Вы здесь

Анатомические оттиски

Для изготовления подавляющего большинства протезов нужны анатомические оттиски, которые являются негативным отображением тканей протезного поля в состоянии относительного физиологического покоя жевательной мускулатуры и подвижной слизистой оболочки.

Методика получения анатомического оттиска складывается из шести основных этапов:

  • 1) подбора и подготовки стандартной оттискной ложки;
  • 2) выбора и нанесения на нее оттискного материала;
  • 3) введения ложки в полость рта;
  • 4) оформления краев оттиска;
  • 5) выведения оттиска из полости рта;
  • 6) оценки его пригодности для изготовления избранной конструкции протеза.

К анатомическим оттискам следует отнести вспомогательные и рабочие оттиски.



Подбор ложки. Стандартные оттискные ложки подразделяются по принадлежности к верхней или нижней челюсти, по величине, а также по фасонам, предусматривающим наиболее типичные дефекты зубных рядов (рис. 36).

Оттискные ложки

Стандартная ложка для нижней челюсти имеет вырез, в который укладывается язык во время получения оттисков (рис. 36, б). В зависимости от величины и формы ложки выпускаются следующих размеров и обозначений:

— для снятия оттисков с верхней челюсти: В-1, В-2, В-3, В-4, В-5, В-6, В-7, В-8, В-9, В-10.

— для снятия оттисков с нижней челюсти: Н-1, Н-2, Н-3, Н-4, Н-5, Н-6, Н-7, Н-8, Н-9.

В зависимости от топографии дефекта стандартные ложки подразделяются по фасонам. Фасон ложки предусматривает ее конструктивное приспособление к получению оттисков при неблагоприятных топографических особенностях тканей протезного поля, например при наличии резкой атрофии альвеолярного отростка в области жевательных зубов, сочетающейся с супраокклюзией во фронтальном участке.

Подбор ложки для конкретного случая зависит, в первую очередь, от топографии дефекта и предполагаемой конструкции протеза (съемный или несъемный) и физических свойств оттискного материала.

Для получения оттисков, по которым будут изготовляться коронки, штифтовые зубы, мостовидные протезы, несъемные шины и т. п., величина стандартной ложки не имеет принципиального значения, ибо все эти конструкции являются несъемными и занимают ограниченное протезное поле, не соприкасающееся с переходной складкой слизистой оболочки. Если же такой оттиск получают из гипса, то предпочтительнее применять ложки больших размеров, способствующие формированию оттисков с толстыми краями, которые меньше крошатся при раскалывании и выведении их из полости рта.

И, наоборот, подбирая стандартную ложку для получения анатомических оттисков, по которым изготовляются частичные съемные (пластиночные или бюгельные) протезы, следует использовать стандартные ложки меньшей величины. Это способствует получению оттисков с более тонкими краями.

Выбор оттискного материала зависит прежде всего от клинической картины и предполагаемой технологии изготовления протезов, а также от материальных возможностей лаборатории.

При наличии соответствующей практики с помощью гипса можно получить подавляющее большинство анатомических оттисков. Необходимо, однако, отметить, что в отношении гипса более уместно говорить не «оттискной», а «слепочный» материал, ибо его физико-химические свойства таковы, что они не позволяют получить адекватный отпечаток с тканей протезного поля с учетом функционального состояния (податливости и подвижности) слизистой оболочки. И хотя эти свойства слизистой оболочки не имеют первостепенного значения для получения анатомических оттисков, некоторые из них, например податливость, должны учитываться, по крайней мере, при получении оттисков при концевых дефектах значительной протяженности. Другими словами, то обстоятельство, что с помощью гипса мы получаем не оттиск, а слепок, несколько снижает его ценность как оттискного материала. К числу отрицательных свойств гипса следует отнести также невозможность выведения слепка без предварительного раскалывания его в полости рта. Эта манипуляция небезопасна и весьма неприятна пациенту. При этом возможно раздавливание отдельных фрагментов оттиска, что влечет за собой необходимость склеивания их в ложке зуботехническим воском. Между тем гипсовые слепки длительное время сохраняют свой объем, и по ним можно отливать металлические модели без специальной подготовки. Это последнее свойство гипса делает его незаменимым при изготовлении штампованных базисов по металлическим моделям.

