Вы здесь

Подготовка полости рта к протезированиюпри деформациях зубного ряда, лишенного антагонистов

Вопрос о подготовке полости рта к протезированию тесно связан с вопросом о показаниях к нему и выбором лечебных средств для устранения нарушений функций зубочелюстной системы, возникшей в результате потери зубов.

При подготовке полости рта к протезированию врач, должен стремиться к сохранению органов и тканей зубочелюстной системы для создания наилучших условий протезирования, которые давали бы возможность нормализовать функцию зубочелюстной системы.

Смещение зубов в сторону отсутствующих антагонистов создает серьезное препятствие и даже делает протезирование невозможным.



Устранение деформации зубного ряда, лишенного антагонистов, является необходимым вмешательством в комплексе других мероприятий, именуемых как подготовка полости рта к протезированию.

К сожалению, часто врачи не проводят подготовки к протезированию при подобных деформациях, не устраняют деформации перед изготовлением протеза. Понятно, что такие протезы не нормализуют функцию зубочелюстной системы.

Лишь в последнее время стоматологи, стремясь повышению функциональной эффективности протеза и устранению травмирующих моментов окклюзии, поняли важность устранения этой деформации при подготовке полости рта к протезированию. Однако большинство из них видит путь к ее устранению в применении хирургических методов. А. И. Бетельман по этому вопросу пишет следующее: «...удлиненные же зубы, выдвинувшиеся из альвеолы, вследствие отсутствия антагонистов обычно укорачивают и только в крайних случаях при сильном обнажении корней удаляют».

А. Л. Грозовский в кандидатской диссертации решает вопрос о подготовке полости рта к протезированию при наличии смещенных зубов, лишенных антагонистов, следующих образом: «... если блокирование проявлено увеличением внеальвеолярной части зуба — укорочение зуба с последующим покрытием коронкой. Если же зуб не представляет функциональной ценности — экстракция». И далее: «...когда блокирование является результатом увеличения альвеолярного отростка в области боковых зубов, то одним укорочением или даже экстракцией этих зубов достичь хороших результатов не удается, так как в этих случаях препятствием служат не только боковые зубы, но и сам альвеолярный отросток. Поэтому здесь необходимо произвести удаление зубов с резецированием части альвеолярного края в этой области, и настолько, чтобы восстановленный вновь искусственным протезом зубной ряд создал бы правильную окклюзионную поверхность».

Из этого следует, что А. Л. Грозовский подчиняет подготовку полости рта к протезированию при смещенных зубах, лишенных антагонистов, задаче выравнивания окклюзионной поверхности. Он говорит: «Вся подготовка полости рта подчинена задаче выравнивания окклюзионной поверхности».

Таким образом, из приведенных высказываний видно, что вопрос о подготовке полости рта к протезированию при смещенных зубах, лишенных антагонистов, большинством авторов решался хирургическими методами с удалением части коронки зуба или всего зуба или даже альвеолярного отростка.

Несомненно, что когда смещенный зуб функционально неполноценен, его удаление показано для построения рационального протеза. Однако, когда препятствием к протезированию служит функционально полноценный зуб и его сохранение способствует построению рационального протеза, нормализующего функцию зубочелюстной системы, удаление такого зуба и резекция альвеолярного отростка нецелесообразны по следующим соображениям.

Известно, что жевательное давление от протеза передается на опорный зуб и слизистую оболочку протезного поля. Слизистая оболочка в отличие от зуба на приспособлена к восприятию жевательного давления. Путь передачи жевательного давления через зуб на перицемент и дальше на кость является физиологическим. Удаление зуба приводит к усилению жевательного давления на слизистую оболочку, что понижает эффективность протеза.    

Считая приведенные хирургические методы устранения деформации не лечебными, мы, по предложению Б. Н. Бынина, по-иному подошли к вопросу устранения подобных деформаций. При этом мы исходили из положения, что само смещение зуба есть результат перестройки костной ткани альвеолярного отростка и поэтому возможна перестройка, приводящая к правильному положению зуба.

