Вы здесь

Обоснование метода выбора лечения

В специальной литературе отсутствуют четкие показания к выбору метода лечения частичных и полных дефектов коронковой части зуба. Подчас они разноречивы, так как авторы берут за основу отдельные факты — топографию поражения, величину полости, заболевание, вызвавшее поражение твердых тканей, и пр. Так, Е. И. Гаврилов и И. М. Оксман считают, что разрушение коронки зуба кариозным процессом происходит в несколько стадий, вследствие чего изменяются методы протезирования и конструкция протезов. При сохранности большей части коронки протезирование производится вкладками. При значительном разрушении коронки зуба укрепление вкладки становится невозможным и для восстановления ее анатомической формы приходится прибегать к изготовлению искусственных коронок. Наконец, когда коронка зуба полностью разрушена, ее восстанавливают с помощью специальных протезов, называемых штифтовыми зубами.

Чаще всего искусственные коронки применяют при дефектах коронки зуба, возникших вследствие кариеса, травмы, клиновидных дефектов, при которых восстановить форму зуба пломбированием или вкладкой не удается.

В руководстве по ортопедической стоматологии (редактор тома Л. В. Ильина-Маркосян, 1974), в разделе «Показания к применению вкладок», отмечается, что клинические показания к замещению дефектов зубов вкладками довольно широки. Вкладки можно применять для заполнения кариозных полостей, особенно в тех случаях, когда пломбирование зубов оказывается неэффективным (выделено нами — В. К.), например в области шеек зубов, жевательных бугров, углов и режущих поверхностей передних зубов. Вкладки показаны для предупреждения вторичного кариеса, при повышенной стираемости твердых тканей зубов и при наличии клиновидных дефектов.



Не рекомендуется восстанавливать вкладками зубы с небольшими кариозными полостями, с неполноценной, т. е. хрупкой или дискальцинированной эмалью, а также с малодоступными полостями.

В то же время в руководствах по терапевтической стоматологии пломбирование быстротвердеющими массами признается единственным методом местного лечения частичных дефектов коронковой части зуба. Описывается оперативная техника препаровки зубов в зависимости от топографии дефекта (по Блеку), приводятся показания с разбором положительных и отрицательных свойств пломбировочных материалов. Считается, что продолжительность срока сохранения пломб (т. е. длительность эффекта лечения) обеспечивается в первую очередь правильным подбором пломбировочного материала с учетом групповой принадлежности зуба, топографии пораженной поверхности и степени разрушения тканей. Однако с учетом рекомендаций нельзя определить, чем различаются, например, врачебная тактика, оперативная техника и конструктивные особенности пломбы при 2-м классе по Блеку при среднем и глубоком кариесе? Как понять и выполнить рекомендацию: стенки и дно обработанной полости должны находиться под прямым углом? Под каким углом и по отношению к чему должна формироваться плоскость дна полости?

Все это свидетельствует о разночтении показаний к лечению (степень и характер оперативной подготовки зуба, выбор материала и конструктивные особенности протеза коронки зуба). Действительно, установить четкие критерии в отношении метода лечения, в частности выбора конструктивных особенностей протеза как при частичных, так и полных дефектах коронковой части зуба, весьма трудно. Это обусловлено тем, что причина поражения, степень, характер и топография поражения, как индивидуальные особенности окклюзионных соотношений, предполагают великое множество сочетаний, требующих строго индивидуального подхода.

Местное лечение дефектов коронковой части зуба заключается в оперативном удалении некротизированных тканей, формировании опять же оперативным путем (препарированием) полости в зубе и восполнении этой полости искусственным материалом с целью прекращения патологического процесса, восстановления анатомической формы зуба и подключения его к функции жевания.

