Вы здесь

Эмбриология, анатомия и физиология детской жевательной системы

К концу первого месяца в головном отделе зародыша формируется пять отростков, из которых образуются кости лица: средний — лобный, ниже его по бокам — верхнечелюстные, а под ними — нижнечелюстные отростки. Позже конец лобного отростка опускается между верхнечелюстными и из него формируются нос, носовая перегородка, межчелюстная и резцовая кости.

На третьем месяце внутриутробного развития верхнечелюстные отростки, срастаясь с опустившимся отделом лобного отростка, образуют верхнюю челюсть. При этом полости рта и носа разобщаются. Нижнечелюстные отростки перемещаются вперед и вниз. Срастаясь по средней линии, они образуют нижнюю челюсть, которая развивается как парная кость. Обе ее половины срастаются в течение первого года жизни ребенка.

Нарушение процесса закладки, сращения, формирования приводит к образованию расщелин, врожденных уродств лица, челюстей, зубов, мягких тканей, языка.



На 5—7-й неделе эмбрионального развития появляются зубные пластинки и зубные зачатки вначале на нижней, затем на верхней челюсти. По краю зубной пластинки происходит разрастание эпителия в виде десяти отдельных колбовидных выпячиваний. Это зубные зачатки — эмалевые органы, из которых в дальнейшем развиваются зубы.

Первыми появляются зачатки молочных передних зубов, затем молочных боковых и первого постоянного моляра. На 17-й неделе развития плода начинается минерализация зачатков зубов. Минеральные соли откладываются вначале на режущих краях передних и бугорках боковых зубов с последующим образованием колпачков из дентина —· коронок зубов. Позже на их поверхности откладывается эмаль. Колпачки (коронки) со временем утолщаются и своими краями растут по направлению к шейке и корню зуба до полного его образования.

Альвеолярный отросток развивается по мере образования и прорезывания зубов, формирования их корней. При этом формируются корневые лунки (альвеолы) и межлуночковые (межзубные) костные перегородки.

У новорожденного мозговая часть черепа значительно больше лицевой, подбородок почти не выражен, угол нижней челюсти составляет 140—150°. Нижняя челюсть занимает дистальное положение (младенческая ретрогения). В дальнейшем соотношение верхней и нижней челюстей меняется и к моменту прорезывания первых молочных зубов становится нейтральным. Этому способствует акт сосания, являющийся мощным функциональным стимулом для усиленного роста нижней челюсти.

Формирование и сроки прорезывания зубов зависят от общего состояния ребенка и его конституции. У новорожденного имеются зачатки молочных и постоянных зубов, кроме зачатков второго премоляра, второго и третьего моляров. Зачатки первых двух моляров появляются в 9 месяцев после рождения, а третьего — лишь к 4 годам.

Сроки прорезывания, формирования и рассасывания корней молочных зубов, прорезывания и формирования постоянных зубов

Молочные зубы начинают прорезываться в б—7 месяцев, к 2,5—3 годам прорезываются все 20 молочных зубов (табл.  рис. 1,а) проявляется усиленный рост тканей, продолжающийся до тех пор, пока зубы не достигнут препятствия в виде альвеолярного гребня противоположной челюсти. Такой характер деформаций может быть объяснен, с одной стороны, незаконченным ростом организма и связанным с ним усиленным размножением клеточных элементов, а с другой стороны, относительно меньшей, чем у взрослых, диференцированностью и автономностью тканей и органов. Исходя из этой предпосылки; по характеру имеющейся деформации зубной дуги можно с уверенностью определить у взрослого сроки потери зубов-антагонистов.

На снимках видно, как выглядят такие деформации прикуса у подростков, утерявших зубы в детстве. Заметно, как резко опускается вниз линия, проходящая на уровне шеек верхних  зубов, при отсутствии антагонистов на нижней челюсти, и наоборот (рис. 1).