Принцип перестройки альвеолярного отростка мы заимствовали из ортодонтии. В основе нового направления в ортодонтии лежит представление о том, что функциональные факторы, регулирующие рост организма, влияют также на рост и развитие зубочелюстной! системы.

Согласно функциональной ортодонтии Роджерса, поддержанной и развитой А. Я. Катцем, ортодонтическое лечение должно быть направлено на использование поступающих в функционирующий орган мышечных раздражений, что необходимо для перестройки тканей. В основе этого учения лежит закон о взаимосвязи и взаимообусловленности формы и функции. Следовательно, вопрос о подготовке полости рта к протезированию при смещенных зубах, лишенных антагонистов, нужно решать путем изменения функции так, чтобы перестройка кости приняла благоприятное для функции направление.

В клинике ортопедической стоматологии Московского медицинского стоматологического института в 1945 г. для устранения деформации зубного ряда, лишенного антагонистов, начали применять ортодонтический метод. С этой целью подготовили лечебную пластинку с накусочной площадкой для перемещения зубов в деформированном участке челюсти.

Наш первый опыт лечения деформации в области фронтальных зубов дал положительные результаты. В дальнейшем мы продолжили применение ортодонтического метода устранения деформации зубного ряда в в области жевательных зубов.

В литературе отсутствовали источники, которые освещали бы этот вопрос. И лишь в 1948 г. А. Я. Катц в журнале «Стоматология» № 4 в статье «Этиология, патогенез и лечение снижающегося прикуса» предложил применять съемный протез с Накусочной площадкой в области смещенных зубов, лишенных антагонистов, «...при деформации прикуса, которая встречается у молодых людей, рано потерявших передние зубы». И далее: «При таком дефекте зубного ряда нижние фронтальные зубы начинают перемещаться вверх и вперед и нередко доходят своими режущими краями до слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти. Протезирование в подобных случаях становится не только затруднительным, но часто даже невозможным. Этот глубокий прикус является результатом не снижения, а перемещения нижних передних зубов нижней челюсти, потерявших опору со стороны антагонистов».

Для исправления такой деформации А. Я. Катц предложил изготавливать съемный протез с накусочной площадкой в области передних зубов, повышающий прикус на 4—5 мм. «При этом вся жевательная нагрузка переносится на нижние передние зубы и на область альвеолярного отростка верхней челюсти, где располагается часть протеза с накусочной площадкой. Под влиянием повышенной жевательной функции этой области нижние зубы постоянно погружаются в глубь альвеолярного отростка, а альвеолярный отросток фронтальных зубов верхней челюсти начинает атрофироваться. По истечении 4—6 месяцев между режущими краями нижних зубов и альвеолярным отростком верхней челюсти образуется промежуток, достаточный для съемного или несъемного протезирования».

Как видно из предыдущего, мы рассматриваем этот механизм не как погружение зуба, а как результат перестройки альвеолярного отростка, базирующейся на биологической закономерности о взаимообусловленности формы и функции. Мы исходим из теоретических предпосылок о единстве генеза зуба и альвеолы. Альвеола развивается из зубного фолликула и в этом процессе тесно связана с зубом.

Эти теоретические и клинические предпосылки легли в основу разработанного нами метода устранения деформаций зубных дуг при помощи лечебного аппарата с целью рационального и эффективного протезирования

Применяемый нами лечебный аппарат представляет собой пластиночный протез с накусочной площадкой, антагонирующей со смещенными зубами и разобщающей прикус в остальных участках. При смыкании зубов, лишенных антагонистов, с накусочной площадкой высоту нижнего отдела лица мы устанавливаем для каждого случая индивидуально, исходя из того, чтобы щель между антагонирующими зубами составляла 2—4 мм. Эти изменения соотношения зубных рядов ведут к новому соотношению суставной головки с диском по отношению к скату суставного бугорка, новым условиям работы мышечного аппарата и связок сустава.