С нашей точки зрения, формирование полости в зубе обусловлено задачей не только оптимальных условий для фиксации пломбы или вкладки (или для возможности изготовления вкладки, извлечения из полости ее восковой композиции и введения готовой вкладки), но также изготовления протеза части коронки зуба, восстанавливающего жевательную функцию и не оказывающего побочного действия на здоровые ткани. В основу оперативной техники формирования полостей в зубе Должен быть положен принцип создания полости со стенками, которые могут воспринимать как давление при непосредственном попадании на них пищевого комка различной консистенции, так и давления, передающееся с протеза при его нагружении в процессе жевания. Конструктивные особенности частичного протеза зуба при этом не должны создавать концентрации дополнительного давления на оставшиеся твердые ткани; давление должно распределяться на всю их толщу. Материал, из которого изготавливают эти протезы (пломба, вкладка), должен быть твердым, но не хрупким, не пластичным в отвержденном состоянии, не коррозировать и набухать в средах полости рта, иметь коэффициент теплового расширения, близкий к таковому эмали и дентина.

Принципы подчинения оперативной техники формирования полости и последующего ее пломбирования законам перераспределения сил жевательного давления предопределяют общие для пломбы и вкладки правила полостей и препаровки твердых тканей, за исключением создания скоса (фальца) по периферии полости при применении вкладки.

При проведении оперативных вмешательств на твердых тканях зуба мы сталкиваемся с фактом отрицательного воздействия препаровки на пульпу зуба, поэтому в процессе работы необходимо руководствоваться зонами безопасности. Случаи, когда формирование полости и препаровка тканей не позволяют изготовить пломбу или вкладку без опасения, что в дальнейшем возможно развитие пульпита или откол твердых тканей и даже раскол зуба, должны быть отнесены к более тяжелым формам поражения, требующим применения метода депульпации или другого вида восстановительной терапии (искусственные и культевые коронки, штифтовые зубы).

Эмаль зубов — хрупкая субстанция. Рекомендуется оставлять ее на участках зуба, где нет прилежащего к ней дентина. Этого же требования следует придерживаться и в случаях истончения стенок с малым слоем дентина.

Наш клинический опыт позволяет утверждать, что в основу выбора метода лечения частичных и полных дефектов коронковой части зуба, так же как выбора характера и объема оперативных вмешательств на твердых тканях, должен быть положен анализ комплекса взаимозависимых факторов. К этим факторам мы относим:

  • 1) взаимоотношение дефекта твердых тканей с топографией полости зуба и сохранность пульпы;
  • 2) толщина и наличие дентина в стенках, ограничивающих дефект;
  • 3) топография дефекта и его отношение к окклюзионным нагрузкам с учетом характера действия жевательных сил на ткани зуба и будущий протез;
  • 4) положение зуба в зубном ряду и его наклон по отношению к вертикальной плоскости;
  • 5) соотношение дефекта с зонами наибольшего поражения кариесом;
  • 6) причину, обусловившую образование твердых тканей;
  • 7) возможность восстановления полной анатомической формы коронки зуба предполагаемой конструкцией протеза.

Вопрос о методе лечения частичных дефектов коронковой части витального зуба может быть решен только после удаления всех некротизированных тканей. Врач обязан проанализировать перечисленные нами факторы. Рассмотрим последовательность врачебных действий и рассуждений на примере кариозных поражений 1-го и 2-го классов по Блеку.

В случаях, когда после удаления некротизированных тканей определяется средний кариес, расположенный в центре окклюзионной поверхности зуба, площадь поражения не превышает 50—60% окклюзионной поверхности, показано применение амальгамовых пломб или вкладок из металла. Задача оперативной техники — формирование полости, дно которой перпендикулярно длинной оси зуба (определяют направление наклона), а стенки параллельны этой оси и перпендикулярны дну. Если наклон зуба в вестибулярную сторону для верхних жевательных зубов и в оральную сторону для нижних более 10—15°, а толщина стенки незначительна (менее половины размера от фисуры до вестибулярной — оральной — поверхности), правило формирования дна изменяется: дно должно иметь наклон в противоположную от наклона зуба сторону. Это требование обусловлено тем, что окклюзионные силы, направленные на пломбу или вкладку под углом и даже вертикально, оказывают смещающее действие и могут способствовать отколу стенки зуба. Следовательно, дно полости, косо направленное в сторону от тонких малоустойчивых механическому воздействию сил предупреждает откол истонченной стенки полости.