Деформаии прикуса у детей при отсутствии антогонистов в области боковых зубов

Зубные дуги искривляются не только в вертикальном, но и в горизонтальном направлении. Неартикулирующие зубы отклоняются в стороны под действием окружающих мышц и в первую очередь языка. Особенно это бывает заметным на нижних фронтальных зубах (рис. 2).

Искривление нижней зубной дуги при отсутствии антогонистов во фронтальной области

Артикулирующие зубы передвигаются в сторону свободного промежутка, причем чаще они не столько наклоняются, как перемещаются воем корпусом.

Например, при утере одного из верхних резцов рядом расположенные зубы настолько сближаются, что пространство между ними превращается в узкую щель (рис. 3).

Смещение фронтальных зубов вследствие ранней потери одного из них

Это задерживает развитие соответствующего участка нижней зубной дуги; линия центра смещается.

При ранней утере моляров премоляры перемещаются назад, между ними появляются щели; нередко они поворачиваются при этом вокруг длинной оси, так что щечная их поверхность оказывается на месте медиальной или дистальной, что изменяет артикуляционные отношения (рис. 4).

Перемещение премоляров вследствие ранеей экстракции первых моляров

Ортодонтическое лечение может оказаться бессильным в таких случаях; чрезвычайно затруднительно, а иногда, даже невозможно и протезирование, так как деформации не ограничиваются смещением зубов, но идут значительно глубже, резко изменяя всю зубочелюстную систему в целом.

По-видимому, у детей способность к росту проявляют не только участки челюсти, на которых расположены зубы, потерявшие опору, но и сами зубы. Например, при ранней потере одного центрального резца оставшиеся соседние могут изменить форму. Обычно медиальный угол верхнего резца прямой, а дистальный — закруглен; здесь же, наоборот, медиальный угол иногда становится закругленным и утолщается (рис. 5).

Увеличение размеров и изменение формы центрального резца при ранней потери соседнего зуба

Нарушение зубной окклюзии в детском возрасте с неизбежной закономерностью влечет за собой патологические изменения в челюстном суставе, в лицевом скелете, смежных тканях и органах, так как все эти элементы в своем развитии тесно связаны между собой. Чем раньше произошли подобные нарушения, тем резче будут вызванные ими изменения, так как зубочелюстная система ребенка не имеет еще той относительной устойчивости, которая свойственна взрослому.

На это обстоятельство указывает Б. Н. Бынин, который говорит: «Под углом зрения роли и значения зубной окклюзии в физиологии жевания должен трактоваться весь комплекс вопросов, связанных с артикуляционным равновесием и теми нарушениями, какие в этом равновесии возникают. Этот вопрос имеет не только теоретическое значение, но он также проливает некоторый свет на патогенез различных аномалий и на их связь со строением других систем организма, в частности, лицевого скелета», и далее: «Строение нижнечелюстного сустава, в частности, его спонгиозы, меняется в процессе индивидуального развития, приспосабливаясь к новым условиям работы. Эти изменения не представляют собой только отвлеченного интереса; разрешение данного вопроса в ту или иную сторону бросает свет на связь этих изменений с функцией жевательного аппарата, в частности, с зубной окклюзией. В процессе этих изменений упомянутая связь вырисовывается как функциональное единство в механизме жевательного аппарата».

А. Аничкин говорит по этому поводу следующее: «Форма головки имеет чрезвычайно большое значение для всего жевательного аппарата и находится в зависимости от работы даннoro сустава. Лишь только в какой-либо части появляется отклонение, например, недостаток зубов или привычка растирать пищу одной стороной, тотчас же это влияет на вид и форму condylus»

Здесь может быть найдена этиология некоторых форм патологической окклюзии, а следовательно, и мероприятия, предупреждающие ее развитие путем раннего протезирования.

Итак, протезирование в детском возрасте показано прежде всего для сохранения зубов и их нормальной функции, столь необходимой в период развития организма.

Кроме того, протезировать детей следует в целях предупреждения значительных и стойких деформаций прикуса и связанного с этими деформациями нарушения артикуляционного равновесия.