Указанные изменения определяют новые функциональные условия зубочелюстной системы.

В результате новой функции, в соответствии с биологической закономерностью о взаимообусловленности формы и функции, меняется и форма.

Действие этой пластинки продолжается до тех пор, пока разобщенные зубы не вступят в контакт, а это возможно достигнуть только в результате перестройки костной ткани альвеолярного отростка. Эта перестройка возникает в результате функционального единства между зубом и альвеолярным отростком.

В отдельных случаях в результате разобщения жевательных зубов лечение заканчивается увеличением высоты нижнего отдела лица и уменьшением резцового перекрытия. Этот факт, по-видимому, нужно ставить в связь с перестройкой кости не только в недогруженном звене, но и в альвеолярном отростке противоположной челюсти, а также в области разобщенных зубов.

Следует, однако, отметить, что конструкции лечебных аппаратов не могут быть стандартными. Они варьируют в зависимости от клинических условий и особенностей зубной окклюзии.

Некоторая сложность в конструкции лечебного аппарата возникает при наличии деформаций зубных рядов обеих челюстей, в частности, когда зубы, ограничивающие дефект зубного ряда, также лишены антагонистов и смещены.

В этих случаях лечебный аппарат должен одновременно воздействовать на лишенные антагонистов зубы обеих челюстей. С этой целью мы рекомендуем изготовить лечебный аппарат на ту челюсть, на которой деформация менее выражена. При этом лечебный аппарат укрепляется на смещенных зубах при помощи двух-плечевых опорных кламмеров (рис. 23).

Лечебная пластинка с двухплечевыми опорными кламмерами

Действие этого лечебного аппарата сводится к следующему: зубы, лишенные антагонистов, контактируя с накусочной площадкой, вызывают дезартикуляцию остальных зубов, что изменяет условия функции, ведущие к перестройке пародонта в этой области.

Одновременно жевательное давление, вызванное мышечным напряжением, передается благодаря опорным кламмерам на смещенные зубы, расположенные по краям дефекта зубного ряда на той челюсти, на которой накладывается лечебный аппарат. Такая конструкция лечебного аппарата применяется и при значительной атрофии альвеолярного отростка в месте отсутствующих антагонистов, а также для предупреждения этой атрофии.

Встречаются случаи, когда антагонистов лишились не только зубы по краям дефекта зубного ряда, но и зубы, расположенные в середине зубной дуги. Смещение таких зубов устраняется тем, что от лечебного аппарата на эти зубы перекидываются ленточные кламмеры. Эти кламмеры имеют направление с язычной стороны зуба, через режущий край или жевательную поверхность на вестибулярную сторону. Такой перекидной кламмер при погружении лечебного аппарата во время смыкания зубов, лишенных антагонистов, с накусочной площадкой передает давление по оси зуба, что вызывает перестройку ткани альвеолярного отростка.

Дуговой лечебный аппарат

Наряду с этим следует указать, что конструкция лечебного аппарата варьирует также в зависимости от топографии дефекта зубного ряда. Так, при отсутствии жевательных зубов нижней челюсти с одной или дву сторон следует предпочитать лечебный аппарат в вид дугового протеза (рис. 24). Изготовление лечебного аппарата в виде пластиночного протеза нецелесообразно из-за возможной осадки его базиса при неравномерном распределении жевательного давления. В этом случае может возникнуть воспалительный процесс слизистой оболочки десневого края и отслаивание последнего от шеек фронтальных зубов с оральной стороны. С целью предупреждения подобных изменений следует строит лечебный аппарат на нижнюю челюсть по типу дугового протеза (см. рис. 24).