Современные альгинатные и силиконовые оттискные массы при соблюдении соответствующей технологии позволяют с минимальной затратой времени врача и терпения пациента получать высокой точности анатомические оттиски. Однако нанесение альгинатных или силиконовых масс на стандартные ложки имеет свои сложности. Учитывая их текучесть и плохую прилипаемость к металлу, стандартные ложки должны быть перфорированными, что исключает возможность применения их для гипсовых оттисков без предварительной окантовки лейкопластырем.

Количество оттискного материала должно быть достаточным, чтобы полностью и даже с некоторым избытком заполнить пространство между ложкой и подлежащими тканями. Некоторый избыток оттискного материала позволяет получить оттиск под небольшим давлением, что обеспечивает его большую рельефность. Перед введением в ротовую полость оттискной ложки необходимо попросить пациента расслабить мышцы, и в первую очередь круговую мышцу рта. Для этого предлагают пациенту придать лицу маскообразное выражение. После этого с помощью зубоврачебного зеркала или указательного пальца левой руки отодвигают правый угол рта и через противоположный угол стандартную ложку вводят в полость рта. Ложку накладывают по срединной линии таким образом, чтобы справа и слева зубные ряды и альвеолярные отростки совмещались с подковообразным углублением ложки. Следует учитывать, что прижатие ложки и оформление краев оттиска на верхней и нижней челюсти производится по-разному.



К верхней челюсти стандартная ложка прижимается сначала в дистальном участке, т. е. в области последних моляров, а затем уже в области фронтальных зубов. Такая последовательность прижатия ложки позволяет исключить возможность затекания оттискного материала в глотку и спокойно произвести оформление краев оттиска. При получении оттиска с нижней челюсти ложку вводят в ротовую полость и устанавливают в правильном положении во фронтальном участке и только после выдвижения языка кпереди продвигают в ретроальвеолярное пространство. При этом важно, чтобы во время манипуляций оттискная ложка оставалась неподвижной, поэтому края оттиска следует оформлять одной рукой, в то время как другая рука надежно фиксирует ложку в первоначально установленном положении.

Выведение оттисков из полости рта при получении их гидроколлоидными, альгинатными или силиконовыми массами не представляет особых затруднений. Легкими, рычагообразными движениями в переднезаднем направлении отделяется оттиск вместе со стандартной ложкой от тканей протезного поля. Необходимо, однако, иметь в виду, что в связи с малой прочностью и большой эластичностью альгинатные и силиконовые массы легко деформируются и рвутся, поэтому раздельное выведение из полости ложки и оттиска нежелательно.

Выведение гипсовых слепков связано с определенными сложностями. В этом случае обязательно раздельное выведение стандартной ложки и гипсового слепка, за исключением слепков, полученных с беззубых челюстей. После окончательного затвердения гипсовый слепок не может быть отделен от тканей протезного поля целиком. Он должен быть разрезан и частями извлечен из полости рта. Разрезы можно производить шпателем или ножницами, но обязательно с учетом топографии дефекта.

При концевых дефектах (I класс — по Бетельману) в подавляющем большинстве случаев производят вертикальные разрезы, совпадающие с продольной осью зубов, ограничивающих дефект, а при включенных дефектах (II класс — по Бетельману) кроме вертикальных делаются продольные разрезы между зубами, ограничивающими дефект по линии, соответствующей середине альвеолярного отростка. Если выведение оттиска невозможно без скалывания отпечатков с режущих краев фронтальных зубов, на их уровне производятся горизонтальные разрезы (рис. 37).

Разрезы оттисков

Выведенные из полости рта части оттиска освобождают от мелких комочков на местах разлома и аккуратно вкладывают в соответствующую ложку, предварительно освобожденную от остатков гипса и хорошо протертую ватным тампоном.

Склеивая оттиск зубоврачебным воском, следует помнить, что его фрагменты приклеивают к краям ложки и ни в коем случае не склеивают между собой, так как попадание воска в линию излома нарушает точность сопоставления отломков. После склеивания гипсового слепка или выведения из полости рта оттиска, полученного из другой оттискной массы, проводят окончательную клиническую оценку пригодности оттиска для изготовления намеченной конструкции.

Несмотря на определенную специфику, к числу рабочих анатомических оттисков могут быть отнесены окклюзионные оттиски и оттиски, получаемые с помощью кольца, а также двухслойные, или корректурные, оттиски.

