Вы здесь

Динамика развития зубных дуг у детей

Чтобы правильно решить вопрос о том, какие конструкции показаны для протезирования детей и подростков в каждом отдельном случае, мы проследили, как идет рост зубных дуг и когда его можно считать законченным.

Существующие мнения о развитии зубных дуг противоречивы. Некоторые (Агапов, Канторович) полагают, что оно заканчивается вместе с прорезыванием постоянных зубов, которые в свою очередь после прорезывания в объеме не увеличиваются. Другие считают, что и после прорезывания зубов зубные дуги продолжают расти.

Имеется ряд специальных работ, посвященных динамике роста и веса тела у детей. Эти работы интересуют нас потому, что челюсти и зубы в своем развитии непосредственно связаны с ростом всего организма и, в частности, головы.



А. П. Бондырев характеризует динамику роста следующим образом. В первый год жизни вес ребенка увеличивается вдвое, рост же его удваивается только к 5—6 годам. Усиленный рост наблюдается до 1 года, затем с 3 до 6 лет и с 13 до 15 лет. С 12 лет девочки обгоняют в росте мальчиков, а с 15—16 лет мальчики обгоняют девочек. Замедление роста отмечается в 8—9 лет.

Л. М. Модель и Ε. Ф. Сидельникова проследили кривую роста и веса у туберкулезных детей. Эти авторы подтверждают, что наиболее интенсивный рост наблюдается до 1 года, затем от 4 до 8—9 лет; новый подъем роста бывает у девочек от 11 до 14 лет и у мальчиков — от 13 до 16 лет.

Л. С. Гешелина сделала попытку установить возрастные стандарты роста, веса, объема частей тела, спирометрии и динамометрии. Данные, полученные ею при обследовании 887 детей в возрасте от рождения до 7 лет, могут быть весьма полезными для практической и научно-исследовательской работы детского врача.

Объем головы изменяется относительно мало, но все же неуклонно нарастает до времени завершения полного развития, т. е. до 18—19 лет у женщин и до 21 года у мужчин. Усиление роста головы наблюдается к 13—14 годам у девочек и к 14—15 годам у мальчиков.

По Бондыреву, у девочек на 14-м году прирост окружности головы увеличивается с 0,07 до 1,06 см, а в следующем году опять падает до 0,31 см. У мальчиков усиление роста головы проявляется на 14-м году и падает на 16-м году. Прирост окружности головы в среднем равен по 0,52 см на 14-м и 15-м году.

Это подтверждается исследованиями П. Ф. Лесгафта и др.

Лесгафт, проделавший измерения 793 человек, так определяет рост окружности головы: в 15 лет она равна 54,15 см, в 18 лет — 54,6 см.

Старков, измеривший 9 500 человек, нашел, что в 15 лет окружность головы равна 56—57 см, а в 19 лет — 58,5—59 см.

Вяземский отмечает, что в общем размеры головы у мальчиков больше, чем у девочек, но в 13—14 лет они сравниваются.

С изменением объема головы увеличиваются в размерах также челюсти и зубные дуги. Выше мы упоминали, что рост их недостаточно изучен.

Имеется работа А. Л. Шнейдера «О размерах и динамике роста верхней челюсти в грудном возрасте», т. е. от рождения до 2 лет, проведенная автором на трупном материале (113 случаев), и вторая работа того же автора «О топографо-анатомическом отношении верхнего ряда зубов к гайморовой и носовой полостям», проведенная на челюстях взрослых. Обе эти работы, характеризующие размеры челюстей беззубого младенца, равно как и челюстей взрослого, представляют для нас интерес главным образом в отношении методики измерений, которая, впрочем, значительно проще на трупном материале, чем на живом.

Н. И. Агапов считает, что развитие зубных дуг заканчивается вместе с прорезыванием постоянных зубов. Он высказывается по этому поводу следующим образом. «К четырем-пяти годам между центральными и боковыми резцами контакт исчезает, появляются промежутки, которые все увеличиваются и к моменту выпадения центральных резцов достигают максимальной величины. Возникновение промежутков, между резцами представляет собой явление физиологическое и объясняется ростом челюсти в ширину в области резцов, в то время как размеры коронок зубов остаются постоянными».

А. Я. Катц говорит, что «рост альвеолярных гребней верхней и нижней челюстей протекает параллельно развитию, росту и прорезыванию молочных и постоянных зубов и продолжается до 12—14 лет».

Б. Н. Бынин измерил 400 черепов различных возрастов, в частности, ширину и глубину неба в области первых моляров, и установил, что все элементы, подвергавшиеся измерению прогрессируют в своих размерах параллельно возрасту с момента рождения до совершеннолетия, т. е. до 19 лет.