Лечебный съемный мостовидный аппарат

В отличие от обычного дугового протеза у лечебного дугового аппарата строят дугу на большем расстоянии (1,5—2 мм) от слизистой оболочки альвеолярного от ростка по причине осадки базиса аппарата и перестройки в области опорных зубов вследствие неравномерного распределения жевательного давления. В случаях наличия одностороннего дефекта, включенного в зубной ряд, при наличии смещения антагонистов рекомендуется строить лечебный аппарат по типу съемного мостовидного протеза (рис. 25).

После изготовления лечебного аппарата последний тщательно припасовывают к протезному полю как обычный протез соответствующей конструкции. Правильное прилегание базы лечебного аппарата к протезному полю, отсутствие баланса является необходимым условием для получения благоприятных результатов. В противном случае могут возникнуть болевые ощущения при накусывании на лечебный аппарат, что затрудняет или делает невозможным пользование им.

После припасовки лечебного аппарата регулируют высоту нижнего отдела лица при смыкании смещенных зубов с накусочной площадкой. При этом, если зубы, лишенные антагонистов, имеют разные уровни смещения, то устанавливают смыкание вначале на самый выстоящий зуб.

В дальнейшем в процессе лечения, когда смещение этого зуба вследствие перестройки костной ткани уменьшается, устанавливается контакт накусочной площадки с другими смещенными зубами, лишенными антагонистов. Иногда же форма окклюзионной поверхности смещенных зубов позволяет одновременно установить контакт этих зубов с накусочной площадкой. Форма окклюзионной поверхности, степень смещения зубов и контакт их с накусочной площадкой регулируются врачом. Поэтому ортодонтическое лечение деформаций зубного ряда нельзя вести без наблюдения врача. Необходимо периодически раз в неделю контролировать соотношение зубных рядов и корригировать высоту накусочной площадки.

Не всегда первичное разобщение прикуса на 3—4 мм после перестройки зубочелюстной системы дает полное выравнивание окклюзионной поверхности зубов, лишенных антагонистов. Поэтому весь процесс лечения проводится отдельными этапами. Когда аппарат перестает действовать вследствие установления контакта дезартикулированных зубов, а форма окклюзионной поверхности еще недостаточно выравнивалась и не полностью устранено смещение зубов, продолжают лечение, переходя ко второму этапу. Он заключается в том, что на накусочную площадку наваривают новый слой пласт массы толщиной 1—2 мм. В последнее время накусочную площадку наращивают быстро твердеющей пласт массой, что значительно сокращает сроки такой реконструкции. Это также позволяет не делать перерыв в лечении больного на время ее наращивания в лаборатории. Кроме того, при наращивании накусочной площадки быстро твердеющей пластмассой врач может более правильно оформить окклюзионную поверхность накусочной площадки при смыкании смещенных зубов с пластмассой с учетом необходимой высоты нижнего отдела лица.

После наращивания накусочной площадки вновь разобщается прикус. Окклюзионное соотношение зубов регулируется до тех пор, пока смещение зубов полностью не ликвидируется, что создает благоприятные условия для протезирования.

Таким образом, процесс устранения деформации применением лечебного аппарата является необходимым условием для предварительной рациональной подготовки полости рта к протезированию. После выравнивания окклюзионной поверхности зубного ряда дефект его замещается протезом в зависимости от показаний.

До получения протеза больной должен постоянно носить лечебный аппарат, так как в противном случае деформация зубного ряда может повториться. Протез, изготовленный после устранения деформации зубного ряда, можно рассматривать как ретенционный аппарат, который препятствует повторному смещению зубов, лишенных антагонистов.

В последнее время рядом авторов предложены несъемные аппараты для устранения деформации зубного ряда у детей.

Сравнивая съемные и несъемные конструкции лечебных аппаратов, следует отдать предпочтение съемным аппаратам.

