Вы здесь

Ортопедическое лечение деформирующих артропатий височно-нижнечелюстного сустава

Височно-нижнечелюстной сустав является важнейшим элементом жевательной системы. Он подвержен тем же заболеваниям, что и другие суставы (ревматоидный артрит, остеоартрит, травматическое повреждение — чаще перелом суставного отростка, коллагенозы, неоплазмы — чаще остеомы, а также внеартрикуляционные нарушения — фиброзы, миозиты, внесуставные ревматические изменения).

При ревматизме височно-нижнечелюстной сустав поражается реже, чем остальные (4,5 %).

Переломы суставного отростка могут быть на любом уровне (от сигмовидной вырезки и выше, включая артикуляционную поверхность — processus articularae). Существует мнение, что такие переломы (обычно простые) являются наиболее часто встречающимися переломами нижней челюсти. Переломы суставного отростка могут сочетаться с другими переломами нижней челюсти, а также включать и суставную головку противоположной стороны. Особую проблему представляют суставные переломы у детей в связи с возможностью их влияния на рост нижней челюсти.



Наиболее частым видом неоплазии, поражающей височно-нижнечелюстной сустав, является остеома. Из-за длительного скрытого периода, медленного прогрессирования симптомов и трудности в диагностике при обнаружении их рост бывает значительным.

Наряду с этими заболеваниями, которым подвержены все суставы, височно-нижнечелюстной сустав поражается специфическими, присущими только ему заболеваниями,— деформирующей антропатией, возникающей на основе артикуляционных нарушений жевательного аппарата.

Функциональные нарушения височно-нижнечелюстного сустава можно лечить с помощью ортопедических мероприятий. Целесообразно изготовленный протез является ортопедическим аппаратом, способствующим приспособительной перестройке тканей височно-нижнечелюстного сустава.

Исследование. Клиническое исследование больного начинается со сбора подробного анамнеза и включает в себя осмотр, аускультацию сустава и функциональные пробы.

Анамнестические данные позволяют судить о тяжести, продолжительности и, в известной степени, о причинах деформирующих артропатий. Их анализ предопределяет основное направление дальнейших объективных исследований, а в тех случаях, когда больной уже лечился по поводу данного заболевания, анамнез позволяет судить и о прогнозе. Осмотр больного дает предварительное представление о симметричности поражения височно-нижнечелюстного сустава, ибо при открывании рта челюсть обычно ;отклоняется в больную сторону, а при глубоко зашедших артропатиях — в здоровую. Это одновременно является и своеобразной функциональной пробой. Определенный интерес представляет наличие или отсутствие трехпунктного контакта при смыкании зубов в передней окклюзии. Отсутствие контакта на одной стороне свидетельствует о поражении одного сустава соответствующей стороны, а наличие контакта только в области фронтальных зубов — о заболевании обоих суставов.

Пальпацию проводят через слуховой проход. Она позволяет судить о местонахождении суставных головок в суставных впадинах, что весьма существенно для оценки причин и глубины артикуляционных нарушений,

Аускультацию височно-нижнечелюстного сустава проводят либо непосредственно, либо с помощью стетоскопа, накладываемого на область сустава. Хруст, шорох и пощелкивание в суставе, определяющиеся на различных этапах открывания и закрывания рта, позволяют судить не только о тяжести, но и о преимущественной локализации патологического процесса.

Рентгенологическое исследование дает представление о топографических соотношениях в суставе. Определяя положение суставной головки при сомкнутых челюстях и при открывании рта, а также при боковых движениях нижней челюсти, можно судить о свободе движения в суставе и о некоторых препятствиях, возникающих в связи с длительными органическими нарушениями. Необходимо, однако, иметь в виду, что на рентгеновских снимках нельзя обнаружить процессы перестройки костной ткани в начальных стадиях заболевания.

Исследования прикуса и артикуляционных соотношений имеют важное значение для планирования ортопедических мероприятий. Последние могут оцениваться на основании непосредственного осмотра полости рта. Более точные результаты получают при изучении прикуса вне полости рта, на гипсовых моделях, в приборах, воспроизводящих индивидуальные движения нижней челюсти, т. е. артикуляторах типа Гизи.

Этиология. Причиной заболевания следует считать несоответствие между функциональными нагрузками и выносливостью суставных тканей, в первую очередь хряща и субхондроидильных костей. Свободный скользящий контакт, в особенности в области премоляров и моляров, является своего рода защитой челюстного сустава от чрезмерных нагрузок. При функциональных дисгнатиях нарушается скользящий контакт, в акте жевания участвуют только отдельные зубы, чаще фронтальные, остальные не соприкасаются. Отсутствие опоры в области боковых зубов приводит к усилению давления на суставную головку в направлении диска и суставной впадины со стороны мышц, смыкающих челюсти. С потерей боковых зубов возникает снижающийся прикус, сочетающийся с ретракцией нижней челюсти (вторичный дистальный прикус), с изменением положения суставной головки на суставном бугорке кзади и кверху. Это является первопричиной нарушения функциональной нормы. Нарушение биомеханики жевательного аппарата протекает в физиологических границах до известных пределов. Если физиологическое приспособление ослабевает, суставной диск начинает прорастать сосудами и постепенно склерозироваться. Дальнейшее развитие болезни характеризуется образованием зубцов у краев сустава, микроскопическими кистами, возникающими в результате кровоизлияний и некроза хряща.