С целью установить конкретные показания к протезированию детей в каждом отдельном случае, т. е. при утере разных групп зубов и в разном возрасте, мы сравнивали результаты, получавшиеся через несколько лет после нашего вмешательства, с той картиной, какая имеется в аналогичных случаях при отсутствии протезирования (рис. 6 и 6а).

Модели челюстей подростка, потерявшего зубы

На рисунках 7, 8 и 9 показано, как прогрессируют деформации прикуса у детей, не пользующихся протезами. Этот материал, собранный в нашей (клинике, подтверждает необходимость протезирования.

Ранний возраст потерявшего зубы не должен служить препятствием к протезированию, а наоборот, заставляет специалиста быть более бдительным, чтобы не упустить время. Возраст обязывает только применять такие конструкции протезов, которые сохраняли бы артикуляционное равновесие и в то же время не задерживали роста челюстей и развития зубных дуг.

Подготовка к протезированию полости рта ребенка отличается от таковой у взрослых. Вопрос о подготовке к протезированию является частью проблемы санации полости рта у детей. Из авторов, предложивших методы санации, наиболее популярны Н. И. Агапов и А. Канторович.

Агапов так характеризует разницу между своим методом и методом Канторовича: «Принципиальным разногласием этих двух методов является то, что Агапов рекомендует полное оздоровление полости рта ребенка, видя в нем профилактическое мероприятие по отношению к состоянию организма ребенка в целом, Канторович же предлагает частичное оздоровление зубной системы, преследуя узкую цель — сохранение постоянных зубов».

Однако ни тот, ни другой из этих авторов не обратил должного внимания не только на взаимоотношение зубов в пределах одной челюсти, но и на состояние зубной окклюзии в целом.

Например, одним из основных положений метода Канторовича является следующее: молочные зубы при наличии гангрены пульпы стачивают до десны, чтобы не было условий для задержки пищи, и не лечат.

С нашей точки зрения это неправильно, ибо, во-первых, такие зубы являются очагами инфекции и могут служить причиной местных воспалительных процессов и общих заболеваний одонтогенного происхождения, и, во-вторых, стачивание зубов до десны приводит к вертикальному искривлению зубных дуг.

А. Е. Верлощкий высказывается по поводу санационных показаний к удалению зубов у детей следующим образом: «Рот ребенка должен быть санирован, так как недопустимо подвергать ребенка опасности очаговой инфекции. Опасно также заглатывание продуктов распада содержимого кариозных полостей. У детей особенно показано следующее положение: во рту остаются только здоровые и хорошо залеченные зубы; не поддающиеся лечению зубы удаляются. К сожалению, очень живучи неразумные традиции, требующие сохранения во что бы то ни стало кариозного молочного зуба, даже совершенно неизлечимого. Защитники такого крайнего консервативного взгляда исходят из того, что несвоевременная экстракция не дает возможности прорезаться постоянному зубу. При этом упускают из виду, что инфекционный очаг может сильно повредить зачатку прорезывающегося зуба, вызвать детоний остеомиэлит и стать причиной радикулярных и фолликулярных кист; забывают, что неизлечимые зубы подлежат удалению, как бы тяжело это ни отозвалось на будущем жевательного аппарата. Задача заключается не в сохранении не поддающихся лечению кариозных зубов, а в рациональной профилактике ».

Ε. М. Гофунг придерживается обратного мнения. Он говорит: «Что касается экстракции молочных зубов, то, как уже было указано, преждевременное удаление молочных зубов, особенно моляров, может повлечь за собой значительные перемещения всего зубного ряда и способствовать появлению аномалий как в расположении отдельных зубов, так и в соотношении челюстей» и далее: «Необходимо принять за правило удалять молочные зубы при сформированных челюстях только в том случае, если это угрожает здоровью ребенка».

Н. И. Агапов полагает, что следует лечить все молочные зубы, имеющие функциональную ценность, и удалять те, которые потеряли ее вследствие резорбции корней. Он говорит: «С каждым годом у ребенка создаются новые взаимоотношения между отдельными зубами, между зубами и растущей челюстью, и потому для каждого возраста основные положения моего метода меняются».

