Вы здесь

Подготовка полости рта к протезированию с учетом возраста

Терапевтические вмешательства. До снятия оттисков все хронические воспалительные заболевания слизистой оболочки полости рта, а также все кариозные зубы следует вылечить. Распространенность кариеса зубов у лиц в возрасте старше 60 лет составляет 35,5 %. В 56,6 % случаях кариес локализуется в области шейки зуба (рис. 4). Кариозная полость захватывает здесь эмаль и дентин зуба, а также цемент корня, образуя циркулярный дефект твердых тканей, ведущий к отлому коронки от корня зуба. Поэтому после рационального пломбирования полости, окаймляющей шейку зуба, необходимо установить на такой зуб коронку, которая бы укрепляла его. В некоторых случаях зубы необходимо депульпировать (гиперестезия твердых тканей зуба, феномен Годона-Попова и др.

Последствия циркулярного кариеса зубов

Хирургические вмешательства. Предортопедические хирургические вмешательства чаще всего производят лицам в возрасте старше 60 лет. Известно, что более 50 % всех предортопедических хирургических вмешательств направлено на формирование и нивелирование челюстного гребня, пластику преддверия полости рта и др.



Основной целью этих вмешательств является создание условий, при которых больной мог бы полноценно пользоваться протезами. Хирургическому вмешательству должна предшествовать предоперационная подготовка, обеспечивающая безопасность операции. Пожилой и старческий возраст не является противопоказанием к операции — важно психическое и физическое состояние пациента. Вместе с тем возрастные морфологические и функциональные изменения органов и систем, сопутствующие заболевания отягощают течение раневого процесса.

Заживление ран костных и мягких тканей имеет ряд особенностей, связанных с ослаблением иммунобиологических и резервных сил организма, снижением функций его адаптационно-компенсаторных механизмов, развитием инволютивных процессов; все это проявляется в замедлении и удлинении сроков заживления ран. Ткани мало устойчивы к инфекции, организм недостаточно сопротивляется ей, что также может удлинять сроки заживления.

Пациентов пожилого и старческого возраста, нуждающихся в зубном протезировании, делят на 2 категории.

  • 1.    Больные, страдающие заболеваниями желудка и кишок, и считающие, что протезирование избавит их от их заболеваний.
  • 2.    Больные, нуждающиеся в протезировании и предортопедической хирургической подготовке, но не желающие этого. Такие больные обращаются к стоматологу, как правило, под давлением родственников, на все рекомендации, и тем более манипуляции врача реагируют с опаской и недоверием. Следует учитывать, что указанные пациенты труднее привыкают к протезу, чем люди более молодого возраста.

Показаниями для предортопедической хирургической подготовки челюстей к протезированию являются наличие ретинированных зубов, оставшихся корней зубов, одиночно стоящих зубов, кист челюстей, опухолей, гиперплазии мягких тканей челюстей, острых краев альвеолярных отростков челюстей, резко выраженного небного торуса, экзостозов челюстей, резкого выдвижения зубов во фронтальной плоскости, низкого (высокого) стояния уздечки губ, мелкого плоского преддверия полости рта, атрофии альвеолярных отростков челюстей и др.

Факторы, обеспечивающие устойчивость зубных рядов

Показания к оперативному вмешательству зависят не только от топографо-анатомических особенностей челюстно-лицевой области, но и от возраста больного, его общего состояния, профессии, психоэмоционального настроения и др. факторов.

Хирургические вмешательства в условиях поликлиники производят в следующем объеме.

  • 1.    Атравматичное удаление зубов (корней), мешающих протезированию. При этом нужно предупредить возникшую перегрузку оставшихся зубов.
  • 2.    Проведение нивелировки альвеолярного отростка путем удаления резко выступающих острых краев его при помощи фрезы, фиссурных боров. Долото, молоток и костные кусачки применять не следует.
  • 3.    Наложение первичного ситуационного шва на края раны в целях защиты кровяного сгустка.
  • 4.    Удаление костных образований (небного торуса, экзостозов, расположенных на альвеолярных отростках челюстей).
  • 5.    Применение раннего протезирования при множественном удалении зубов и корней, обеспечивающего более быстрое заживление лунки (менее выражен процесс резорбции кости, что способствует улучшению условий формирования альвеолярного отростка). Однако иммедиант-протезы не следует изготавливать в тех случаях, когда будут проведены обширные оперативные вмешательства (кистэктомия, удаление опухоли и ретинированных зубов), так как трудно, а иногда и невозможно определить размер удаленных тканей, величину послеоперационного отека, степень последующей атрофии или (после проведения лучевой терапии) степень остеонекроза.
  • 6.    Удаление патологически разросшейся слизистой оболочки (напилломатоз) по краю прилегания к ней протеза.
  • 7.    Удаление симметрических фибром, удлинение уздечки, устранение небольших рубцовых деформаций.
  • 8.    Удаление избытка слизистой оболочки (болтающийся гребень), который образуется вследствие неравномерного давления протеза.

