Вы здесь

Общие сведения по пломбированию зубов литыми вкладками

Показания к применению вкладок

Показания к применению вкладок весьма обширны. Вкладки могут применяться на недепульпированных и депульпированных зубах для пломбирования кариозных полостей, при дефектах, возникших вследствие травмы, клиновидных дефектах, гипоплазии эмали, патологического стирания зубов.

Вкладки не следует применять на поверхностях зубов, малодоступных для формирования полостей под вкладки, при небольших кариозных полостях, когда формирование их под вкладки связано с необходимостью удаления больших участков зубных тканей, на зубах с неполноценной (дискальцинированной — хрупкой) эмалью, дальнейшее разрушение которых целесообразно предупредить покрытием искусственными коронками.

Сроки изготовления вкладок

Продолжительность изготовления вкладок (с момента препарирования полости до цементирования вкладки) имеет существенное значение в эффективности лечения.



В связи с тем что литые вкладки могут быть наложены лишь после их изготовления в лаборатории при повторном посещении больного, вопрос о сроках их изготовления заслуживает особого внимания. Сроки, которые являются обычными при других видах зубопротезирования, неприемлемы при лечении зубов вкладками по следующим причинам.

Для достижения устойчивости вкладок формируют дополнительные полости, площадки, углубления и т. п. в здоровых эмали и дентине, расположенных вне кариозной полости. Здоровые ткани, не имеющие под собой заместительного дентина, подвергшиеся препарированию и оставленные открытыми, не защищают пульпу от термических воздействий и могут явиться входными воротами для инфекции.

Эмалевые края полости, оставленные без защиты, могут легко повреждаться во время жевания. При больших апроксимально-окклюзионных полостях, оставленных открытыми на длительное время, из-за отсутствия контакта между препарированным зубом с соседним и антагонирующим может произойти взаимное перемещение их. Защитить зуб при помощи повязки из искусственного дентина на длительное время не удается, так как дентин размывается слюной. Наложение оловянных и целлулоидных колпачков при наличии контактирующих зубов во многих случаях невозможно, так как для этого потребовалась бы сепарация зубов и стачивание окклюзионной поверхности. Таким образом, при массовом лечении вкладками должны быть проведены такие организационные мероприятия, которые обеспечили бы изготовление вкладки в течение 1—2 дней.

Этапы изготовления литых вкладок

Разные авторы устанавливают от 5 до 10 этапов изготовления литых вкладок по количеству клинических и лабораторных операций.

Мы придерживаемся принятого в ортопедической клинике деления на этапы по производственному признаку, принимая за этап максимальное количество клинической и лабораторной работы, которая может быть выполнена при одном посещении больного.

Таким образом, изготовление литых вкладок производится в два этапа: 1-й этап — формирование полости под вкладку, получение восковой модели и отливка вкладки, 2-й этап — припасовывание и цементирование вкладки.

Положение врача и больного и оснащение рабочего места

Препарирование и формирование полости под вкладку, моделирование восковой модели во рту и припасовывание вкладки должны быть выполнены с большой точностью. Такая работа на объектах малой величины требует удобного и устойчивого положения больного и врача в течение всей работы. Неправильное положение приводит к быстрому утомлению больного и врача, что неминуемо отражается на качестве лечения. Больной может сидеть в прямом положении, полуоткинувшись или откинувшись в зависимости от расположения зуба, подлежащего лечению, но соотношение головы и шеи к туловищу при всех положениях больного в кресле должно быть определенным, т. е. находиться в одной плоскости. Изгибы шеи приводят к быстрой утомляемости. При работе на верхних зубах корпусу больного в кресле придают несколько откинутое кзади положение, при работе на нижних зубах — почти вертикальное.

Врач должен работать преимущественно сидя, располагаясь справа от больного, занимая такую позицию с которой он мог бы свободно обозревать операционное поле и работать без напряжения.

Кресло поднимают или опускают до уровня, соответствующего росту и положению врача. Если больной сидит слишком низко, врачу приходится нагибаться и принимать неудобное положение. Если же больной сидит слишком высоко, поднятые руки врача испытывают напряжение и быстро устают.

Рабочее место должно быть оснащено удобным, хорошо управляемым креслом, освещением, приспособленным для обозревания операционного поля, а также специальным набором инструментов.

Инструментарий и материалы должны быть расположены так, чтобы они всегда были под руками врача и использовались по мере надобности.

Обработка полости

Обработка кариозной полости под вкладку состоит из двух операций — препарирования и формирования. Деление на препарирование и формирование является условным, поскольку обе эти операции в какой-то степени содержат одинаковые элементы оперативной техники и подчинены единой конечной цели. Так, например, препарирование производится с учетом предварительно намечаемой формы полости, а формирование содержит и элементы препарирования. Однако в каждой из этих операций превалируют определенные элементы подготовки полости под вкладку.

Препарирование включает удаление нависающих краев эмали и размягченного дентина и создание доступа, а формирование заключается в получении полости, обеспечивающей устойчивость вкладки.