При глубоком кариесе глубина полости усиливает нагрузку на стенку зуба со стороны его наклона, а увеличенный размер самой стенки создает момент отрывающего усилия при попадании пищевого комка на окклюзионную поверхность этой стенки. Другими словами, в указанных ситуациях возникает опасность отлома части коронки зуба. Это требует создания в направлении дна дополнительной полости для распределения сил жевательного давления на более толстые, а следовательно, и более механически прочные участки тканей. В разбираемом случае дополнительная полость может быть создана на противоположной (вестибулярной, оральной) стенке по поперечной межбугорковой борозды с переходов на эту сторону. Для дополнительной полости необходимо определить оптимальную форму, при которой можно достигнуть наибольшего эффекта перераспределения всех компонентов жевательного давления при минимальном оперативном удалении эмали и дентина и минимальной реакции пульпы.

Дополнительную полость следует формировать несколько глубже эмалево-дентинной границы, но при витальных зубах оптимальная форма ее создается путем увеличения ширины по сравнению с глубиной. Дополнительные полости характеризуются наличием соединительной и удерживающей частей. Соединительная часть отходит от основной в вестибулооральном направлении и соединяется с удерживающей, которая формируется в медиодистальном направлении параллельно стенкам основной полости. Размеры дополнительной полости зависят от прочности материала, применяемого для лечения данного поражения. При использовании амальгамы полость должна быть шире и глубже, чем при применении вкладок, что говорит в пользу литых вкладок.

Сама истонченная стенка, особенно ее окклюзионная часть, также требует специальной обработки и защиты от действия окклюзионного давления с целью профилактики частичных отколов. Во избежание частичных отколов истонченные участки стенки необходимо сточить на 1—2 мм с тем, чтобы в дальнейшем прикрыть пломбировочным (естественно, не хрупким) материалом или металлом вкладки. При глубоком кариесе и 1-м классе полостей по Блеку особого внимания требует определение толщины оставшихся твердых тканей над пульпой зуба. Болезненное зондирование дна полости, неприятные ощущения при давлении тупого инструмента на дно и, наконец, тонкий слой ткани над пульпой, определенный на рентгеновском снимке, обусловливают применение не только лечебных прокладок, но и целенаправленную препаровку кариозной полости. При этом, как и во всех случаях лечения частичных дефектов, необходимо учитывать перераспределение сил жевательного давления на ткани зуба после пломбирования или введения вкладки. Жевательное давление, действующее на пломбу или вкладку строго по оси полости, деформирует пломбировочный материал. Эта деформация через лечебную прокладку передается на дно полости, являющееся одновременно крышей пульпы зуба, и воспринимается как раздражающий фактор ее нервно-рецепторным аппаратом. Механическое раздражение пульпы сопровождается болевыми ощущениями различной интенсивности только в процессе приема пищи и может быть расценено врачом как симптом периодонтита. Хотя перкуссия зуба и рентгенологическая картина не подтверждают этого диагноза, врачи идут на необоснованную депульпацию.

С целью профилактики такого осложнения, которое со временем может обусловить развитие пульпита, необходима специальная препаровка полости. После удаления размягченного дентина и создания параллельности стенок проводят дополнительное иссечение здоровой эмали и дентина на уровне 2—1,5 мм ниже эмалеводентинной границы по всему периметру полости. Вследствие этого создается уступ шириной в 1 —1,5 мм. Данный уступ позволяет снять давление со дна полости и тем самым— побочное действие пломбы или вкладки.

При аналогичных дефектах коронки депульпированных зубов вместо дополнительной полости используют пульпарную полость и корневые каналы с их толстыми стенками. Канал (или каналы) корня зуба расширяют фиссурным бором, чтобы получить отверстие диаметром 0,5—1,5 мм и глубиной 2—3 мм. В качестве штифтов рекомендуем использовать кламмерную проволоку соответствующего диаметра (0,4—0,6—1 мм). После цементировки штифтов полости пломбируют. Штифты позволяют перераспределить угловые компоненты жевательного давления на ткани корня и тем самым снять повышенную нагрузку на оставшиеся ткани стенок сформированной полости.



В случае изготовления вкладок штифты отливают вместе с телом вкладки, и они составляют с ней единое целое. Это обусловливает необходимость получения отверстий в канале, параллельных стенкам основной полости.