С возрастом и потерей зубов прогрессируют склеротические изменения костей челюстей и покрывающих их мягких тканей, ухудшаются условия фиксации протеза, особенно на нижней челюсти, где места прикрепления мышц «приближаются» к вершине альвеолярного отростка со стороны преддверия полости рта, уменьшая и без того небольшую площадь протезного поля. Кроме того, наблюдаются явления старческой прогении (даже при ортогнатическом прикусе), выражающиеся в изменении взаимоотношений челюстей в сагиттальном и трансверсальном направлениях. Если же до потери зубов у больного был прогенический прикус, то условия для протезирования, и без того плохие, резко ухудшаются.

В условиях стационара производят следующие хирургические вмешательства.

  • 1.    Пластику преддверия полости рта нижней челюсти. Раневую поверхность покрывают трансплантатом свободной слизистой оболочки или кожи после углубления преддверия.
  • 2.    Пластика преддверия полости рта верхней челюсти с вторичной эпителизацией раневой поверхности или пересадка свободного лоскута слизистой оболочки.
  • 3.    Пластика дна полости рта с целью его углубления.
  • 4.    Остео- и хондропластика альвеолярного отростка.
  • 5.    Миопластика.
  • 6.    Внутриканальное введение металлических конструкций и имплантатов.

Успех операции зависит от тщательного дооперационного обследования, наличия и лечения сопутствующих заболеваний.

Лица пожилого и старческого возраста страдают атеросклерозом, кардиосклерозом, гипертонической болезнью, эмфиземой легких, сахарным диабетом, а также другими хроническими заболеваниями.

У 30 % больных в возрасте старше 60 лет отмечают одно заболевание, у 40 % — 2, 30 % — 3—5 и более заболеваний. Лица старше 60 лет в 58 % случаев страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями; у них сосудистые заболевания встречаются в 16 раз чаще, а смертность от инсульта в 23 раза превышает аналогичный показатель у лиц в возрасте до 60 лет. Следует обратить особое внимание на лиц, страдающих гемобластозами.

McCrorie (1971) при ортопантомографическом исследовании челюстей и окружающих тканей у 100 лишенных зубов больных установил в 24 % случаев наличие оставленных корней или их верхушек. Были обнаружены также ретинированные зубы, гранулемы, что говорит о недостаточном обследовании больных перед протезированием. Sonnenburg и соавторы (1976) произвели рентгенологическое исследование состояния беззубых альвеолярных отростков у 2177 пациентов; у 278 из них было обнаружено 320 различных патологических изменений (12,7 %). Авторы считают, что перед стоматологическим вмешательством на беззубых альвеолярных отростках необходимо во всех случаях производить рентгенологическое обследование, даже если нет симптомов, указывающих на наличие в них патологических процессов.

По данным литературы, у лишенных зубов людей, пользующихся протезами, примерно в 7 % случаев остаток корня находится вне костной ткани, под собственной десной, окруженной грануляционной тканью.

Удаление корней и зубов. Все корни подлежат удалению, за исключением тех, которые могут быть использованы для протезирования после соответствующего лечения (штифтовые зубы, опорные для мостовидных протезов, особенно после гемирезекции нижних 76 | 67 зубов: в качестве дистальной опоры в целях изготовления мостовидного протеза, например, | 3..6 зубов — медиальный корень может быть в этом случае удален, если его невозможно вылечить, а дистальный — после лечения может служить опорным).

Некоторые авторы рекомендовали использовать корни как опору при съемном протезировании, особенно на нижней челюсти. В этих случаях жевательное давление передается не только на слизистую оболочку, но и на корни, чем повышается эффективность жевания и замедляются атрофические процессы альвеолярного отростка. К сожалению, корни под протезом разрушались, наблюдалось образование пролежневых язв. Вместе с тем можно покрыть корни литыми конструкциями, в этих случаях они разгружают ткани под протезом и являются удерживающими элементами.