Поскольку при значительной степени смещения зубов, лишенных антагонистов, деформация устраняется в несколько этапов, наслаивание накусочной площадки возможно только на съемном аппарате. Кроме того, только съемный аппарат позволяет правильно установить контакт со смещенными зубами и проводить коррекцию накусочной площадки в направлении, благоприятном для перемещения выстоящих зубов.

Съемная конструкция аппарата позволяет самому больному проводить гигиеническую обработку полости рта и аппарата, а врачу осуществлять систематический контроль за перестройкой зубочелюстной системы. Поэтому следует считать более целесообразной съемную конструкцию лечебного аппарата.

Несъемный лечебный аппарат следует рекомендовать лишь для лечения недисциплинированных детей. Однако и в этом случае несъемный аппарат следует конструировать комбинированно с тем, чтобы опорная часть его была несъемной, а накусочная площадка была бы съемной с опорой на балку, припаянную к несъемной опорной части аппарата. Причем съемная часть должна иметь окклюзионную поверхность из пластмассы, что позволит устанавливать правильный окклюзионный контакт со смещенными зубами, наращивать слой пластмассы при необходимости вторичного разобщения прикуса и создает возможность проведения постоянного контроля за перестройкой зубочелюстной системы.

Наши клинические наблюдения охватывают 250 больных, из которых 75 больным после исправления деформации мы изготовили протезы. Ни к укорочению, ни к удалению зуба, ни к резекции альвеолярного отростка мы ни разу не прибегали.

Основным показателем эффективности проведенного лечения служит возникновение достаточного промежутка между зубами и альвеолярным отростком в месте дефекта зубного ряда противоположной челюсти. Новое соотношение челюстей после проведенного лечения мы фиксировали на гипсовых моделях, установленных в обычном окклюдаторе в состоянии центральной окклюзии. В таком же окклюдаторе установлены и модели до лечения. Сравнивая эти модели, можно наглядно убедиться в эффективности лечения.

Дополнительным показателем успешности лечения служили данные рентгенографии до и после лечения.



Для иллюстрации приведем несколько кратких выписок из историй болезни.

1. Больной П., 29 лет, в 1948 г. обратился в клинику ортопедической стоматологии Московского медицинского стоматологического института с жалобами на затрудненное разжевывание пищи вследствие отсутствия
Зубная карта
В детстве перенес корь, скарлатину, дифтерию, в 23-летнем возрасте — малярию.

Зубная формула

При осмотре полости рта обнаружена деформация зубной дуги верхней челюсти, состоящая в том, что сместились за окклюзионную плоскость на место отсутствующих антагонистов Это смещение зубов, лишенных антагонистов, препятствовало протезированию отсутствующих зубов (рис. 26).
Смещение 67 за окклюзионную плоскость на место отсутствующих антагонистов
Высота нижнего от дела лица при центральной окклюзии до лечения равнялась 6,5 см: Рентгеновский снимок показал что костная ткань альвеолярного отростка вокруг смещенных зубов разрежена по сравнению с костной тканью альвеолярного отростка антагонирующих зубов и край альвеолярного отростка у смещениях зубов значительно выступал по отношению к соседним участкам. Для исправления этой деформации зубной дуги изготовлена лечебная пластинка на нижнюю челюсть с двухплечевыми опорными кламмерами на 5 | 5 . В области отсутствующих зубов изготовлена на,кусочная площадка такой высоты, что при смыкании с нею зубов, лишенных антагонистов, разобщался прикус и высота нижней трети лица не превышала физиологического покоя. По истечении 2 месяцев действие лечебной пластинки было приостановлено, так как установился контакт разобщенных зубов. Однако деформация зубной дуги еще не была полностью устранена. Для дальнейшего лечения на жевательную поверхность накусочной площадки был наварен второй слой пластмассы и вновь разобщен прикус.
Через 3 месяца после лечения деформация зубной дуги была устранена полностью. Расстояние от жевательных поверхностей зубов, лишенных антагонистов, до альвеолярного отростка антагонирующей челюсти стало достаточным для протезирования отсутствующих зубов (рис. 27).