При дефектах коронки зуба 2-го класса по Блеку, если обнаружено поражение зубов, стоящих в интактном ряду, и эти полости недоступны препарированию, необходимо оперативным путем удалить значительное количество здоровых тканей, создав дополнительную полость на окклюзионной поверхности зуба. Основную полость формируют в очаге поражения. Одновременное поражение двух апроксимальных поверхностей обусловливает необходимость объединения этих двух основных полостей единой дополнительной полостью, идущей по центру всей окклюзионной поверхности. Препарирование тканей зуба для создания полости, как и в предыдущих случаях, преследует цель равномерного распределения жевательного давления на стенки полости при окклюзионных контактах.

Наложение пломб при апроксимально-окклюзионных полостях, особенно двусторонних, вызывает раскол зуба, так как на оставшиеся ткани — вестибулярные и небные бугры — действуют разнонаправленные силы, а дополнительная полость является как бы насечкой, обусловливающей ослабление тканей. Обычно отлом происходит на уровне пришеечного края основных полостей. В этих зонах создается участок концентрации направлений, которые обусловливают образование трещин, а потом и откол части зуба.

При глубоком кариесе, поражающем одновременно окклюзионную и апроксимальную поверхность, применение пломб противопоказано. Препарирование при использовании вкладки, помимо создания основных (основной) полости и дополнительной полостей, предопределяет снятие тканей со всей окклюзионной поверхности на 1—2 мм, чтобы закрыть эту поверхность слоем металла. Разработка новых пломбировочных материалов (композит, эвикрол, консайз), отличающихся повышенной прочностью и адгезией, позволяет применять их для пломбирования таких полостей путем нанесения на всю жевательную поверхность. Использование цементов и амальгам в этих случаях противопоказано из-за хрупкости этих материалов.

При одностороннем кариозном поражении в пределах здоровых тканей зубов основная полость формируется прямоугольной формы с параллельными вертикальными стенками. Пришеечная стенка полости может находиться на разных уровнях коронки и должна быть перпендикулярна вертикальным стенкам. В случае применения вкладки защита краев эмали достигается не образованием скоса (фальца), а вкладкой, налегающей на часть апроксимальной поверхности в виде панцирного или чешуйчатого покрытия. Оперативная техника для создания такого вида скоса заключается в снятии сепарационным односторонним диском слоя эмали по плоскости после формирования основной полости. С апроксимальной стороны поверхность скоса имеет форму окружности. Нижний участок ее сферы находится на 1 — 1,5 мм ниже пришеечного края полости, а верхний — на уровне перехода апроксимальной поверхности в окклюзионную.

Сопротивление вертикально направленным силам, падающим на вкладку, оказывают основания полости (дно и цервикальная стенка). Наибольшее сопротивление этим силам обеспечивают основания полости, сформированные под прямым углом к оси зуба. Косо направленное дно и цервикальная стенка значительно улучшают устойчивость вкладки, если скошены к центру зуба. Если дно или цервикальная стенка скошена кнаружи, создается наклонная плоскость, по которой вкладка может сместиться.

Сопротивление горизонтальным силам, действующим на вкладку, оказывают вертикально расположенные стенки основной и дополнительной полостей. Наибольшее сопротивление оказывают стенки, сформированные параллельно оси зуба. Косо направленные стенки создают наклонные плоскости, по которым вкладка может выскользнуть из полости и отколоть часть стенки. Горизонтально направленные силы действуют на вкладку в четырех направлениях — вестибулярно, лингвально, медиально и дистально.

Для нейтрализации горизонтально действующих сил, смещающих вкладку в открытую сторону, необходимо образование дополнительных элементов. Дополнительную полость формируют на окклюзионной поверхности чаще всего в форме ласточкина хвоста или Т-образной формы с центром по медиодистальной фиссуре. Такая форма полости обусловливает перераспределение углового компонента жевательного давления, направленного в сторону отсутствующей стенки.

При наличии на окклюзионной поверхности кариозной полости с прочным дентинным основанием можно использовать ее с целью формирования углубления для выступа (захвата) или ввода в зону безопасности ретенционных штифтов. При этом должна быть учтена топография пульпы. Апоксимальная стенка углубления или штифта, расположенная на стороне основной полости, будет препятствовать смещению вкладки в открытую сторону.