По данным Vass и соавторов (1977), 9,2 % постоянных зубов удаляют при показаниях к протезированию (результат анализа 20 020 историй болезни).

В каждом конкретном случае вопрос об удалении зубов решается также совместно с протезистом, исходя из существующих установок, определяющих оценку возможности фиксации протеза после удаления зуба на верхней и нижней челюстях. В случаях, когда решение об удалении принято, следует добиваться, чтобы удаление было атравматично. Нельзя допускать глубокого наложения щипцов на альвеолярный отросток, так как это приводит к образованию рваной разможженной костной раны, вследствие чего гладкий альвеолярный отросток не образуется. Если травма обширная, срок ее заживления и резорбция кости увеличиваются. Это ухудшает условия фиксации протеза. В некоторых случаях одиночно стоящие зубы «сращены» с костью альвеолярного отростка — ankilosis dentis, по Euler (1940). Применение грубой силы может привести к перелому челюсти, отрыву бугра верхней челюсти или альвеолярного отростка, перфорации верхнечелюстной пазухи, профузному кровотечению. Применение долота и молотка также нежелательно из-за травматичности вмешательства и опасности переломов. В этих случаях лучше отслоить слизисто-надкостничный лоскут и при помощи бормашины и фиссурного бора (фрезы) осторожно снять компактную костную пластинку в проекции корней зуба и выпилить плотно спаянный с костью зуб. Острые края альвеолярного отростка нужно обязательно закруглить, что также будет способствовать лучшему и быстрейшему заживлению раны. В некоторых случаях зубы удаляют с целью выравнивания окклюзионной поверхности зубных рядов. Такое удаление не представляет, как правило, сложности, ибо это «выдвинувшиеся» из альвеол зубы.

Однако у лиц пожилого и старческого возраста удаление нередко связано со значительными трудностями вследствие того, что костная ткань челюсти склерозирована, стенки альвеол мало или совсем неподатливы, в связи с чем трудно (иногда невозможно) продвинуть острие элеватора между корнем зуба и стенкой альвеолы. Если же учесть наличие старческого остеопороза костей челюсти, то представляется реальная угроза перелома как зуба (корня), так и самой челюсти.

Для улучшения фиксации протеза и правильного равномерного распределения жевательного давления следует сохранить имеющуюся высоту альвеолярного отростка (щадящее хирургическое вмешательство с сохранением костной ткани) и его форму (гладкий с закругленной вершиной), что обеспечит свободное наложение протеза. После соответствующего обезболивания и образования слизисто-надкостничного лоскута обнажают острые края лунки альвеолярного отростка, удаляют их с помощью фрезы или костных кусачек так, чтобы не было острых краев, шипов. Лоскут укладывают на место и ушивают при помощи узловатых швов из полиамидной нити (кетгут не годится, так как он рассасывается быстрее, чем происходит заживление слизистой оболочки первичным натяжением). Лоскут должен плотно прилегать к кости без складки слизистой оболочки. Если же образуется складка, то ее следует иссечь по краю лоскута. При множественном удалении зубов, если имеется необходимость удаления острых краев альвеолярного отростка, всегда следует помнить о том, что при активной хирургической обработке может наступить сужение альвеолярной дуги (удаление наружных стенок), что затруднит впоследствии постановку зубов и пользование протезом (уменьшается объем полости рта).

Удаление костных образований челюстей. На челюстях имеются костные выступы: небный torus, костный выступ в месте прикрепления подбородочно-язычной мышцы, костные выступы у бугров верхней челюсти, экзостозы нижней челюсти. В. Е. Жуков (1959), изучая челюсти 716 черепов, установил, что из 647 нижних челюстей на 79 (12,2 %) обнаружены экзостозы, в том числе на 74 — симметричные. Чаще всего они локализуются в области премоляров (63,7%), клыков (15,2%), 1-х моляров (13,8 %), 2-х и 3-х моляров (4,2 %) и имеют овальную, бугристую или остроконечную форму, размеры, равные величине лесного ореха.