Элементы полости

В стоматологической литературе применяются следующие термины, касающиеся элементов полостей, сформированных под вкладки.

Стенки полости

Название стенки определяется по поверхности зуба, в сторону которой она обращена.



Наружные стенки полости — стенки, обращенные в сторону наружных поверхностей зуба: медиальная обращена в сторону медиальной поверхности зуба, дистальная — в сторону дистальной поверхности зуба, вестибулярная — в сторону щечной или губной поверхности зуба, лингвальная — в сторону язычной поверхности зуба, окклюзионная — в сторону жевательной поверхности зуба.

Внутренние стенки полости — стенки, обращенные в сторону пульпы или корня зуба: пульпарная обращена в сторону пульпы и расположена в плоскости, перпендикулярной продольной оси зуба (в окклюзионных полостях) либо параллельной ей (в апроксимальных полостях), тогда она же и осевая; цервикальная (она же десневая) обращена в сторону корня зуба.

Стенки полости

Основанием или дном полости являются пульпарная и цервикальная стенки, которые служат опорой для вкладки (рис. 1).

Углы полости

Линейный угол — образованный двумя стенками полости, сходящимися вдоль линии: полостно-поверхностный — стенкой полости с поверхностью зуба, наружный — двумя наружными стенками (медиально-язычной, медиально-щечной и т. д.), либо наружной и внутренней (щечно-пульпарной, щечно-цервикальной и т. д.), внутренний — пульпарной и осевой стенками или осевой и цервикальной.

Углы полости

Угол пересечения — образованный тремя стенками полости, пересекающимися в одной точке (щечно-пульпарно-осевой и т. д.) (рис. 2).

Дополнительные элементы сопротивления

Дополнительными элементами сопротивления называют специально формируемые в эмали и дентине, а также в пульпарной камере и корневых каналах полости и углубления, предназначенные для устранения смещения и опрокидывания вкладки. К их числу относятся:

  • 1.    Полости формы ласточкина хвоста, формируемые на окклюзионной поверхности зуба. Такая полость отходит от основной полости в виде узкого канала, вырезанного в эмали и дентине (шириной примерно до 1/4 жевательной поверхности) и заканчивающегося расширением. Для этой дополнительной полости на боковых зубах используют преимущественно фиссуры окклюзионных поверхностей, на фронтальных зубах — скат и бугорок окклюзионной поверхности.
  • 2.    Т-образные или крестообразные полости, формируемые на окклюзионной поверхности зуба. Они отходят от основной полости в виде узкого канала, вырезанного в эмали и дентине и заканчивающегося или пересекающегося поперечным каналом.
  • 3.    Углубления для выступов вкладки, формируемые на дне полости, параллельно или под небольшим углом к оси зуба.
  • 4.    Углубления для мелких штифтов цилиндрической или конической формы (длиной 2—3 мм, диаметром 0,5—0,6 мм), формируемые в толще дентина недепульпированных зубов в основной или дополнительной полости в направлении оси введения вкладки.

Основные виды дополнительных элементов сопротивления, применяемые в полостях под вкладки 2 класса

  • 5.    Углубления для штифтов, проникающие в пульпарную камеру, и корневые каналы депульпированных зубов (рис. 3).

Скос эмалевого края

Под скосом понимают уклон стенки полости к наружной поверхности эмали.

Поперечный разрез части зуба с подготовленной полостью



Получение скоса необходимо для защиты эмалевого края металлом вкладки. Кроме того, созданием скоса обеспечивается полноценное краевое смыкание полости со вкладкой, несмотря на некоторую усадку металла при отливке вкладки. Край вкладки, покрывающий скошенную поверхность, защищает также и цементную прослойку от вымывания, предупреждая тем самым возникновение вторичного кариеса.

Эмалевый край скашивают к наружной поверхности зуба под углом 45° приблизительно на 1/3 толщины эмали (рис. 4).

Плоскостной срез

Под плоскостным срезом понимают срезывание диском апроксимальной поверхности зуба вокруг кариозной полости. Плоскостной срез, как правило, применяется при отсутствии доступа к апроксимальной поверхности зуба (рис. 5).

Плоскостные срезы апроксимальных поверхностей моляра

Формирование полости с применением плоскостного среза называют плоскостной подготовкой, а прилегание вкладки к срезанной поверхности — панцирным прилеганием.

В результате плоскостного стачивания создаются условия для:

  • 1)    выведения краев складки на вестибулярную и оральную поверхности зуба и прикрытия цервикального края полости;
  • 2)    восстановления металлом всей контактной поверхности зуба;
  • 3)    получения герметического закрытия полости и защиты цементной прослойки от вымывания, несмотря на усадку металла при отливке вкладки.

Согласованность элементов полости единому направлению

Под согласованностью элементов полости понимают подчинение направления всех стенок полости единому направлению, что осуществляется формированием полости таким образом, чтобы стенки ее имели одну общую ось. Это относится к стенкам как основной, так и любых дополнительных полостей и является необходимым для беспрепятственного выведения восковой модели и введения литой вкладки.