В случаях обширного поражения кариозным процессом апроксимальных и окклюзионной поверхностей и истонченных оставшихся тканей зуба врачебная тактика заключается в следующем: проводят девитализацию зуба, коронковую часть срезают до уровня кариозного поражения с апроксимальных сторон, изготовляют культевую вкладку со штифтом, покрывая ее затем коронкой.

В полостях 3-го и 4-го классов на фронтальных зубах основные полости, как и на боковых зубах, формируют в местах кариозного поражения, дополнительные — только на окклюзионной поверхности, преимущественно в здоровой эмали и дентине.



Оптимальной формой дополнительной полости, как и на боковых зубах, является такая, которая обеспечивает достаточную устойчивость вкладки при минимальном удалении тканей зуба и сохранении пульпы. Однако косметические требования при пломбировании фронтальных зубов, а также анатомические и функциональные отличия их обусловливают характерные особенности формирования полостей в этих зубах.

На боковых зубах дополнительные полости перераспределения следует формировать с горизонтально расположенным дном и вертикальными стенками. Вертикальное давление, приходящееся на вкладку, испытывает сопротивление горизонтально расположенного дна, а горизонтальное — вертикально направленных стенок. Таким образом, силы основных направлений жевательного давления встречают сопротивление со стороны дна и стенок дополнительной полости под прямым углом. При выборе на окклюзионной поверхности фронтального зуба места для формирования дополнительной полости необходимо наряду с другими факторами учитывать своеобразие формы окклюзионной поверхности и различное расположение ее отдельных участков по отношению к вертикальной оси зуба.

Дно, идущее в горизонтальной плоскости, можно сформировать перпендикулярно к длинной оси зуба на режущем крае, пришеечной части апроксимальных сторон. Специфика оперативной техники препарирования фронтальных зубов для восстановления вкладками заключается в формировании вертикальных стенок и дна полости не только с учетом перераспределения всех компонентов жевательного давления (ведущим является угловой компонент), но и пути введения вкладки. Различают два пути введения вкладки: вертикальный со стороны режущего края и горизонтальный с оральной стороны кпереди.

В первом случае вертикальные стенки формируют вдоль апроксимальной поверхности, дополнительные же полости не создают, а используют ретенционные штифты, которые вводят в пришеечную область и в режущий край, ориентируясь на зоны безопасности. Эти зоны хорошо определяются на рентгеновском снимке. Углубление для ретенционного штифта создают по режущему краю, сточив его на 2—3 мм, но это выполнимо лишь в тех случаях, если режущий край имеет достаточный по толщине вестибулооральный размер. Применение одного штифта в основной апроксимальной полости не может обеспечить достаточную устойчивость вкладки. Сила, направленная на вкладку с небной стороны и падающая на режущий край, может повернуть штифт. Применение одного мелкого штифта на режущем крае обеспечивает значительно лучшую устойчивость вкладки.

В полостях, расположенных в средней части зуба, в связи с тем, что сохранен угол режущего края, формирование основной полости в направлении оси зуба в зубах значительной и средней толщины исключается, так как при этом потребовалось бы срезать угол режущего края, который должен быть сохранен, поэтому полость создают под углом к оси зуба. Формирование основной полости под углом к оси зуба определяет направление формирования дополнительной полости окклюзионной поверхности также под углом к оси зуба. Такое направление формирования дополнительной полости необходимо и потому, что оно обеспечивает устойчивость вкладки и препятствует ее смещению в сторону отсутствующей вестибулярной стенки. Основную полость в зубах значительной и средней толщины формируют в пределах кариозного поражения.

Обязательным условием формирования полости при поражении вестибулярной стенки, а также режущего края является полное удаление слоя эмали, не имеющей подслоя дентина. Сохранение тонкого слоя эмали обязательно ведет к его отлому из-за перераспределения жевательного давления по всему объему зуба и в дальнейшем к развитию кариозного процесса.

В тонких зубах, т. е. при малых вестибулооральных размерах коронки, применение ретенционных штифтов затруднено, поэтому с оральной стороны формируют дополнительную полость. Она должна быть неглубокой, но значительной по площади на окклюзионной поверхности зуба. Место дополнительной полости определяют, исходя из следующего: она должна находиться на середине вертикального размера основной полости. Ретенционные штифты необходимо располагать по краям вертикального размера основной полости.