Вы здесь

Клинические и лабораторные этапы изготовления мостовидных протезов

Протезирование начинается с препарирования опорных зубов под коронки. Эта операция технически ничем не отличается от той, что проводится при протезировании дефектов зуба полной металлической коронкой. Препарирование проводится под анестезией, показания к которой при данном виде протезирования встречаются чаще, поскольку в большинстве случаев опорные зубы не поражены кариесом (интактны) и имеют выраженную анатомическую форму.

В результате препарирования опорные зубы приобретают форму цилиндра и одновременно разобщаются с антагонистами на толщину металла. Кроме того, препарирование опорных зубов для мостовидных протезов имеет свои особенности. Они заключаются в том, что опорным зубам необходимо придать параллельность, иначе мостовидный протез будет накладываться с усилием, а при сильном наклоне зубов его и совсем не удастся наложить. Протез, наложенный с усилием, вызывает наклон зубов в сторону дефекта. Возникающий травматический периодонтит в легких случаях вызывает чувство неловкости, в тяжелых — боль. При большом наклоне опорных зубов для придания им параллельности приходится сошлифовывать значительный слой тканей зуба. В ряде случаев это можно сделать только после депульпирования. При резко выраженных наклонах зубов, особенно нижнего второго моляра, следует отказаться от протезирования монолитным мостовидным протезом и применить другую специальную конструкцию (см. раздел «Особенности протезирования мостовидными протезами при наклоне опорных зубов»).

После того как будет закончено препарирование опорных зубов, снимают оттиски с обеих челюстей. Один из них является рабочим, другой — вспомогательным. Рабочий оттиск должен точно отображать зубы, их шейки, режущие края и жевательные поверхности, альвеолярный отросток в области дефекта. Вспомогательный оттиск должен иметь отпечатки зубного ряда, в особенности режущие края передних и жевательную поверхность боковых зубов. По оттискам отливают модели, составляют их в положении центральной окклюзии и загипсовывают в артикулятор (окклюдатор). Если опорные зубы не имеют антагонистов, вспомогательного оттиска не снимают.

Установить модели в положении центральной окклюзии для загипсовки их в артикулятор (окклюдатор) можно несколькими способами. При первом модели устанавливают в положении центральной окклюзии по признакам смыкания, характерным для каждого вида прикуса. Это можно сделать в том случае, если на модели имеется много зубов и они позволяют безошибочно составить модели в нужном положении. В тех случаях, когда составить модели в положении центральной окклюзии невозможно из-за малого количества зубов или неудобного их расположения, предварительно с помощью прикусного валика определяют центральную окклюзию в полости рта, а затем уже составляют модели для загипсовки в артикулятор. Это второй способ.

Первый способ применяется при малых дефектах (1—2 зуба). Второй способ более надежен и дает лучшие результаты. При протезировании мостовидными протезами дефектов боковых отделов зубного ряда, когда дистальная опора представлена лишь одним зубом, следует воспользоваться прикусными валиками, а при двусторонних дефектах тем более.

При одностороннем дефекте прикусной валик может изготовить сам врач. Разогревают пластинку воска и делают из нее валик, по длине равный дефекту. Высота валика превышает высоту опорных зубов на 1—2 мм. Разогретый валик вводят в дефект с небольшим усилием, так чтобы на его концах образовались отпечатки контактных поверхностей опорных зубов и вершины альвеолярного отростка. Затем его охлаждают и проверяют в полости рта. Он должен повышать высоту прикуса на 1—2 мм. Затем теплым шпателем разогревают поверхность его, обращенную к антагонистам (окклюзионная поверхность), вставляют валик в дефект и просят больного сомкнуть зубы. Если больной сомкнул зубы передней или боковой окклюзии, процедуру следует повторять до тех пор, пока он не сомкнет зубы правильно. В результате на окклюзионной поверхности валика остаются отпечатки зубов-антагонистов. Валик накладывают на модель и по отпечаткам антагонистов составляют модели в правильном положении.