На развитие зубных дуг и альвеолярных отростков влияют два фактора. Первый фактор — рост, свойственный всему организму в целом, и второй — прорезывание зубов. Доказательством воздействия первого фактора является увеличение энергии роста зубных дуг в возрасте от 14 до 16 лет, т. е. в том периоде, когда зубная формула остается стабильной в течение довольно продолжительного времени. Кроме того, при отсутствии зубов и даже при врожденной беззубости, челюсти хотя и медленно, но все же растут. Второй фактор — значительно более активный: прорезывание зубов каждый раз служит мощным толчком для роста челюсти, причем развитие альвеолярного гребня идет впереди развития зубной дуги, как бы подготовляя место для нового зуба.

С целью проследить рост зубных дуг мы взяли на учет 300 детей и подростков разного пола в возрасте от 4 до 18 лет с интактным или незначительно нарушенным прикусом. Мы начали наши наблюдения над возрастной изменчивостью зубных дуг с четырехлетнего возраста, так как в это время молочный прикус еще не имеет тех изменений, которые предшествуют смене молочных зубов постоянными.

С челюстей этих детей мы сняли гипсовые оттиски и получили модели. Затем мы последовательно повторяли снятие оттисков с челюстей тех же субъектов в течение 3 лет и Солее с интервалами в среднем через год. Таким образом, нам удалось получить троекратные измерения челюстей у 200 детей и подростков (рис. 26).

Модели челюстей подростка, полученные с интервалом в год

В табл. 6 представлено распределение детей и подростков, зубные дуги которых были измерены нами в процессе роста по возрасту и полу.

Распределение детей и подростков, зубные дуги которых были изменены в процессе роста, по возрасту и полу

Как видно из таблицы, наибольшее количество измерений начато в возрасте 14 лет (30), а наименьшее — в крайних возрастах, т. е. в 4 года (2) и 18 лет (4). Это объясняется тем, что 13—14-летний возраст оказывается наиболее спорным при решении вопроса о том, закончен ли к этому времени рост зубных дуг и стабилизация зубной окклюзии и, следовательно, какой характер должны иметь в этом периоде протетические мероприятия.

Особенностью наших измерений является то, что они были проделаны не на трупном материале и отражают индивидуальное развитие зубных дуг.

Гипсовые модели отливались с гипсовых же оттисков верхней и нижней челюсти. Модели оставались в обычном сухом помещении не менее 6 месяцев, и лишь после этого срока мы приступали к измерениям.

Прежде всего мы вычерчивали на модели три линии: сагиттальную и две трансверзальных, перпендикулярных к первой.  Сагиттальная линия на модели верхней челюсти проходит по сагиттальному шву на твердом небе от вершины резцового сосочка между  и до места пересечения со второй транссерзальной линией позади слепых ямок. На модели нижней челюсти сагиттальная линия, так же как и на верхней, делит модель пополам, т. е. проходит от вершины резцового сосочка между  до точки пересечения со второй трансверзальной линией.

Первая трансверзальная линия соединяет дистальные края последних моляров (шестых, седьмых или восьмых), а вторая — соединяет дистальные края альвеолярных бугров (tuberi alveolares) на модели верхней челюсти и вершин позадимолярных треугольников (trigona retromolaria) на модели нижней челюсти.

Таким образом, расстояние от вершины резцового сосочка до точки пересечения сагиттальной линии с первой трансверзальной характеризует длину зубной дуги, а до точки пересечения со второй трансверзальной — длину альвеолярного гребня (рис. 27).



Сагиттальная и две трансверзальные линии, начерченные на моделях верхней и нижней челюсти

Для измерения длины и ширины зубных дуг мы пользовались раздвижным циркулем с миллиметровыми делениями на шкале (рис. 28).

Инструменты для измерений

Мы измеряли ширину зубных дуг по внешнему контуру в области клыков, премоляров и моляров, зажимая их между подвижными частями циркуля; измеряли также глубину неба на верхней челюсти и высоту альвеолярного гребня на нижней челюсти.

Для измерения глубины неба мы сконструировали специальную линейку с вырезкой в середине, в которую вставлен подвижной стержень со шкалой (рис. 28). Мы укладывали эту линейку на бугры тех же пар зубов, что и при определении ширины зубной дуги, и измеряли глубину неба по сагиттальной линии.

Для определения высоты альвеолярного гребня на нижней челюсти мы измеряли длину отрезка сагиттальной линии от вершины резцового сосочка между I2l до точки прикрепления подбородочно-язычных мышц (mm. genioglossi) или начала уздечки языка (frenulum linguae).

