Вы здесь

Методы восстановления нарушенных функций жевательного аппарата у больных с дефектами челюстно-лицевой области

В современной стоматологической клинике среди причин, приводящих к образованию обширных дефектов и деформаций челюстно-лицевой области, одно из ведущих мест занимают злокачественные новообразования и, в частности, опухоли слизистой оболочки полости рта и языка, которые, по данным А. И. Пачеса (1971), выявляются у 0,3—2,5% больных.

Учитывая значительную частоту этих заболеваний, мы поставили перед собой задачу изучить характер нарушения двигательного компонента актов жевания и глотания у группы больных, которым было проведено радикальное оперативное лечение по поводу злокачественных опухолей слизистой оболочки дна полости рта и языка. По нашему опыту, правильная физиологическая оценка характера указанных расстройств у этих больных является важным фактором. Она не только позволяет определить степень утраты трудоспособности, но и выработать некоторые рекомендации, имеющие важное значение для быстрейшего восстановления двигательной функции жевательного аппарата и для нормализации процесса приема пищи. Среди наблюдаемых нами больных со злокачественными новообразованиями слизистой оболочки полости рта и языка оценка состояния функции жевания осуществлялась методами мастикациографии и физиологических жевательных проб; особенности акта глотания учитывались с помощью метода фагиографии, рентгенотелевидения и рентгенокинематографии. Кроме того, изучался тонус и биоэлектрическая активность жевательных мышц. Причем у некоторых больных представлялась возможность исследовать указанные функции не только однократно в послеоперационном периоде, по и изучить динамику изменения функции жевания и глотания, начиная с дооперационного периода и в различные сроки после операции. Анализ полученных данных у больных после удаления злокачественных опухолей слизистой оболочки дна полости рта и языка оказалось целесообразным провести не только путем описания отдельных больных, но и групповым методом, с приведением наиболее типичных примеров. Это обусловлено тем, что в силу однородности анатомических нарушений у большей части наблюдаемых нами больных представилась возможность выделить группы с равнозначными признаками развившихся послеоперационных дефектов и в зависимости от этих морфологических изменений изучать особенности функциональных расстройств. По такому принципу больные и были распределены нами на четыре группы:

  • I группа — дефекты после удаления 1/2 языка;
  • II группа — дефекты после удаления 1/2 языка;
  • III группа — дефекты после удаления 1/2 языка с прилежащими тканями дна полости рта;
  • IV группа — дефекты после удаления части языка с тканями дна полости рта, участка нижней челюсти той или иной протяженности и регионарных лимфатических узлов.

При изучении данных мастикациограмм, физиологических жевательных проб, фагиограмм, рентгенотелевидения и рентгенокинематограмм было установлено, что нарушение функции жевания и глотания определяется распространенностью опухолевого процесса, величиной и характером послеоперационного изъяна, а состояние функции жевания к тому же еще и зависит от размеров и топографии дефектов зубных рядов, имеющихся у больных еще до операции. Изучение функции жевания осуществлялось лишь у больных с интактными зубными рядами или полноценными зубными протезами, которыми можно было пользоваться и после оперативного лечения. Изучение результатов мастикациографии у таких больных после удаления опухолей показало, что они в состоянии раздробить даже твердые пищевые вещества, например ядро ореха, хотя период жевания при этом резко увеличивается, жевательные волны утрачивают ритмичность, а эффективность жевания снижается. К тому же у этих больных выявляется резкое нарушение фазы формирования пищевого комка и его проглатывания. Они обычно полностью отказываются от глотания твердой рассыпающейся, даже хорошо разжеванной пищи (ядро ореха, сырые овощи и фрукты), с трудом проглатывают полужесткие и мягкие продукты, формирующиеся в единый пищевой комок, а иногда не могут проглотить и их. При этом степень указанных расстройств в большой мере обусловлена распространенностью опухолевого процесса и характером образовавшегося послеоперационного дефекта и в первую очередь размерами резецированной части языка и тканей дна полости рта. Оказалось, что чем большая часть языка удалена, тем труднее больному осуществить перемещение пищевого комка из полости рта в направлении глотки и еще труднее собрать рассеивающиеся в полости рта частицы твердой пищи в единый пищевой комок. Значительные затруднения в периоде формирования пищевого комка и его проглатывания испытывают и больные, у которых резекция языка сочетается с удалением тканей дна полости рта, даже если непрерывность нижней челюсти и зубные ряды сохранены. В этих случаях больные не в состоянии извлечь сохранившейся небольшой, а иногда и недостаточно подвижной культей языка, частицы пищи, попавшие в область дна ротовой полости, особенно с той стороны, где участок этих тканей был резецирован, а также в тех случаях, когда дефект возмещался кожным лоскутом из шеи, который, естественно, не обладает двигательной способностью, свойственной тканям дна полости рта. Этот факт представляет интерес не только с точки зрения изучения роли функции языка и мышц дна полости рта для формирования и перемещения пищевого комка и для его проглатывания, но и с точки зрения поисков мероприятий по возмещению указанных дефектов с учетом создания менее глубокого дна полости рта и даже с точки зрения общего плана проведения пластических операций и обеспечения рационального кормления больных.