При двусторонних включенных дефектах прикусные валики лучше-приготовить технику-лаборанту. Для этой цели на модели, припудренной тальком, обжимают разогретую пластинку воска. Излишки его, выходящие за границы твердого неба и переходную складку, обрезают. Восковой базис укрепляют проволокой, чтобы он не деформировался при последующих манипуляциях. После этого из разогретой пластинки воска делают валики и накладывают их на восковой базис в области дефекта, прикрепляя их расплавленным воском. Валик должен иметь ширину 1,5—2 см и стать выше окклюзионной поверхности зубов, граничащих с дефектом, не более чем 1—2 мм. Затем проводят определение центральной окклюзии, как было описано выше.

После загипсовки моделей в окклюдатор моделируют коронки, руководствуясь при этом окклюзионными отношениями и формой симметрично расположенных зубов, если опорные зубы сильно разрушены. Изготовленные коронки проверяют в полости рта. Требования, предъявляемые к фиксирующим коронкам, те же, что и к одиночным коронкам, восстанавливающим форму зуба. Они должны иметь анатомическую форму, свойственную данному зубу, вступать в правильные окклюзионные соотношения с антагонистами, не повышая прикуса, плотно охватывать шейку зуба, заходя в десневой карман не более чем на 0,5 мм, и иметь контакты с соседними зубами. Наличие контактов опорных коронок мостовидных протезов имеет большое значение для сохранения зубных рядов и устранения перегрузки опорных зубов. При наличии их давление, падающее на мостовидный протез, передается по межзубным контактам и на соседние зубы. Таким образом, создается частичная разгрузка опорных зубов.

После проверки коронок вновь снимают рабочий и вспомогательный оттиск, изготовляют прикусные валики и определяют центральную окклюзию в полости рта. Затем модели в положении центральной окклюзии загипсовывают в окклюдатор и Приступают к изготовлению тела мостовидного протеза.

Центральную окклюзию можно зафиксировать упрощенным способом. Для этого между зубами в области дефекта кладут валик из немного загустевшего гипса и просят больного сомкнуть зубы. По зубам, свободным от гипса, контролируют правильность смыкания. В случае ошибки манипуляцию повторяют. При этом способе получают оттиск опорных зубов и альвеолярного гребня в области дефекта (рабочий) и оттиск (вспомогательный) зубов-антагонистов. В гнезда вставляют коронки и отливают модель. В этом случае получается упрощенный гипсовый окклюдатор (рис. 109).

Гипсовый окклюдатор

После закрепления моделей в артикуляторе приступают к моделировке промежуточной части мостовидного протеза. В области жевательных зубов, незаметных при улыбке, целесообразно применять цельнометаллическую конструкцию промежуточной части протеза, а в области передних зубов, а иногда и премоляров, моделируют комбинированную конструкцию, состоящую из металлической основы (крепления для пластмассы) и наружной пластмассы.

К форме промежуточной части мостовидного протеза предъявляются определенные требования. Чтобы облегчить уход за протезом, его делают висячим, с образованием свободного пространства между его телом и слизистой оболочкой альвеолярного отростка. Особенно важно соблюдать это правило в области спаек опорных коронок с промежуточной частью протеза для предупреждения пролежней и развития краевого периодонтита опорных зубов (рис. 110).



Положение тела мостовидного протеза по отношению к гребню альвеолярного отростка

Отношение промежуточной части к слизистой оболочке альвеолярного отростка на фронтальном участке может быть касательным (рис. 111).

Положение искусственных зубов протеза по отношению к слизистой оболочке альвеолярного гребня

В области жевательных зубов промежуточную часть, как правило, делают висячей, а в области переднего отдела челюсти — касательной. Седлообразная форма тела мостовидного протеза противопоказана, так как возможно возникновение глубоких пролежней. Эту форму применяют только при съемных мостовидных протезах, так как последние снимаются и легко очистятся.

Моделировку тела мостовидного протеза производят на модели следующим образом. Промежуток между коронками заполняют валиком из размягченного воска, который должен быть немного выше и шире соседних зубов. Пока валик еще мягкий, смыкают модели, чтобы получить на нем отпечаток зубов-антагонистов. Излишки воска с валика удаляют, пока он не будет равным ширине соседних зубов. Затем на нем делают насечки по количеству отсутствующих зубов и приступают к моделированию искусственных зубов в соответствии с их формой. При моделировке боковых зубов на их жевательной поверхности не следует образовывать хорошо выраженные бугры, если пациент старшего возраста. Такие бугры создают блокирующие моменты при боковых движениях нижней челюсти, вызывая тем самым функциональную перегрузку естественных зубов, вступающих в блок. При моделировке высоты бугров следует руководствоваться симметрично расположенными зубами той же челюсти. После моделировки тела мостовидного протеза производят его отливку из соответствующего металла или сплава и спаивают с опорными коронками.