Расположение | 67 после лечения

Высота нижнего отдела лица при центральной окклюзии после равнялась 6,7 см.
Рентгеновский снимок после лечения показал, что костная ткань альвеолярного отростка вокруг смещенных зубов была разрежена, но край альвеолярного отростка уже не выступал по отношению к соседним участкам.
2. Больная Ф., 33 лет, в 1949 г. обратилась в клинику ортопедической стоматологии Московского медицинского стоматологического института с жалобами на затрудненное разжевывание пищи изменение черт лица вследствие отсутствия
Отсутствующие зубы
Из перенесенных заболеваний отмечала корь, грипп.

Расположение 876 | 78 до лечения

Рентгеновский снимок показал, что костная ткань альвеолярного отростка вокруг смещенных зубов разрежена по сравнению с костной тканью альвеолярного отростка антагонирующих зубов и край альвеолярного отростка у смещенных зубов значительно выступал по отношению к соседним участкам. Высота нижнего отдела лица при центральной окклюзии до лечения равнялась 5,9 см.
При осмотре полости рта можно было видеть наличие деформации зубной дуги верхней челюсти, 876 I 78 смещены за окклюзионную плоскость (рис. 28, 29). Для исправления этой деформации была изготовлена лечебная пластинка на нижнюю челюсть с двухплечевыми опорными кламмерами.

Расположение 876 | 78 после лечения

По истечении 4 месяцев действие лечебной пластинки было приостановлено, так как установился контакт разобщенных зубов, но деформация зубной дуги еще не была устранена полностью. Для дальнейшего лечения на накусочную площадку был наварен второй слой пластмассы и вновь разобщен прикус. По истечении 4 месяцев лечение было закончено с положительным эффектом (рис. 30, 31).
Рентгеновский снимок после лечения показал, что костная ткань альвеолярного отростка вокруг смещенных зубов была разрежена, но край альвеолярного отростка уже не выступал по отношению к соседним участкам.
Высота нижнего отдела лица при центральной окклюзии после лечения равнялась 6,2 см.
3. Больная К., 21 года, в 1948 г. обратилась в клинику ортопедической стоматологии Московского медицинского стоматологического института с жалобами на затрудненное откусывание пищи, нарушение речи и черт лица вследствие отсутствия.
Группа отсутствующих зубов
Из перенесенных заболеваний отмечала корь, скарлатину, дифтерию, грипп.
Высота нижнего отдела лица при центральной окклюзии равнялась 5,8 см. Со стороны полости рта отмечается деформация зубной дуги нижней челюсти в результате смещения верхних 21 | 1 выше окклюзионной плоскости, что создавало препятствие для протезирования отсутствующих антагонистов (рис. 32).
Расположение  21 | 1 до лечения
Для исправления деформации была изготовлена лечебная пластинка на верхнюю челюсть с двухплечевыми опорными кламмерами на нижние 2 | 4. Через 3 месяца разобщенные зубы стали контактировать, между режущими краями верхних 21 | 1 и альвеолярным отростком антагонирующей челюсти появилось достаточно места для протезирования отсутствующих зубов (рис. 33).
Расположение зубов после лечения
Высота центральной окклюзии после лечения равнялась 6,1 см.
4. Больной Б., 30 лет, в 1948 г. обратился в клинику ортопедической стоматология Московского медицинского стоматологического института с жалобами на затрудненное разжевывание пищи, нарушенную речь и изменение черт лица вследствие отсутствия
Зубная формула больного
Из перенесенных заболеваний отмечал корь, грипп.
Рентгеновский снимок показал, что костная ткань альвеолярного отростка вокруг смещенных зубов разрежена по сравнению с костной тканью . альвеолярного отростка антагонирующих зубов и край альвеолярного отростка у смещенных зубов значительно выступал по отношению к соседним участкам. Высота нижнего отдела лица при центральной окклюзии до лечения равнялась 5,7 см.