Шинирование жевательных зубов

Важно отметить, что изменение функции жевания у данных больных наступает еще до операции и при небольших размерах опухоли эти изменения обусловлены в основном степенью выраженности болевых ощущений вследствие травмы частицами пищи пораженного участка слизистой оболочки полости рта или языка. При этом более заметная аритмия жевательных движений наблюдается при приеме твердых пищевых продуктов, а иногда из-за резкой боли разжевывание пищи на пораженной стороне вообще становится невозможным. Следует отметить, что при активных движениях языком и при попадании частиц пищи на пораженные участки слизистой оболочки рта, вследствие возникновения болевых ощущений, нарушается процесс разжевывания пищи даже на здоровой стороне. Однако у таких больных нередко полноценным остается акт глотания. Указанные изменения функции жевательного аппарата наиболее часто встречаются у больных при наличии язвенно-некротических изменений слизистой оболочки дна полости рта и языка.

Для оценки динамики изменений жевательной функции на этапах хирургического лечения нами проанализированы данные мастикациограмм и физиологических жевательных проб, полученные у одних и тех же больных до и после операции. Оказалось, что у всех больных в послеоперационном периоде наблюдается заметное нарушение акта еды. При этом степень двигательных расстройств в жевательном аппарате при приеме пищи связана с величиной образовавшихся дефектов в области языка и дна полости рта, которые обусловливают затруднения при перемещении пищевых веществ в ротовой полости и при подаче частиц пищи на зубные ряды. Наиболее отчетливо это видно при приеме ядра ореха. Больные как бы «теряют» орех в полости рта, особенно при жевании на пораженной стороне, и совершенно непосильной оказывается для них задача собрать частицы раздробленного ореха и проглотить их. Такие больные обычно отказываются от глотания ореха, даже если им удается в достаточной степени разжевать его. Интересно отметить, что как до операции, так и после нее менее благоприятные показатели мастикациограмм и физиологических жевательных проб были выявлены при жевании на больной стороне по сравнению с противоположной стороной. В дооперационном периоде, как уже отмечалось, это было связано с появлением болевых ощущений при жевании, а после операции — с образовавшимся дефектом и нарушением двигательной активности тканей дна полости рта и языка. Важно и то, что даже при сравнительно успешном жевании многие больные не могли сформировать комок и проглотить твердую пищу, нередко они не могли проглотить и разжеванную булку.

Такие нарушения акта приема пищи были зарегистрированы у больных после удаления части языка и тканей дна полости рта, причем многие из них самостоятельно так и не смогли приобрести навыков приема твердой, полутвердой, а иногда даже и мягкой пищи, и были вынуждены принимать только жидкую пищу. Однако, как показали наши исследования, у этой категории больных оказалось возможным активно воздействовать на восстановление двигательного компонента акта еды путем применения функционально обоснованного и контролируемого объективными методами комплекса миогимнастических упражнений. При этом больным рекомендовалось: упираться культей языка при сомкнутых зубных рядах в язычные поверхности зубов нижней челюсти, плотно прижимать язык к нёбу, пытаться достать сохранившейся частью языка слизистую оболочку щек, губ. Эти упражнения выполнялись 3—4 раза в день в течение 5—10 Мин. Весьма существенной оказалась тренировка в виде активного перемещения языком введенных в ротовую полость 2—3 горошин твердого драже, леденцов или других твердых пищевых веществ примерно такого же размера. Для активизирования глотательной функции рекомендовалось пытаться проглатывать жидкость небольшого объема (3—5 мл) и осуществлять последовательное 5—7-кратное глотание слюны. Кроме того, мы рекомендовали пользоваться и таким приемом, как усиленное смыкание зубных рядов при пальпаторном контроле за степенью сокращения собственно жевательных мышц. Обычно уже через 2—3 нед занятий миогимнастикой наблюдались значительные сдвиги в восстановлении процесса приема пищи. При этом отмечались улучшение графической картины мастикациограмм при приеме различных пищевых веществ, повышение степени измельчения пищи и появление возможности проглатывания ее. Полученные данные свидетельствуют о потенциальных возможностях активизирования деятельности сохранившегося нервно-мышечного аппарата и выработки более рациональных, более эффективных жевательных и глотательных движений с целью максимального восстановления акта еды.