Клинически при обследовании 500 больных этот же автор обнаружил у 17 (3,4%) симметричные экзостозы, которые препятствуют свободному надеванию протеза; слизистая оболочка, покрывающая их, истончена, атрофична, легко травмируется протезом и изъязвляется. Удалять экзостозы следует фрезой, а не костными кусачками. Перед хирургическим вмешательством костные образования альвеолярного отростка следует подвергнуть рентгенологическому исследованию в целях исключения ретинированного зуба в этом месте.

Ортопедическая стоматология

В некоторых случаях наблюдается значительное увеличение альвеолярного отростка верхней челюсти в области 87 | 78 зубов на дистальном участке, особенно если на нижней челюсти нет соответствующих антагонистов-моляров. При этом нет места для постановки зубов в базис протеза нижней челюсти. Разрез слизистой оболочки делают посредине альвеолярного отростка, начиная с ретроальвеолярной области. Слизисто-надкостничный лоскут отсепаровывают по обе стороны; кусачками, фрезой, фиссурными борами удаляют избыточную костную ткань, затем скальпелем — мягкую ткань настолько, чтобы было место для базиса протеза и зубов. Образующийся рубец не мешает протезированию. Удаление патологически разросшейся в связи с ношением протеза, не соответствующего протезному полю, или травмированием протезом слизистой оболочки сложности не представляют. Разрезы следует производить в пределах десны. Если же разрез выходит на переходную складку, то образующийся впоследствии рубец будет препятствовать подвижности мягких тканей, что ухудшает условия фиксации полного съемного протеза. Естественно, к хирургическому вмешательству следует прибегать только в том случае, если не происходит обратного развития гиперплазированных мягких тканей протезного поля (больной в течение 1—2 нед совершенно не должен пользоваться протезом).

Коррекция переходной складки может быть проведена с помощью V-образного разреза (вершина должна быть направлена к альвеолярному отростку). Удлинение уздечек производят путем обмена встречными треугольными лоскутами по Лимбергу или поперечным рассечением и сшиванием краев раны в продольном направлении.

Пластика преддверия полости рта. При значительных атрофических процессах в области альвеолярного отростка П. П. Львов и А. А. Лимберг (1919) предложили делать углубление преддверия полости рта: с вестибулярной стороны альвеолярного отростка верхней челюсти образовывали и отслаивали слизисто-надкостничный лоскут, который подшивали к надкостнице несколько выше. Оголенная кость через 1—1,5 мес закрывалась слизистой оболочкой. Однако этот метод широкого распространения не получил.

В последнее время вновь возрос интерес к вопросу об улучшении фиксации протезов методом вестибулопластики. Суть его состоит в том, что, углубляя и рассекая свод предверия рта, на дно образованной раны — надкостницу челюсти — помещали трансплантат-кожу по Тиршу или слизистую оболочку полости рта на стенсовых вкладышах. Существует много методик вестибулопластики, но чаще применяют методику Edlan (1963), которая заключается в следующем. Разрез производят по гребню альвеолярного отростка верхней челюсти от бугра к бугру. На концах разреза перпендикулярно к нему делают 2 дополнительных разреза. Распатором отделяют слизисто-надкостничный лоскут от кости, отворачивают его кверху таким образом, что слизистая оболочка альвеолярного отростка становится продолжением слизистой оболочки верхней губы; лоскут фиксируют несколькими кетгутовыми швами к надкостнице. Гранулирование и эпителизация обнаженной кости длится б—8 нед. В целях ускорения заживления раны кость покрывают цинкоксидэйгеноловой пастой.

Результаты представляются удовлетворительными. Steinhäuser (1971) производил вестибулопластику кожным лоскутом на верхней челюсти при обширных дефектах альвеолярного отростка и отсутствии нормальной слизистой оболочки в преддверии полости рта. Эффект был отмечен в тех случаях, когда вестибулопластику свободным кожным лоскутом на нижней челюсти производили с одновременным углублением дна полости рта.



Phillips и соавторы (1975) производили верхне- и нижнечелюстную вестибулопластику: на нижней челюсти делали разрез слизистой оболочки от 7 7 зубов только до ментального отверстия, на верхней челюсти углубляли свод в направлении от клыков к верхнечелюстным буграм. На раневую поверхность укладывали свободные безволосые кожные трансплантаты, которые подшивали к обнаженному периосту несколькими швами.

Vogel и Huster (1975) в целях улучшения стабилизации нижнечелюстных съемных протезов у 13 пациентов в возрасте от 48 до 76 лет применили пластику переднего отдела нижней челюсти по методу Edlan-Mejchar.