И. О. Новик считает лечение молочных моляров с осложненной гангреной пульпы у школьников (7—10 лет) запоздалым вмешательством; эти зубы, по его мнению, необходимо удалять и заменять профилактическими распорками. Коронки молочных моляров с неосложненной гангреной у детей 7 лет и старше Новик предлагает сошлифовывать, а корни их серебрить.

А. И. Евдокимов говорит: «Мы относимся отрицательно к категорическим установкам тех авторов, которые одним из показаний к удалению молочных зубов считают гангрену пульпы. Даже при наличии частичного рассасывания корней отнюдь не (Исключается возможность лечения и сохранения этих зубов».

Согласно инструкции Министерства здравоохранения, врачам предлагается при проведении санации полости рта у детей производить удаление молочных зубов, время смены которых еще не настало, только в тех случаях, «когда развивающиеся, воспалительные процессы твердых и мягких тканей, окружающих зуб, угрожают общему состоянию здоровья ребенка».

Таким образом, мы вновь возвращаемся к выводу, что в настоящее время нет точных установок в отношении показаний к лечению или удалению молочных зубов у Детей.

Мы разделяем взгляды Н. И. Агапова и А. И. Евдокимева в смысле подхода к лечению молочных зубов. Мы соглашаемся также с А. Е. Верлоцким в том отношении, что недопустимо оставлять в полости рта ребенка не поддающиеся лечению зубы. Однако нельзя не считаться и с тем обстоятельствам, что преждевременная экстракция зубов у детей может повлечь за собой деформацию прикуса. С этой точки зрения прав Новик, который настаивает на удалении молочных моляров с осложненной гангреной пульпы с замещением их профилактическими распорками (конструкция этих распорок должна быть уточнена). Предложение Новика сошлифовывать коронки молочных моляров с неосложненной гангреной пульпы, возвращающее назад, к методу Канторовича, не оправдывает себя с функциональной стороны и должно быть отвергнуто.

Наша точка зрения в отношении санационных показаний к лечению или удалению молочных зубов у детей, а также к восстановлению или замещению их путем протезирования, такова: все молочные зубы с сформированными корнями должны быть вылечены и запломбированы. Удалению подлежат те молочные зубы, для которых настало время смены, или зубы, не поддающиеся ни консервативному, ни хирургическому лечению, т. е. такие, около которых после лечения и наложения пломбы появляются абсцессы, десятые свищи и другие признаки острых или хронических воспалительных процессов. Нет никаких оснований оставлять в ротовой полости зубы, не выдерживающие герметического закрытия дефектов, даже с посеребренными каналами, а тем более сошлифовывать их коронки до уровня десны.

В случае неустойчивости к кариесу молочных зубов можно пользоваться для их восстановления коронками. При ранней потере молочных моляров следует применять профилактические распорки, учитывая возраст ребенка и сроки смены зубов; при потере ряда молочных зубов, наблюдающейся иногда как осложнение остеомиэлита, полезно замещать образовавшиеся дефекты специальными съемными протезами. Протезирование показано здесь не только для удерживания от смещения зубов-антагонистов, но и для стимулирования роста беззубого участка и развития зачатков постоянных зубов (если они уцелели) вследствие воспринимаемого ими через базис протеза перемежающегося функционального раздражения.

В отношении постоянных зубов мы выработали такие установки. Необходимо прежде всего стремиться к сохранению всех постоянных зубов и корней, которые могут быть вылечены и восстановлены путем протезирования, так как каждый зуб или корень играет определенную роль в нормальном развитии зубных дуг. Даже в тех случаях, когда трудно рассчитывать на долговременную устойчивость корней, можно пользоваться ими как опорой для протеза, хотя бы до окончания периода роста.

У наших детей из числа постоянных зубов были разрушены или отсутствовали 10 176 зубов, из них: верхних фронтальных 5 394 (53%), нижних фронтальных 387 (3,8%), премоляров 996 (9,5%), первых моляров 2 951 (29%), вторых моляров 478 (4,7%).