Артропатиями чаще болеют женщины. Результат лечения во многом зависит от применяемой терапии, степени развития болезни и реактивной способности тканей. Если ортопедические мероприятия безрезультатны, проводят оперативное лечение.

Клиника. При деформирующих артропатиях пациенты жалуются на боль в суставе, усиливающуюся при движениях нижней челюсти, на чувство скованности в суставе, особенно ощутимое по утрам. Нежевательные движения челюсти несколько снимают это напряжение.

Боль может усиливаться к вечеру. В большинстве случаев прослушиваются шорох, хруст и щелканье в суставе при открывании и закрывании рта. Шорох можно слышать в начале, в средине и при полном открывании рта. Хруст, возникающий в средине движений открывания рта, чаще прослушивается при двусторонней потере боковых зубов или неполноценных протезах. Это происходит потому, что при снижении прикуса суставная головка прижимается к самой глубокой части суставной впадины. Хруст, возникающий в конце открывания рта, называют терминальным. Причина терминального хруста обусловлена заскакиванием зазубренного края суставной головки за диск. Хруст в средине движений закрывания рта возникает в тех случаях, когда сохранившиеся зубы играют роль наклонной плоскости и оттесняют нижнюю челюсть, а стало быть, суставную головку и диск кзади.

В суставах, в которых отмечается хруст в конце движений закрывания рта, определяются изменения на заднем крае суставной головки в виде типичных зубцов конической или прямоугольной формы.



В результате крайних боковых движений при среднем наклоне суставного пути и ограниченного смещения суставного отростка кзади задний участок капсулы может быть раздавлен или разорван.

Наряду с перечисленными симптомами, относящимися к суставу, пациенты иногда жалуются на глухую боль в ушах, головокружение, невралгическую боль лица и чувство жжения языка и губ, носоглотки.

Лечение. При слабо выраженных нарушениях прикуса проводят целенаправленную подшлифовку жевательных бугорков, препятствующих всесторонней артикуляции.

При плоскостном резцовом контакте укорачивают верхние и нижние клыки и резцы, чтобы они не затрудняли боковые движения. При подшлифовке фронтальных зубов следует стремиться сохранить контакт в виде уступа, так как фронтальные зубы могут принять прежнее положение и их устойчивость ослабится. После создания контакта режущих краев подшлифовывают участки верхних фронтальных зубов, перекрывающих нижние, таким образом, чтобы они не мешали боковым движениям. Все зубы, мешающие скольжению и боковым движениям, следует также подшлифовывать. Медиального смещения нижней челюсти можно достичь сошлифовкой дистальных окклюзионных поверхностей верхних и мезиальных нижних боковых зубов. Если помехой нормальных движений является восьмой зуб, его удаляют.

При выраженных дисгнатиях проводят повышение или перемещение прикуса. Изменение положения нижней челюсти осуществляют при помощи накусывающей шины. При этом благодаря новому положению нижней челюсти в состоянии центральной окклюзии суставная головка смещается из глубины суставной ямки в вентрокаудальном направлении.

Разгружающее действие на processus condilaris оказывает ограниченное увеличение высоты шины в области собственно жевательных зубов, так как в этом случае нижняя челюсть действует как двуплечий рычаг с точкой вращения в области моляров.

При односторонних артропатиях повышение прикуса следует производить на стороне больного сустава. В этом месте шину покрывают самотвердеющей пластмассой, а на другую накладывают пластинку размягченной гуттаперчи или стенса, служащего опорой повышения прикуса, которую удаляют после затвердения пластмассы.

По механизму действия такие шины аналогичны функционально направляющей ортодонтической аппаратуре, которая, изменяя высоту прикуса и характер артикуляции, переносит раздражения мышц на пародонтальные ткани и таким образом влияет на их перестройку.

Повышение прикуса на лечебных шинах осуществляется на фоне охранительных рефлексов, возникающих в связи с заболеванием сустава. По этой причине опорные элементы сустава испытывают значительно более слабые раздражения со стороны жевательных мышц, которые, однако, достаточны для изменения артикуляционных отношений, обеспечивающих лечебный эффект.