Rothe и Raschke (1976) стационарно произвели 37 видов хирургических операций перед протезированием у 276 пациентов, в том числе у 114 (41,3 %) лиц в возрасте от 60 до 90 лет.

Авторы отмечают хорошие результаты пластики преддверия полости рта со свободной пересадкой кожи преимущественно в области верхней челюсти и дна полости рта. В то же время результаты пластики преддверия полости рта в случаях, когда заживление шло вторичным натяжением, были неудовлетворительными. О хорошем послеоперационном эффекте после применения расщепленного кожного трансплантата для пластики преддверия полости рта сообщают Aarnes, Band (1980): трансплантаты, прикрепленные к периосту альвеолярного гребня, поддерживают глубину переходной складки. Вместе с тем Hillerup (1979) в результате цефалометрических исследований за оперированными по методу Edlan — Mejchar больным установил, что после этой операции наступает прогрессирующая резорбция альвеолярного отростка, уменьшаются высота нижней губы, выстояние подбородка, то есть изменяется профиль лица и мягких тканей.

Однако Frenkel (1980) приводит результаты своих наблюдений за больными, которым применили метод EdIan — Mejdiar на беззубой нижней челюсти: протезное ложе незначительно сморщивается, функция m. mentalis и п. mentalis не страдает. Как полагают Ackermann и соавторы (1980), эффективность пластики преддверия полости рта зависит от многих факторов. Если редукция первоначальной высоты нижней челюсти превышает 50 %, то нельзя получить хороший эффект только с помощью пластики.

Пластику дна полости рта осуществляют в целях его углубления. Имеются различные методики этого хирургического вмешательства: Trauner (1954), Kemeny и Warga (1956) и др. Суть операции по Trauner состоит в том, что с язычной стороны у основания альвеолярного отростка разрезают и тупо отслаивают слизистую оболочку, обнажают и пересекают челюстно-подъязычную мышцу. Края мышцы и слизистой оболочки сшивают и фиксируют к нижнему краю нижней челюсти. Через 6—8 дней швы снимают и надевают предварительно изготовленный формирующий протез на срок до заживления раны.

Kemeny и Warga (1956) отделяют челюстно-подъязычную мышцу в ретроальвеолярном участке и принимают меры для предупреждения ее обратного прирастания. Пластика распространения не получила, так как лица пожилого и старческого возраста часто не соглашаются на операцию. Так, при изготовлении 3916 полных протезов только в 37 (0,9 %) случаях была произведена пластика преддверия и дна полости рта (Peter, 1968), хотя этот вид операций достаточно эффективен.

Остео- и хондропластика альвеолярного отростка. Впервые в нашей стране А. Е. Верлоцкий (1940) пересадил поднадкостнично в области премоляров и моляров трупный хрящ после снятия с него надхрящницы, острых краев и углов. Затем Г. Б. Брахман (1950) сообщила об успешном приживлении у 86 из 94 больных свежего трупного хряща. Операция технически проста: на атрофированном альвеолярном отростке нижней челюсти в поперечном направлении разрезают слизистую оболочку и надкостницу, образуя туннель, куда вводят предварительно смоделированный хрящ, который должен плотно прилегать к своему ложу.

Противопоказанием к пересадке хряща является резко истонченная атрофированная слизистая оболочка — может возникнуть ее перфорация во время операции; кроме того, она не выдерживает давления протеза и изъязвляется.

Некоторые авторы (Gelesnik, 1964) предлагают производить реконструкцию альвеолярного отростка с помощью пластических операций в тех случаях, когда атрофия костной ткани достигла linea mylohyoidea, при наличии хорошо развитой мускулатуры; если имеется резко выраженная атрофия альвеолярного отростка, включая бугор, рекомендуют делать пластику бугра.