Окклюзионные оттиски получают путем нанесения оттискного материала на ограниченный участок с последующим смыканием зубных рядов в состоянии центральной окклюзии. Такие оттиски могут быть получены лишь в тех случаях, когда имеются антагонирующие зубы. Это условие сужает круг их применения. Оттискной материал в пределах соответствующего протезного поля удерживается специальными стандартными ложками или двумя специально приготовленными пластинками, в двух-трех местах соединенными ниткой (рис. 38). Получение окклюзионного оттиска путем нанесения оттискной массы на область дефекта без окклюзионной ложки нежелательно. При этом может быть просмотрено правильное взаимоотношение между антагонирующими зубами в момент отвердевания оттискного материала, а после его выведения — не оказаться ориентиров для правильного сопоставления.



Приспособление для получения окклюзионных оттисков

Получение окклюзионных оттисков оправданно в тех случаях, когда пациент плохо переносит обычную методику снятия оттиска, а протяженность дефекта при наличии антагонирующих зубов невелика.

Анатомические оттиски с помощью кольца получают для изготовления литых штифтовых зубов, трехчетвертных и фарфоровых коронок, вкладок. Методика их снятия состоит в следующем. С помощью биндрата проволочным кольцом измеряют периметр шейки соответствующего зуба или корня. Затем проволочное кольцо разрезают и по длине распрямленной проволоки отрезают соответствующий кусок медной или латунной ленты шириной в —2—2,5 см и толщиной от 0,3 до 0,5 мм. Выкроенную ленту изгибают в виде цилиндра, а края ее спаивают оловом или специальным припоем. Один из концов этого цилиндра подрезают по линии шейки зуба таким образом, чтобы он точно и плотно охватывал зуб в глубине физиологического кармана. Когда цилиндр (или кольцо) готов, его заполняют оттискным материалом. С этой целью применяют силиконовые и термопластические массы. Заполненное оттискной массой кольцо под небольшим давлением надевают на зуб и после отвердевания оттискного материала удаляют из полости рта. Если оттиск по кольцу делают для изготовления вкладки, штифтового зуба или фарфоровой коронки, т. е. протезов, моделирование которых сопряжено с соседними зубами, необходимо поверх кольца получить анатомический оттиск со всего зубного ряда. Этот дополнительный оттиск необязателен для изготовления трехчетвертных коронок и вкладок в кариозные полости, расположенные на оральной и вестибулярной поверхностях зуба.

Двухслойные, или корректурные, оттиски позволяют получать весьма точный отпечаток не только с наддесневой, но и с открытой поддесневой части зуба на глубине до 1 мм. Поэтому в ряде случаев ими подменяют оттиски по кольцу, получение которых весьма сложно. Эти оттиски состоят из двух слоев. Первый слой является обычным анатомическим оттиском из гипса или стенса, а второй — дубликатурой этого же оттиска из сиэласта или другого высокоточного эластичного материала. После получения первого оттиска отпечатки шеек зубов следует несколько расширить, чтобы создать место для вторичного оттискного материала и облегчить повторную посадку гипсового оттиска. Если первичный оттиск сделан из стенса, расширять отпечаток не нужно, так как стенс сам по себе дает оттяжки, увеличивающие объем отпечатков естественных зубов.

Вспомогательные анатомические оттиски получают с челюсти, противоположной той, на которую готовят протезы. Их назначение состоит в том, чтобы с помощью отлитой по ним модели воспроизвести состояние центральной окклюзии, без учета которого лабораторное изготовление протезов невозможно.

Методика получения вспомогательных оттисков аналогична методике получения рабочих оттисков и зависит от характера дефекта. При первой группе дефектов, когда имеется три пары антагонирующих зубов, расположенных симметрично, вспомогательный оттиск включает отпечатки с зубов ниже экваториальной линии (получать оттиск с альвеолярного отростка и костной основы не нужно). В связи с этим значительно упрощается методика получения этих оттисков. На стандартную ложку наносят немного оттискного материала, т. е. столько, сколько необходимо для покрытия им зубов до экватора. Необходимости оформления краев нет, что значительно упрощает процесс выведения оттиска из полости рта. Если используют гипс, то при определенном опыте может вывести его до окончательного затвердения целиком, не разрезая.

При второй и третьей группах дефектов фиксацию центральной окклюзии производят с помощью гипсовых блоков или окклюзионных валиков, укладываемых на альвеолярные отростки и костную основу. Эти образования обязательно должны быть отражены на вспомогательных оттисках. Оформление краев оттиска может быть не столь тщательным.