Как видно из представленных данных, дети обращаются в нашу клинику чаще всего с дефектом в области верхних фронтальных зубов. Корни этих зубов у детей обычно успешно поддаются лечению, благодаря наличию широкого просвета в их каналах и повышенной способности периапикальных тканей к регенерации. Особенно благотворным для лечения таких корней является рациональное протезирование, возвращающее периодонту нормальную физиологическую функцию. Это следует иметь в виду при подготовке полости рта ребенка к протезированию; корни фронтальных зубов приходится удалять лишь в безнадежных случаях, т. е. при полном разрушении какой-либо стенки корня, при наличии в нем трещины и, наконец, при обширных и действительно не поддающихся лечению изменениях в парадентальной области.



Первые или «шестилетние» моляры нередко начинают разрушаться в очень раннем возрасте. По всем статистикам разрушения зубов кариесом  шестые зубы, особенно нижние, стоят на первом месте; по нашей статистике, включающей не только кариес, но и другие причины, шестые зубы оказались на втором месте, т. е. все же в огромном большинстве случаев.

Значение шестых зубов для нормального развития челюстей очень велико. Во время смены молочного прикуса только шестые и лишь отчасти фронтальные зубы удерживают на себе всю тяжесть жевательного давления. Они же определяют высоту прикуса и правильное формирование зубных дуг.

Однако моляры в запущенных случаях труднее поддаются лечению, чем фронтальные зубы: поэтому корни их оставляют иногда в полости рта незапломбированными, желая удержать от смещения соседние зубы. Это неправильно. Не следует также пломбировать такие корни, не задаваясь целью восстановления их коронок.

Надо прилагать все усилия для сохранения кариозных шестых зубов при том условии, если их можно вылечить и восстановить высоту коронки и ее анатомическую форму. Если же зуб сильно разрушен и состояние его периапикальных тканей вызывает большие сомнения в отношении успеха лечения, его следует удалить. Благоприятным моментом для экстракции разрушенного шестого зуба является время прорезывания седьмого, так как седьмой после удаления шестого несколько подвинется в сторону его лунки; тогда бугры зубов-антагонистов найдут опору и не будет надобности в протезировании.

Что касается премоляров, то они разрушаются у детей реже, чем фронтальные зубы и моляры. В отношении этих зубов принцип остается тот же — их надо лечить и восстанавливать, а если это невозможно, то замещать путем протезирования.

Прикус следует проверять во всех случаях. Если зубы во время смыкания челюстей не находят опоры для своих бугров, а антагонисты настолько разрушены, что не могут быть восстановлены ни вкладками, ни коронками, корни их надо удалять и замещать дефекты специальными протезами.

Итак, наши установки в отношении показаний к протезированию и подготовки к нему полости рта у детей следующие.

  • 1.    Протезирование в детском возрасте имеет целью сохранение зубов и нормальной функции всех элементов жевательного аппарата.
  • 2.    Протезирование показано во всех случаях, где может разбиться деформация прикуса и связанные с этим нарушения, независимо от возраста ребенка.
  • 3.    Следует восстанавливать не только постоянные, но и молочные зубы там, где имеется не физиологическое выпадение зубов ко времени смены, но преждевременное разрушение или потеря их.
  • 4.    Постоянные фронтальные зубы поддаются лечению и восстановлению протезированием почти во всех случаях, т. е. даже при значительном разрушении и наличии патологических изменений в периапикальной области, а поэтому удаление их допустимо только при исключительно неблагоприятных обстоятельствах, перечисленных выше.
  • 5.    Из числа жевательных зубов особого внимания требуют шестые. Их надо своевременно лечить и восстанавливать, а в случае невозможности излечения — удалять.
  • Вопрос о надобности замещения удаленного моляра протезом должен решаться в зависимости от артикуляции.
  • 6.    Нельзя оставлять в полости рта ребенка корни постоянных зубов без восстановления их коронок, а тем более не поддающиеся лечению корни или зубы.