Уступ Цилинского

Иная картина выявлена нами у больных этой же категории, не занимающихся миогимнастикой. В этих случаях, как уже отмечалось, серьезные нарушения акта еды сохранялись длительное время, а некоторые больные так и продолжали питаться только жидкой пищей, не приобретая навыков приема других пищевых продуктов даже мягкой консистенции. Важно отметить, что восстановление процесса разжевывания пищи зависит от методических особенностей произведенной пластики дна полости рта после удаления опухоли. Оказалось, что у больных, которым кожно-жировой лоскут после удаления опухоли был подшит низко и образовалось глубокое дно полости рта, отмечались более выраженные затруднения в процессе приема пищи и более медленное восстановление этого акта. В тех случаях, когда при закрытии указанных дефектов удается максимально уменьшить размеры дна ротовой полости, создаются более благоприятные предпосылки для нормализации в известных пределах функций жевания и проглатывания пищи. В этой связи небезынтересным является установленный нами факт того, что уменьшение размера дефекта дна ротовой полости расширенным базисом протеза позволяет выявить те же закономерности.

Следует отметить, что больные этой группы вначале начинают разжевывать и проглатывать мягкую булку и хлеб и лишь потом переходят к приему жесткой и полужесткой пищи. Однако впоследствии, в результате соответствующих тренировок, у них уже выработается способность разжевывать и проглатывать рассыпчатую пищу, они начинают фиксировать внимание на затруднениях при приеме мягкой булки и хлеба из-за того, что такая пища прилипает к зубам и к слизистой оболочке. Это нередко приводит к тому, что больным приходится извлекать неразжеванную булку пальцами, в то время как хрустящий хлебец, сухарь и даже орех не вызывают этих неудобств. Важно и то, что наблюдаемые больные способны проглатывать жидкую пищу. Однако анализ записей данных фагиограмм показал, что во всех группах имеются заметные отклонения в графической картине двигательного компонента акта глотания по сравнению с нормой. Интересно отметить, что многие больные этой категории не могут последовательно, как это бывает в норме, 5—7 раз подряд проглотить слюну, а ограничиваются 2—3 глотками. Особенно это характерно для больных, у которых удалена значительная часть языка и тканей дна полости рта. Мы приводим оценку функциональных изменений акта глотания применительно к вышеуказанным группам больных.

Анатомические особенности слизистой оболочки полости рта, имеющие значение для протезирования

Наиболее типичные фагиограммы больных после удаления части языка без резекции тканей дна полости рта и нижней челюсти и схематическое изображение образовавшихся дефектов представлены на рис. 13. Изменение двигательного компонента акта глотания у больных после удаления 1/3 языка (I группа) выражается в основном в удлинении времени глотания и в появлении на фагиограммах различного количества глотательных волн. Причем меньшее количество дополнительных движений, как правило, наблюдается при проглатывании киселя, чем такого же объема воды.

Фагиограммы больных с дефектами языка, образовавшимися после удаления злокачественных опухолей

Для иллюстраци приводим фагиограммы, типичные для больных I группы (рис. 13, I, II).

Таким образом, у этой больной, как и у других больных данной группы, после удаления только 1/3 языка резких нарушений акта глотания не наблюдается. Более того, выявляются закономерности, свойственные нормальному жевательному аппарату при проглатывании жидкостей различной консистенции, заключающиеся в том, что глотание воды, требуя более тщательной герметизации дыхательных путей, сопровождается большей интенсивностью сокращения мышц дна полости рта, чем проглатывание сметанообразных или киселеобразных пищевых веществ. Впоследствии в силу компенсаторных возможностей организма у больных I группы характер фагиограмм почти не отличается от нормы.