Расположение обозначенных зубов до лечения

Со стороны полости рта — деформация зубной дуги нижней челюсти: верхние 54 | 457 смещены выше окклюзионной плоскости и препятствовали протезированию отсутствующих антагонистов (рис. 34, 35). Для исправления этой деформации была изготовлена лечебная пластинка на верхнюю челюсть с двухплечевыми опорными кламмерами на нижние  7 3 | 3 8 . Через 3,5 месяца разобщенные зубы сомкнулись, однако эффект лечения был неполным. Для Дальнейшего лечения на накусочную площадку был наварен второй сл°й пластмассы и вновь разобщен прикус. При истечении еще 1,5 месяца лечение было закончено (рис. 36, 37).

Зубные ряды после лечения

Высота нижнего отдела лица при центральной окклюзии после лечения равнялась 5,9 см.
Рентгеновский снимок показал, что костная ткань альвеолярного отростка вокруг смещенных зубов разрежена по сравнению с костной тканью альвеолярного отростка антагонирующих зубов, но край альвеолярного отростка у смещенных зубов уже так не выступал по отношению к соседним участкам, как раньше.
5. Больная Б., 52 лет, в 1948 г. обратилась в клинику ортопедической стоматологии Московского медицинского стоматологического института с жалобами на затрудненное разжевывание пищи вследствие отсутствия
Отсутствующие зубы на формуле
Из перенесенных заболеваний отмечала сыпной тиф.
Высота нижнего отдела лица при центральной окклюзии до лечения равнялась 6,1 см. Рентгеновский снимок показал, что костная ткань альвеолярного отростка вокруг смещенных зубов разрежена по сравнению с костной тканью альвеолярного отростка антагонирующих зубов и край альвеолярного отростка у смещенных зубов значительно выступал по отношению к соседним участкам. Со стороны полости рта отмечалась деформация зубной дуги верхней челюсти,  7 | 8 сместились ниже окклюзионной плоскости, причем  7| небным бугром касался слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти (рис. 38).

Расположение седьмого зуба на модели до лечения

Для исправления деформации зубной дуги была изготовлена лечебная пластинка на нижнюю челюсть с двухплечевыми опорными кламмерами на верхние 4 | 6 . Через 3,5 месяца разобщенные зубы стали контактировать, но полного эффекта лечения еще не было. Для продолжения лечения на накусочную площадку был наварен второй слой пластмассы и вновь разобщен прикус. Через 1,5 месяца был Достигнут полный эффект лечения (рис. 39).

Гипсовая модель зубных рядов после лечения

Высота нижнего отдела лица при центральной окклюзии после лечения увеличилась на 0,2 см. Рентгеновский снимок показал, что костная ткань альвеолярного отростка вокруг смещенных зубов была разрежена, но край альвеолярного отростка уже не выступал по отношению к соседним участкам.
6. Больная В., 63 лет, в 1949 г. обратилась в клинику ортопедической стоматологии Московского медицинского стоматологического института с жалобами на нарушенную речь и гармонию лица вследствие отсутствия нижних 32|234.
Из перенесенных заболеваний отмечала корь, скарлатину, ветрянку, малярию. Высота нижнего отдела лица при центральной окклюзии равнялась 5,6 см. Со стороны полости рта: деформация зубных дуг верхней и нижней челюстей, , а верхние 2 | 2 касались слизистой альвеолярного отростка верхней челюсти, а верхние  3 | 34 не доходили до нее на 2 мм; нижние 4| 5 были смещены ниже окклюзионной плоскости (рис. 40, 41).