Лечебные шины покрывают жевательные зубы до пояса и перекрывают фронтальные зубы по режущему краю. Перекрытие режущих краев фронтальных зубов предупреждает их выдвижение. В качестве шины применяют пластмассу соответствующего цвета. Наложение быстротвердеющей пластмассы на жевательную поверхность готовой шины позволяет изменять высоту и направление прикуса. Обычно на шинах устанавливают центральную или несколько переднюю окклюзию. Спустя 6—8 недель производят повторное обследование больного. Если патологические явления не затихли, то требуется дальнейшее изменение высоты и направления прикуса. После успешного лечения шину укорачивают сзади на ширину крайнего зуба, благодаря чему в этом месте возникает контакт верхних и нижних зубов. Затем шину укорачивают на ширину еще одного зуба до тех пор, пока высота прикуса, созданная шиной, не будет удерживаться собственными зубами. Этот способ применим только у людей молодого возраста, у которых прикус изменялся незначительно. Если поднять прикус не удается, проводят окончательные протетические мероприятия, удерживающие нижнюю челюсть в необходимом положении. Это достигается спаянными друг с другом коронками, которые по своей высоте и форме жевательных поверхностей соответствуют лечебной шине. Этот тип коронок создает два существенных преимущества:



  • 1) можно функционально формировать жевательные поверхности под направляющим действием шины;
  • 2) после цементирования при необходимости можно увеличить высоту бугорков и прикуса наложением быстротвердеющей пластмассы.

Иногда трудно найти положение нижней челюсти, при которой снимается болевой синдром. G. Steinhardt (1946) рекомендует применять пластмассовые шины на верхнюю и нижнюю челюсть, снабженные открытыми окклюзионными пружинами в области крайних моляров. Эти шины интересны в том отношении, что пациент сам, под контролем боли, находит Для себя охранительный режим движений нижней челюсти, в соответствии с которым в последующем могут быть построены постоянные протезы.

Лечение артропатий при частичной потере зубов. При частичной потере зубов артропатия наступает чаще всего в связи с потерей боковой опорной зоны и развивающимся снижающимся прикусом. В ряде случаев возможны и другие, внеартикуляционные причины.

Вследствие снижения прикуса благодаря дорсокраниальному смещению суставной головки возникают функциональные перегрузки сустава, усиливающиеся нарушенной артикуляцией. К значительной нагрузке тканей челюстного сустава приводят одиночно стоящие зубы, лишенные антагонистов или ограничивающие дефект, которые в результате приспособления сместились и мешают артикуляционным движениям. Если опорой прикуса являются только передние зубы, то они становятся своеобразной наклонной плоскостью, по которой нижняя челюсть смещается в дорсокраниальном направлении (вторичный дистальный прикус). При этих условиях нижняя челюсть теряет способность функционировать как двуплечий рычаг, в результате чего суставная головка под влиянием тяги жевательных мышц прижимается к костной основе, создавая чрезмерную нагрузку тканей сустава.

Лечение артрозов челюсти при частичной потере зубов начинают с основательного изучения соотношений в суставе, планирования лечения и подготовительных мероприятий. Сошлифовка бугорков и укорочение зубов, мешающих артикуляционным движениям, служат предпосылкой для создания ортогнатической артикуляции. При вторичном снижающемся прикусе показано повышение прикуса, которое в ряде случаев приводит к нормализации артикуляции и вентрокаудальному, т. е. исходному, смещению суставных головок. При этом наступает разгрузка тканей сустава, и он снова приобретает возможность функционирования как двуплечий рычаг.

При изготовлении протезов постановку искусственных зубов производят в индивидуально устанавливаемом артикуляторе. Иногда протез, изготовленный в начале лечения, по различным причинам следует рассматривать как временный, так как бывает не ясно, в какой мере следует повышать прикус, что вызывает его изменение. Поэтому рекомендуется постепенное, вначале ограниченное, повышение прикуса, облегчающее тканям челюстного сустава процесс адаптации. Спустя 1—2 недели проводят дальнейшее повышение прикуса-. Это показано у лиц пожилого возраста с плохой адаптацией и длительным заболеванием сустава. Процесс этот облегчается применением зубов из пластмассы и наращиванием их быстротвердеющей пластмассой. Если в боковом участке, сохранилось несколько зубов, у которых для повышения прикуса нужно удлинить коронку, в силу чего утрачивается контакт с антагонистами, следует комбинировать верхний или нижний частичный протез с накусывающей шиной.

Лечение артропатий при отсутствии зубов. При отсутствии зубов вследствие нефиксирующегося прикуса суставная головка смещается к середине суставной ямки. В некоторой степени этому смещению кзади препятствует крыловидная мышца. Однако если это торможение недостаточно, то смещение нижней челюсти происходит не только кзади, но и кверху. При этом движения нижней челюсти становятся преимущественно ротационными из глубины суставной ямки. У беззубых больных реже наблюдается arthrosis dif, так как у них интенсивность жевательной функции невелика, однако под влиянием функционально неполноценных протезов могут возникнуть воспалительные явления с соответствующими симптомами.

При таких обстоятельствах вновь изготовленные рациональные протезы являются как лечебным, так и профилактическим мероприятием.