Более значительные нарушения двигательного компонента акта глотания выявлены у больных II группы.



Имеет свои особенности акт глотания и у больных III группы, у которых резекция 1/2 языка сочеталась с частичным удалением тканей полости рта.

Резко нарушенным оказался акт глотания у больных IV группы при дефектах языка, дна полости рта и части нижней челюсти. При этом отмечается значительное снижение активности подъязычно гортанно-мышечного комплекса и резкое увеличение времени глотания.

Фагиограммы больных с дефектами языка, тканей дна полости рта и части нижней челюсти после удаления злокачественных опухолей

Важным является и выявленный факт, что удаление тканей дна полости рта, сопровождающееся повреждением п. mylohyoideus, приводит наряду с вышеуказанными расстройствами к невозможности глотания при обычном положении головы. Больные могут проглатывать пищу, только запрокинув голову. Однако и в таких случаях активной миогимнастикой удается ускорить восстановление акта глотания. Об этом свидетельствуют данные следующего клинического наблюдения.

Приведенный пример находится в некотором противоречии с известным фактом, что при различных патологических состояниях зубочелюстной системы легче проглатывается пища более густой консистенции. Это действительно наблюдается в случаях, когда нервно-мышечный аппарат этой области сохранен, а затрудненное глотание обусловлено только болевыми ощущениями. При дефектах же тканей дна полости рта и языка из-за нарушения двигательной функции резко затрудняется, а иногда и вовсе исключается момент формирования и перемещения в направлении к глотке пищевого комка. Поэтому такие больные прибегают к приему жидкой пищи, которая легче перемещается в ротовой полости по направлению к глотке, особенно при запрокинутом положении головы. В этих случаях жидкая пища просто затекает в глотку.

История болезни

Представляют интерес и данные изучения тонуса и биоэлектрической активности жевательных мышц, полученные нами у указанных групп больных. В показателях тонуса собственно жевательных мышц нами выявлена заметная тенденция к снижению, особенно в момент сжатия зубных рядов, у больных I, II и III групп — при сохранении непрерывности нижней челюсти. У больных же IV группы после резекции части нижней челюсти тонус собственно жевательных мышц на пораженной стороне нередко не представляется возможным измерять, причем он оказывается резко сниженным и на противоположной стороне. Анализируя причину этих изменений, мы склонны считать, что снижение тонуса у больных I, II и III групп не связано только с последствиями оперативного лечения, а является еще и результатом лучевой терапии, которая обычно в больших дозах проводится больным после удаления злокачественных опухолей. К такому заключению мы пришли на основании измерения тонуса собственно жевательных мышц у больных, подвергшихся только лучевой терапии, без оперативных вмешательств. Во всех случаях нами было зарегистрировано снижение показателей тонуса указанных мышц в состоянии смыкания зубных рядов на 30—40 г, а в состоянии физиологического покоя тонус или соответствовал норме, или также был снижен на 3—7 г. Это подтверждается и данными литературы, свидетельствующими о снижении мышечного тонуса у лиц, подвергшихся лучевому воздействию. Однако на основании наших данных снижение тонуса собственно жевательных мышц можно отнести не только за счет радиационного воздействия, но и за счет длительного нарушения акта приема пищи, тем более, что по мере восстановления функции жевания тонус исследуемых мышц у этих больных несколько возрастает. Об этом свидетельствует следующий клинический пример.

Фагиограммы после резекции 2/3 языка, удаления тканей дна полости рта и остеотомии нижней челюсти

Заслуживает внимания и тот факт, что при резекции части нижней челюсти тонус m. masseter в состоянии покоя определенный период времени после операции иногда оказывается выше нормы.

Такая динамика тонуса относительного покоя собственно жевательной мышцы, с нашей точки зрения, в известной мере может быть связана с нарушением нормального состояния мышц из-за потери непрерывности нижней челюсти после операции, а последующее снижение тонуса, по-видимому, обусловлено адаптационными процессами и радиационным воздействием. Снижение же тонуса сокращения указанной мышцы вызвано развившимся послеоперационным дефектом нижней челюсти, дефектами зубных рядов и проведенной лучевой терапией.