Характер роста можно проследить по табл. 7, где представлены средние размеры верхней зубной дуги для каждого возраста, т. е. возрастная изменчивость размеров зубной дуги.

Моменты подъема энергии роста отмечены нами:

  • 1) в 5—7 лет;
  • 2) в 10—12 лет;
  • 3) в 14—15 лет у девочек и в 15—16 лет у мальчиков и, наконец,
  • 4) к 18 годам у девушек и к 21 году у юношей.

Направление роста изменяется в разные периоды и преобладает:

  • в первом периоде, связанном со сменой резцов и прорезыванием первых моляров, — в ширину в области фронтальных зубов в среднем на 2—4 мм и в длину на 9—40 мм (т. е. 8—9+1);
  • во втором периоде (время смены клыков, и прорезывания вторых моляров) — в ширину во фронтальной области на 1,5—2 мм и в длину на 9—10 мм;
  • в третьем периоде (общего усиления роста организма) в ширину на 1—2 мм и в длину на 1—2 мм; между третьим и четвертым периодом рост продолжается, хотя и замедлен;
  • в четвертом периоде, связанном с прорезыванием зубов мудрости, усиление энергии роста снова проявляется в длину на 8—9 мм и в ширину (в дистальных отделах) — на 1—2 мм.

Следовательно, рост зубных дуг продолжается до совершеннолетия и проявляется в большей мере раньше в ширину во фронтальном участке, а затем в длину и ширину в дистальных отделах.

Средние размеры зубных дуг у мальчиков несколько больше, чем у девочек, но к 14 годам они сравниваются; к 15 годам девочки даже обгоняют мальчиков. Мальчики в свою очередь обгоняют девочек к 16 годам, после чего половые различия в размерах челюстей остаются более или менее устойчивыми.

Общий итог увеличения размеров верхней зубной дуги со времени смены молочного прикуса и до совершеннолетия следующий. Рост в ширину: в области фронтальных зубов на 7—10 мм; в области премоляров — на 8—10 мм; в области моляров — на 17—22 мм; рост в длину: 30—33 мм (рис. 29).

Динамика развития верхней зубной дуги

На основе полученных данных можно составить аналогичные таблицы, характеризующие динамику развития нижней зубной дуги, альвеолярного гребня на верхней и нижней челюсти и твердого неба, так как все эти элементы находятся в тесной взаимной связи и развиваются одновременно.

Развитие зубных дуг становится наглядным на моделях челюстей с протезами, фиксированными в раннем возрасте н подлежащими замене новыми. В тех случаях, когда дети являлись к нам для повторного протезирования не через указанный срок, а позже, получалось значительное отставание протеза от шеек зубов. Тогда мы снимали оттиск вместе с протезом и отливали модель. На модели видны два внутренних контура зубной дуги, из которых первый проходит по границам протеза, а второй — по зубам. Во фронтальной области, где имеются искусственные зубы, зубная дуга выглядит уплощенной, так как здесь не развивалась свойственная ей овальная форма (рис. 30).

Рост челюсти при наличии протеза

Вместе с увеличением размеров челюстей и зубных дуг, повидимому, увеличиваются и размеры коронок зубов. Рост зубов (увеличение их объема) у одних и тех же лиц в процессе их развития трудно определить тем методом, какой был использован нами при измерении зубных дуг. Возможность увеличения размеров коронок зубов у детей подтверждается клиническими наблюдениями, которые всегда являются существенным доказательством того или иного предположения.

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что в период роста челюстей зубы могут изменять свою форму при отсутствии соседнего зуба или зуба-антагониста, что легче всего проследить на верхних резцах (см. рис. 5). Кроме того, штифтовые зубы, укрепленные на корнях в детстве, у взрослых отличаются по размерам от соседних, естественных зубов: они выглядят мельче естественных. И, наконец, между штифтовыми зубами, укрепленными на корнях в детстве, через несколько лет появляются тремы, которые не образуются у этих же лиц между одноименными естественными зубами на другой стороне (см. рис. 46, а).

Появление трем между искусственными зубами мы наблюдали преимущественно на верхней челюсти, где, как известно, корни зубов сближаются, а коронки их, наоборот, веерообразно расходятся. При этих условиях и теоретически следует признать возможным образование трем в случае разницы в размерах зубов. В клинике аналогичные примеры встречаются при недоразвитии формы зубов, при частичной адентии и т. п.