Рrорреr (1964) увеличивает высоту альвеолярного отростка с помощью свободных слизистых лоскутов, которые выкраивают на щеке и трансплантируют на тот участок челюсти (чаще фронтальный), где нужно повысить высоту альвеолярного гребня. На обнаженную кость Show и соавторы (1981) при резко выраженной атрофии альвеолярного отростка челюстей накладывают расщепленный тонкий перфорированный кожный лоскут, который способствует ускорению заживления раны у донора. Krüger (1966) пересадил 33 больным трупный хрящ; у 2 из них была отмечена перфорация слизистой оболочки, у остальных заживление прошло гладко. Необходимо, чтобы трансплантат имел контакт с костью и был неподвижно закреплен, иначе он при движении может искривиться, иногда даже рассосаться, хотя этот процесс и происходит крайне медленно. На рентгенограммах через 2 года обнаружена незначительная резорбция. В ряде случаев отмечается новообразование кости. Laney и соавторы (1968) для создания удобной опорной поверхности для зубных протезов успешно пересаживали кожные лоскуты (эпидермис и часть дермы общей толщиной 0,5 мм). При этом подрезалась слизистая оболочка дна полости рта (неба) и десен. Подрезанный участок слизистой оболочки сдвигается в глубину рта, а на освободившееся место накладывают трансплантат, который вместе со сдвинутым лоскутом фиксируют на челюстях хирургическими скобками и шинами.

Sanders, Сох (1976) рекомендуют увеличивать нижнюю челюсть путем пересадки ауторебра, лишенного по внутренней поверхности кортикального слоя. Авторы сообщают, что применение гомотрансплантатов сопровождается рассасыванием в 30—50 % случаев. Учитывая, что при резкой атрофии нижней челюсти возможны спонтанные переломы — по данным Mendez, Alvares (1976), спонтанные переломы наблюдаются у лиц в возрасте 49—70 лет в 37 % случаев — для их предупреждения используют реберный трансплантат (Leake, 1976).

Существует методика использования для этого цельного ребра с поперечно нанесенными насечками на внутренней поверхности, но выгибание ребра по форме нижней челюсти нередко сопровождается его переломом.

Grim (1977), Curtre, Ware (1977) также сообщают об удовлетворительных результатах аутопластики нижней челюсти, причем авторы считают возможным протезирование через 3 мес после пересадки гребня подвздошной кости при полной атрофии беззубого альвеолярного отростка нижней челюсти, если состояние слизистой оболочки удовлетворительное.

Baker и соавторы (1979) через 4—10 лет после подсадки реберных трансплантатов в целях восстановления высоты альвеолярного гребня произвели оценку отдаленных результатов: протезы, фиксированные на альвеолярном отростке после операции, способствуют улучшению жевательной функции по сравнению с таковой до операции.

Lekkar, Wes (1981) предлагают следующую методику увеличения высоты резко атрофированной беззубой нижней челюсти. Разрезом в поднижнечелюстной области длиной 3 см справа и слева обнажают кость на нижней челюсти на уровне малых коренных зубов. После рассечения надкостницы и остеотомии фронтального отдела нижней челюсти от 5 | 5 зубов опускают нижний край челюсти и между ним и альвеолярным отростком помещают костные ауто-трансплантаты, взятые из гребня подвздошной кости. В течение 1 года после хирургического вмешательства происходит рассасывание 15 % высоты альвеолярного отростка.

Об удовлетворительных результатах (наблюдение в течение 5 лет) костной пластики ауторебром по нижнему краю атрофированной беззубой нижней челюсти с целью увеличения ее высоты сообщает Sander и соавторы (1981).

Антропометрические методы исследования

В последнее время появились сообщения о методике одновременного увеличения высоты нижней челюсти за счет остеотомии в виде «бутерброда» и вестибулопластики с использованием тканей нижней губы. Производят разрез слизистой оболочки по нижнему своду преддверия полости рта, мобилизуют слизисто-надкостничные лоскуты, обнажают кость до уровня выхода подбородочных нервов, производят остеотомию альвеолярного отростка П-образным разрезом между двумя подбородочными нервами, мобилизуют надкостницу с язычной стороны, затем приподнимают костный фрагмент альвеолярного отростка; в образовавшуюся щель помещают костные трансплантаты из губчатой кости (гребень подвздошной кости). Остеотомированный фрагмент фиксируют проволочными швами. Слизистый лоскут с гребня альвеолярного отростка оттягивают книзу и подшивают к надкостнице внизу раны, что способствует углублению преддверия полости рта и улучшению фиксации протеза на нижней челюсти при ее резкой атрофии и уменьшению глубины преддверия полости рта.

Некоторые авторы рекомендуют производить в целях протезирования костнопластические операции. Вместе с тем следует учитывать ослабление репаративных процессов у лиц у возрасте старше 70 лет.