Крепление тела протеза с коронками зависит от качества пайки, припоя, а также площади соприкосновения коронки с искусственными зубами. При низких клинических коронках опорных зубов площадь спайки настолько мала, что тело протеза часто отрывается от коронки. Для предупреждения этого осложнения при моделировании промежуточную часть с язычной стороны или небной следует наложить на коронку и тем самым увеличить поверхность спайки. В отдельных случаях по этой причине следует отказаться от несъемного протеза, применив съемную конструкцию.

Тело мостовидного протеза с фасеткой из пластмассы или фарфора состоит из металлической литой части, которая имеет ложе и специальные приспособления для удержания пластмассы (фарфора). Моделирование крепления производят вначале так же, как и цельнолитой промежуточной части. Затем осторожно шпателем вырезают вестибулярную стенку, углубляясь в толщу воска и создавая в нем ложе для фасетки. В созданное ложе вводят восковые петли для крепления пластмассы.

Применение различных креплений для пластмассы в комбинированных протезах имеет свою историю. В начале ее применения тело мостовидного протеза делали целиком из пластмассы. Ее укрепляли на различной формы штангах (проволочных, литых, сочетанных с проволочными петлями) и других приспособлениях, расположенных в толще искусственных зубов. Вследствие термолабильности пластмассы и разницы в коэффициентах объемного расширения ее и металла зубы из пластмассы разрушались и выпадали. Причиной неудач явился порочный принцип построения крепления пластмассы. Со временем ортопеды возвратились к тем же способам ее фиксации, что применяются для фарфоровых фасеток (рис. 112). Этот способ основан на следующем принципе: из какого материала ни делали бы фасетку (фарфор или пластмасса), ее надо защищать от жевательного давления металлом. При этом в толщу ее можно вводить лишь минимальное количество его. Увеличение арматурных деталей в толще фасетки ведет к потере прочности соединения ее с протезом вследствие разницы в коэффициентах объемного расширения этих материалов и большой термолабильности пластмассы (Е. И. Гаврилов).

Способы укрепления пластмассы в промежуточной части мостовидного протеза

Последний клинический этап заключается в укреплении мостовидного протеза на опорных зубах. Этот этап является весьма ответственным. Несмотря на тщательную подготовку опорных зубов и припасовку коронок в полости рта, мостовидный протез не всегда удается наложить вследствие мелких неточностей, нарушающих параллельность опорных зубов. Поэтому приходится прибегать к дополнительной препаровке их поверхности. Иногда причиной того, что протез не накладывается, может служить неправильная спайка частей протеза (смещение коронок). В таких случаях протез нужно распаять, повторно снять оттиск вместе с коронками во рту и вновь спаять их с телом протеза, но уже по новому оттиску и модели.

Когда протез наложен на оперные зубы, тщательно выверяют окклюзию. Все точки, мешающие правильному смыканию зубных рядов, устраняют путем сошлифовки металла. Если больной ощущает некоторую неловкость, то протез укрепляют искусственным дентином и оставляют в полости рта на 1—2 дня, после чего эти явления полностью исчезают. Если же жалобы не исчезают, необходимо еще раз проверить окклюзию, длину коронок, отношение искусственных зубов к слизистой оболочке альвеолярного отростка.

При укреплении мостовидного протеза нужно тщательно высушить металлические коронки и опорные зубы спиртом, эфиром или теплым воздухом. Специальный быстротвердеющий фосфатцемент для крепления мостовидных протезов замешивают до сметаноподобной консистенции и заполняют им коронки. Опорные зубы обкладывают ватными валиками и время от времени меняют их, сохраняя зубы сухими вплоть до наложения протеза и затвердения цемента. Затем избыток цемента осторожно снимают и смазывают края коронок и десневой край вазелином или специальным лаком для изоляции их от слюны. Больному рекомендуется не принимать пищи и не пить в течение 2 часов.