Существенные изменения наблюдаются и в показателях биоэлектрической активности собственно жевательных мышц у этой группы больных, которые в известной степени соответствуют динамике данных миотонометрии и обусловлены теми же факторами. Изменения биотоков мышц дна полости рта во время приема пищи, выражающиеся в увеличении продолжительности залпов возбуждения, а иногда и в появлении спонтанной активности этих мышц, связаны с характером образовавшегося послеоперационного дефекта в области языка, дна полости рта и нижней челюсти и с необходимостью вследствие этого дополнительных, не всегда рациональных движений языком и сокращений сохранившейся мышечной ткани дна полости рта.

Ортодонтический аппарат для лечения диастемы

Таким образом, результаты проведенных нами исследований двигательного компонента акта жевания и глотания и деятельности жевательных мышц у больных до и после оперативных вмешательств по поводу опухолей слизистой оболочки полости рта и языка и нижней челюсти позволили выявить ряд типичных закономерностей в развитии малоизученных функциональных сдвигов, возникающих при изолированных дефектах языка, и в случаях, когда они сочетаются с дефектами других органов ротовой полости и окружающих тканей. На основании проведенных исследований у рассматриваемой группы больных нам удалось предложить ряд рекомендаций но разработке оптимального режима питания и для осуществления комплекса миогимнастических упражнений, позволяющих в наиболее короткие сроки в возможных пределах восстановить у них акт приема пищи. Это особенно необходимо для больных с обширными послеоперационными дефектами языка, тканей дна полости рта, сочетающимися с изъянами нижней челюсти.

Важно отметить, что на основании проведенных нами исследований больных со злокачественными опухолями органов ротовой полости удалось установить, что в ранние сроки после операции следует рекомендовать прием только жидкой пищи (чай, молоко, сливки, бульон, очень жидкий кисель), которая в силу своих гидродинамических свойств легче поступает в глотку, чем вещества более густой консистенции. К тому же объем глотка должен быть не менее 15 мл, а питательную смесь следует подогреть до 40—45° С. Спустя 2—3 нед после операции, при удовлетворительном состоянии больного, целесообразно начинать миогимнастику, включающую упражнения для тренировки сохранившихся нервно-мышечных тканей языка и дна полости рта, а также и других мышц, принимающих участие в акте жевания и глотания. При этом обязательно должен проводиться контроль за эффективностью лечебной миогимнастики с помощью объективных методов исследования, который должен осуществляться средним медицинским персоналом, специально обученным методике проведения этих исследований и анализу полученных данных. Комплекс миогимнастических упражнений. С целью восстановления акта глотания особое внимание следует обратить на тренировку в последовательном многократном глотании слюны, так как именно при этом (после 3—4 глотков) наступает максимальная активность мышц, участвующих в этом акте. При регулярном выполнении всего комплекса указанных упражнений у больных не только быстрее восстанавливается функция глотания или жевания (в зависимости от характера дефекта), биоэлектрическая активность и тонус жевательных мышц, но даже вырабатывается способность проглатывать пищу, не запрокидывая голову, при повреждении п. mylohyoideus.

Полученные нами данные позволяют объективно оценить степень нарушения акта жевания и глотания и деятельность жевательных мышц у больных при обширных травматических повреждениях челюстно-лицевой области, при опухолях слизистой оболочки дна полости рта и языка и после их радикального удаления. Более того, изучение характера этих расстройств дает возможность наметить конкретные пути решения вопроса об оптимальном режиме питания данной категории больных, раскрывает перспективы для выбора наиболее рационального способа реконструктивных операций и ортопедических вмешательств, а также позволяет выработать методы и контролировать эффективность специальной миогимнастики у этой тяжелой группы больных. Важно отметить, что подробное освещение обсуждаемых вопросов у указанных групп больных исключает необходимость приводить сведения о функциональных нарушениях и путях их устранения при подобных дефектах, развивающихся от других причин. Ибо изложенные закономерности и высказанные рекомендации в равной мере свойственны всем больным, имеющим подобные дефекты и деформации тканей челюстно-лицевой области, образовавшиеся после травматических повреждений и после различных других заболеваний данной локализации.