Вы здесь

Основные принципы комплексного лечения парадонтоза

Лечение больных пародонтозом проводят комплексно путем терапевтических, хирургических и ортопедических вмешательств, осуществляемых местно, а также лечебных воздействий на организм в целом.

Правильное сочетание этих вмешательств при лечении пародонтоза во многом предопределяет дальнейшее лечение и исход заболевания.

Представления об этиологии пародонтоза ограниченны, а патогенез во многих деталях не ясен. Однако в части диагностики и понимания клиники данного заболевания достигнуты определенные успехи, что является известной предпосылкой для успешного симптоматического лечения.



До недавнего времени последовательность лечения больных пародонтозом была следующей: вначале они обращались к терапевту-стоматологу и у него санировали полость рта, получали противовоспалительное и стимулирующее лечение, затем они посещали хирурга-стоматолога, который в порядке подготовки полости рта к протезированию окончательно санировал полость рта, т. е. удалял пародонтозные зубы. Затем больной попадал к врачу-протезисту, который возмещал потерянные зубы и, при благоприятных обстоятельствах, иногда шинировал остальные «угрожаемые» по пародонтозу зубы. Через некоторое время в зависимости от тяжести и течения этого заболевания этот цикл повторялся.

В начале XX в. в этой последовательности наметились некоторые изменения. Н. Gottlib (1911) пришел к выводу, что недогрузка жевательного аппарата кулинарно обработанной пищей влечет за собой детренированность пародонта, являющуюся одной из причин подвижности зубов при пародонтозе. Он предложил временную лечебную шину. Это была непрерывная колпачковая шина, которая цементировалась на зубах при незначительном повышении прикуса. Такое повышение прикуса сообщает тканям пародонта дополнительную функциональную нагрузку. Спустя 2—3 мес шину удаляли и проводили шинирование зубов по соответствующим показаниям. После снятия лечебной шины подвижность зубов уменьшалась.

Этот факт положил начало реабилитационным вмешательствам при пародонтозе. Углубленные исследования функциональных возможностей пародонта в норме и при патологии, изучение их связи с артикуляционными особенностями жевательного аппарата послужили основой для определения нозологических форм, обусловленных дисфункциональными состояниями жевательного аппарата. В этом отношении занимают особое место работы В. Ю. Курляндского, В. Н. Копейкина и ряда других исследователей, касающиеся механизма возникновения травматических окклюзий.

Таким образом, в цепи консервативное — хирургическое — протетическое лечение появилось новое звено — ортопедическое лечение пародонтоза, складывающееся из реабилитационных мероприятий, направленных на нормализацию функциональных нагрузок пародонта и шинирование подвижных зубов.

Круг ортопедического лечения пародонтоза на этом не замыкается. Он включает в себя ряд ортопедических вмешательств, имеющих предупредительное профилактическое значение, потому что в полноценном физиологическом прикусе значительно меньше артикуляционных предпосылок для развития вначале функциональных, а затем и органических нарушений в жевательном аппарате.

В ортопедические мероприятия могут быть включены также манипуляции, направленные на стимулирование аппозиционных процессов в альвеолярном отростке. Этот вид лечения ближе стоит к ортопедической клинике, нежели к терапевтической, хотя чаще всего такие больные оказываются в физиотерапевтических отделениях.

Существенное место среди ортопедических вмешательств занимают съемные непосредственные протезы. При различной подвижности рядом стоящих зубов при подготовке полости рта к протезированию удаляют наиболее подвижные зубы. В связи с этим больной в течение длительного времени остается без зубов либо пользуется наскоро сделанными протезами, которые после заживления экстракционных ран перестают соответствовать анатомическим условиям протезного поля. Наложение иммедиат-протезов непосредственно после удаления зубов позволяет планомерно после окончательного заживления экстракционных ран шинировать зубы с помощью наиболее целесообразных конструкций.

Когда подготовка полости рта к шинированию не включает в себя удаление зубов, а избранная конструкция требует большой затраты времени, уместно наложение временных шин. Несмотря на значительную разновидность этих шин, конструктивно они основаны на том, что подвижные зубы вначале связывают проволочной или хлорвиниловой лигатурой, а затем покрывают тонким слоем быстротвердеющей пластмассы. Накладывать такие шины несложно, и в течение непродолжительного времени они довольно надежно фиксируют подвижные зубы. Эти шины особенно полезны в промежутке между ортодонтической подготовкой полости рта к протезированию и наложением постоянных шин или протезов. В подобных ситуациях они выполняют роль ретенционных аппаратов и шинирующих конструкций, но всегда следует иметь в виду, что длительное применение временных шин влечет за собой осложнения со стороны слизистой оболочки. Это происходит потому, что остаточный мономер оказывает токсическое влияние на слизистую оболочку и подлежащие ткани.

Таким образом, арсенал ортопедических вмешательств при пародонтозе достаточно велик, чтобы осуществлять этот вид помощи с учетом форм и стадий клинического течения основного заболевания.

Ортопедические вмешательства у больных пародонтозом состоят в выравнивании окклюзионной плоскости, укорочении и фиксации подвижных зубов при помощи шин и шин-протезов.