Мы не ставили своей задачей измерение возрастной изменчивости коронок зубов (их объема), так как ответ на этот вопрос не был связан с выбором протетических мероприятий. Теоретические же предпосылки к возможности увеличения размеров коронок зубов можно найти в трудах наших ученых.

В учебнике В. Воробьева и Г. Ясвойна сказано: «Следует отметить, что при некоторых заболеваниях всего организма эмаль может лишаться части своей извести, становиться менее обызвествленной, а затем при выздоровлении снова достигать прежней степени обызвествленности».

Проф. Лукомский в монографии «Кариес зуба» пишет: «Поверхностные поражения эмали кариозного происхождения (а также травматического и химического) восстанавливаются», и далее: «Понятно, что основная способность ткани к ре генерации, даже выраженная так слабо, как в эмали, является функцией, присущей самой ткани»... «У детей нередко наблюдается самоизлечение кариеса. Особенно часто это происходит на первых нижних молярах».



В тех тканях и органах, в которых возможен процесс регенерации, надо также признать возможность роста и, в частности, явления гипертрофии. Подтверждение этому мы находим в учебнике Μ. Н. Никифорова и А. К. Абрикосова: «Уменьшение существовавшего ранее физиологического давления на ткани может сопровождаться в некоторых случаях разрастанием ткани ex vacuo»... «Уменьшение давления на кости при этом сопровождается утолщением их. Подобным же путем можно объяснить сильное разрастание неправильно стоящих и потому не участвующих в акте жевания зубов».

Таким образом, приняв за основу мнение советских авторов (И. А. Бегельмана, И. Г. Лукомского, Д. Н. Цитрина, А. А. Шарпенака и ряда других) о том, что эмаль зуба не является мертвой оболочкой, сковывающей его коронку, что в ней, как и во всех тканях организма, происходит обмен, что у детей наблюдается даже регенерация эмали, мы должны признать возможность увеличения размеров зубов у детей, т. е. их роста.

Зубы подростков сломанные и запломбированные в раннем возрасте

Утверждая, что зубы после прорезывания не увеличиваются, А. Канторович исходит из той предпосылки, что эмаль мертва. Он говорит: «Жизнь связана с живыми клетками. В эмали никаких живых клеток нет»... «Уже развившаяся эмаль — мертвое вещество. Пока эмаль находится в стадии своего развития, она принимает участие в общих заболеваниях, в позднейших стадиях последние не оказывают на нее никакого влияния».

Однако в клинике наблюдаются яркие примеры воздействия общих сдвигов в организме на устойчивость зубов против кариозной болезни, повышение или понижение «барьерных функций эмали», по выражению Лукомского, иллюстрирующие изменения, происходящие в эмали зубов по причинам эндогенного порядка и подтверждающие мысль о жизненности эмали.

Рост депульпированных зубов останавливается. Зубы, депульпированные и запломбированные в раннем детстве или сломанные и нелеченные, через несколько лет отличаются по размерам от одноименных соседних зубов. На рентгеновском снимке видно, что просвет канала такого зуба остается широким, каким он был во время случившейся травмы, а верхушка корня выглядит как бы резецированной. Следовательно, формирование зубных тканей после девитализации пульпы также прекращается.

На основании изложенного и базируясь в основном на собственных наблюдениях в отношении динамики развития зубных дуг, мы можем сделать следующие выводы.

  • 1.    Развитие зубных дуг продолжается до совершеннолетия, причем оно идет неравномерно. Усиление энергии роста проявляется в начале и в конце смены молочного прикуса, затем в так называемом переходном возрасте, т. е. у девочек в 14—15 лет и у мальчиков в 15—16 лет. Последний стимул к росту зубные дуги получают во время прорезывания зубов мудрости, совпадающего обычно с завершением роста всего организма.
  • 2.    Зубные дуги увеличиваются раньше в ширину во фронтальной области, затем в длину и в ширину в дистальных отделах.
  • 3.    Половые различия в размерах зубных дуг выявляются к 15—16 годам и затем становятся устойчивыми; зубные дуги у мужчин в среднем крупнее, чем у женщин.
  • 4.    Протезы для детей и подростков должны быть сконструированы так, чтобы Они не препятствовали развитию зубных дуг, т. е. нельзя фиксировать несъемные протезы с двусторонним стабильным укреплением:
    • а)    в области фронтальных зубов — девочкам до 16 лет и мальчикам до 18 лет;
    • б)    в области моляров — девушкам до 18 лет и юношам до 20 лет.
  • 5.    Девитализированные зубы можно покрывать коронками в любом возрасте, так как их рост прекращается. Интактные зубы и зубы с живой пульпой могут быть покрыты временными коронками; показания к их применению изложены ниже.