Mиопластика. Изучая анатомо-топографические особенности нижней челюсти при ее атрофии на 25 анатомических препаратах, взятых от трупов в возрасте от 54 до 86 лет, П. М. Шакарашвили, А. П. Логошин (1969) пришли к выводу, что при 3-м типе атрофии нижней челюсти по Kypляндскому мышечные образования подходят с вестибулярной и язычной сторон к верхнему краю альвеолярного отростка, уменьшая площадь протезного ложа. Кроме того, сокращаются безмышечное пространство на внутреннем скате в области нижнечелюстного бугра и площадь протезного ложа. Поэтому необходимо переместить прикрепленные мышцы в целях улучшения фиксации протеза. Так, Friedlander, Renner (1977) для повышения фиксации полного съемного протеза на нижней челюсти предварительно частично резецируют мышцы, расположенные вокруг рта, чем увеличивают стабилизирующую силу мышц языка и мышц, окружающих полость рта. Это осуществляется за счет отщепления части мышечных волокон, высоко прикрепленных на гребне атрофированной нижней челюсти и мешающих фиксации протеза.

Friedlander (1981) в случаях, когда вследствие резкой атрофии нижней челюсти дно полости рта расположено на 2 см выше центра тела ее, производит ослабление сухожилий мышц и их репозицию, чем увеличивает стабилизацию зубных протезов на нижней челюсти. Автор делает внутри-ротовой разрез от нижних коренных зубов одной и другой стороны, перемещает места прикрепления подъязычно-язычной и язычно-челюстной мышц: на сухожилия накладывает швы, затем вестибулярно оголяет кость нижней челюсти, бором на 0,5 см выше нижнего края челюсти в области передних зубов делает отверстия, куда подводит и закрепляет перерезанные концы сухожилий мышц.

Подсадку механических приспособлений производят поднадкостнично.



С точки зрения общебиологических процессов подсадка металлических, керамических и других приспособлений неорганической природы бесперспективна и необоснованна

Успеху препятствуют нарушение целостности эпителиальной выстилки, влекущее за собой возникновение различных заболеваний, перегрузка и хроническое раздражение слизистой оболочки полости рта и альвеолярного отростка, возможность возникновения злокачественного новообразования. Кроме того, истончение слизистой оболочки, покрывающей нижнюю челюсть, является противопоказанием для подсадки, так как всегда есть угроза ее перфорации. Однако если учесть, что 7—10-летние наблюдения некоторых авторов подтверждают эффективность данного метода, то, по-видимому, его целесообразно применять у лиц пожилого и старческого возраста.

Mann (1971) предлагает использовать для имплантации зубной протез, состоящий из поднадкостничного имплантата (металлический каркас, накладывающийся на кость нижней челюсти, имеющий 4 опоры, которые выстоят в полость рта) и полного съемного протеза, имеющего 4 отверстия для укрепления протеза на этих опорах (показан при полной резорбции альвеолярного отростка нижней челюсти).

Металлические каркасы изготовляют из различных сплавов: виталиум, визиллий, нержавеющая сталь, тантал. Полные протезы на нижней челюсти укрепляют при помощи искусственных корней: после удаления последних на их место в лунку вводят имплантат. После эпителизации лунки изготавливают новый протез с корнями, сделанными из материала базиса.

Bunte, Strunz (1977) сообщают о положительных результатах экспериментального применения стеклянной керамики у 12 больных в целях увеличения высоты нижней челюсти.

Helfrick и соавторы (1982) с успехом применили внутри-костные имплантаты на беззубой нижней челюсти. Имплантаты состояли из сплава, включающего 90 % титана, 5 % алюминия, 4 % ванадия. По форме они напоминали подковку и имели 5—7 штифтов. Имплантат подсаживали через кортикальную пластику с нижнего края нижней челюсти. Результаты 3,5—7,5-летних наблюдений у 250 больных в возрасте 14—82 лет свидетельствуют, что у 223 (89,2 %) больных исход благоприятный.

В. В. Поликаровский и соавторы (1985), изучая в эксперименте реакцию костной ткани нижней челюсти на имплантацию конструкции из стали марки KXC с покрытием из нитрид-титана и без покрытия установили, что вокруг имплантатов из KXC с покрытием происходит более быстрое и совершенное формирование соединительнотканной капсулы. Об успешном применении имплантатов из титанового и кобальтового сплавов сообщает также О. Н. Суров (1986).