Выравнивание окклюзионной плоскости производят для устранения травматической артикуляции и установления равномерного распределения давления при жевании, наступающего вследствие множественного контакта между зубами. Оно показано при отсутствии или неравномерной стираемости зубов, затрудняющих плавность скольжения между зубами нижней и верхней челюсти. Отсутствие плавности скольжения между зубами усугубляет течение патологического процесса и затрудняет консервативное лечение заболевания. В связи с этим нормализация артикуляционных соотношений между зубами нижней и верхней челюсти при пародонтозе целесообразна как лечебное мероприятие. Ее производят посредством сошлифовывания окклюзионных поверхностей зубов до образования множественного контакта между ними. При этом создаются условия для скользящей артикуляции, дающей возможность плавного и беспрепятственного движения нижней челюсти по отношению к верхней в боковых и переднем направлениях.

Сошлифовывание зубов проводят в следующем порядке.



На фронтальные зубы нижней челюсти накладывают два слоя копировальной бумаги, обращенной пишущими поверхностями к окклюзионным поверхностям зубов, и предлагают больному переместить челюсть вперед. При этом устанавливается артикуляционный путь резцов, при котором нижние резцы сошлифовывают в режуще-губном, а верхние— в режуще-небном направлениях.

Сошлифовывание бугорков жевательных зубов производят так же, как и фронтальных: по отметкам копировальной бумаги, манипулируют очень осторожно, на протяжении 2—4 мес. В результате постепенного отшлифовывания зубов образуются артикуляционные фасетки, свидетельствующие о создании скользящей артикуляции.

При лечении пародонтоза иногда прибегают к укорочению отдельных или группы зубов, что достигается изменением соотношения длины внеальвеолярной и альвеолярной частей зуба и выключением его из окклюзионного контакта.

Укорочение длины коронки зуба и выключение его из окклюзионного контакта создают благоприятные условия для консервативного и хирургического лечения тканей, пораженных пародонтозом. Укороченный зуб постепенно начинает перемещаться вдоль своей оси, в результате чего снова увеличивается внеальвеолярная и уменьшается альвеолярная его часть. Вновь возникшие изменения в соотношении частей зуба создают еще более неблагоприятные условия для устойчивости зуба.

При попытке последующего укорочения снова происходит перемещение зуба по вертикальной оси с постепенным уменьшением длины внутриальвеолярной и увеличением внеальвеолярной части зуба, что приводит к резкому расшатыванию и его потере.

Укорочение группы зубов чаще показано при локальном проявлении пародонтоза и наличии значительного количества устойчивых зубов, способных удержать высоту прикуса. Такие условия чаще всего бывают при интактных зубных рядах, когда основная нагрузка падает на опорные зубы, а укороченные находятся в условиях относительного покоя.

Проводимое при этом консервативное и хирургическое лечение купирует острый воспалительный процесс и увеличивает устойчивость зубов.

Если имеется небольшое количество зубов, удерживающих высоту прикуса, то вследствие их перегрузки может возникнуть прямой травматический узел, усугубляющий течение заболевания. Группа укорачиваемых зубов по их количеству должна быть меньше группы удерживающих прикус хорошо устойчивых зубов.



Укорочение зубов эффективно при наличии в зубном ряду отраженных травматических узлов, возникающих вследствие неравномерной стираемости зубов или нарушения целостности зубных рядов. При стираемости жевательных зубов или их потере перегружаются фронтальные зубы, образуя отраженный травматический узел. Поэтому укорочение зубов в области этого узла создает множественный контакт между всеми зубами и ликвидирует травматический узел. При потере жевательных зубов ликвидация этого узла достигается шинированием зубов и протезированием дефектов зубного ряда. При этом зубные протезы, удерживая высоту прикуса, охраняют фронтальные зубы от перегрузок во время механической обработки пищи.

При развившемся пародонтозе показано шинирование зубов, способствующее равномерному распределению давления при жевании, устранению травматической артикуляции и объединению разрозненно действующих зубов в единую функциональную систему.

Включением в шину зубов с различной степенью подвижности компенсируется функциональная недостаточность тканей пародонта расшатанных зубов за счет более устойчивых. Клинически она выражается в уменьшении или отсутствии воспаления, разрыхления и кровоточивости десен. Такое состояние слизистой оболочки десен наблюдается у больных, подвергавшихся систематическому консервативному лечению до и после шинирования зубов. Если консервативное лечение не проводилось, то у некоторых больных отмечается воспаление десен, отложение зубного камня, образование патологических десневых карманов и выделение из них гноя. Ортопедическое лечение таких больных малоэффективно.

На рентгеновских снимках при благоприятном клиническом течении заболевания отмечается сглаживание и уплотнение рисунка кости. Высота межзубных перегородок по сравнению с первоначальной несколько уменьшается, оставаясь в последующем на том же уровне.

При прогрессировании патологического процесса наступает резорбция межзубных перегородок до полного расплавления зубных альвеол.

Приостановление патологического процесса зависит от степени поражения кости и возраста больного. У молодых людей при умеренной атрофии кости патологический процесс уменьшается или приостанавливается через 1 —1,5 года, у пожилых — в более поздний срок.

Пародонтоз является заболеванием, при котором ярко выражена взаимообусловленность формы и функции. На определенной стадии заболевания изменение внешней формы и внутренней структуры кости приводит к нарушению функции зубов. После шинирования зубов при сохранившейся структуре кости нормализуется функция отдельных зубов и зубных рядов в целом. В дальнейшем изменившаяся функция зубов благотворно влияет на пластические процессы в костной ткани.