Зубная окклюзия до лечения

Для исправления деформаций зубных дуг обеих челюстей была изготовлена лечебная пластинка на верхнюю челюсть с двуплечевы-ми опорными кламмерами на 4 | 5. Через 3 месяца разобщенные зубы стали контактировать и между режущими краями и жевательными поверхностями смещенных зубов, с одной стороны, и альвеолярным отростком антагонирующей челюсти — с другой, появилось достаточно места для протезирования отсутствующих зубов (рис. 42, 43). Высота нижнего отдела липа стала равной 5,75 см.

Зубная окклюзия на гипсовой модели после лечения

Таким образом, был достигнут полный эффект лечения.
7.. Больная Ф., 20 лет, в 1945 г. обратилась в клинику ортопедической стоматологии Московского медицинского стоматологического института с жалобами на нарушенную речь вследствие отсутствия нижних 32|23. Из перенесенных заболеваний отмечала корь, грипп. Со стороны полости рта — деформация зубной дуги нижней челюсти в области верхних 2 | 2 . Последние при центральной окклюзии касались слизистой альвеолярного отростка верхней челюсти, а верхние 3 | 3 не доходили до нее на 1—1,5 мм. Высота центральной окклюзии до лечения равнялась 5,3 см (рис. 44, 45).

Модель 32 | 23 до лечения

Для исправления деформации зубной дуги была изготовлена лечебная пластинка с двухплечевыми опорными кламмерами на нижние 4 | 4 На накусочной площадке в области отсутствующих 32 | 23 был разобщен прикус. Через 1,5 месяца разобщенные жевательные зубы стали контировать, но эффект лечения был неполным. Для дальнейшего лечения на накусочную площадку был наварен второй слой пластмассы и вновь разобщен прикус. Еще через 1,5 месяца разобщенные жевательные зубы стали контактировать. Между режущими краями верхних 32 | 23 и слизистой альвеолярного отростка антагонирующей челюсти оказалось достаточное место для протезирования отсутствующих зубов, что служило показателем положительного эффекта лечения (рис. 46, 47).

Модель 32 | 23 после лечения

Высота нижнего отдела лица стала равной 5,6 см.
8. Больная Б., 9 лет, в 1948 г. поступила в клинику ортопедической стоматологии Московского медицинского стоматологического института с жалобами на деформацию лица и постоянное истечение слюны из левого угла рта. Из перенесенных заболеваний отмечен остеомиелит нижней челюсти, перенесенный в 4-летнем возрасте.
При внешнем осмотре отмечалась асимметрия лица за счет за-падения левой щеки. Левый угол рта несколько ниже правого, его слизистая оболочка была гиперемирована и имела трещины. Со стороны полости рта — деформация зубной дуги верхней челюсти слева нижние | III IV V 6 резко смещены за окклюзионнную плоскость, причем  нижние  |V 6 касались слизистой альвеолярного отростка антагонирующей челюсти (рис. 48).

Смещение | 3456 за окклюзионную плоскость

Рентгеновский снимок показал, что костная ткань вокруг смещенных зубов разрежена, край альвеолярного отростка у смещенных зубов выступал по отношению к соседним участкам. Высота нижнего отдела лица при центральной окклюзии до лечения равнялась 5,2 см. Для исправления этой деформации была изготовлена
Лечебная пластинка с двухплечевыми кламмерами на  верхние 6V|. Фронтальные зубы нижней челюсти были перекрыты каппой с целью предупреждения их смещения. На накусочной площадке был разобщен прикус.
Через 4 недели разобщенные зубы стали контактировать. Между V 6 и слизистой альвеолярного отростка антагонирующей челюсти появилось пространство, но оно было недостаточно для протезирования отсутствующих зубов. Вследствие этого для дальнейшего лечения на накусочную площадку был наварен второй слой пластмассы и вновь разобщен прикус. Еще через 3 недели разобщенные зубы стали контактировать, а междунижними  | V 6 и слизистой оболочкой альвеолярного отростка антагонирующей челюсти стало достаточно пространства для протезирования отсутствующих зубов.

Положение | 3456 после лечения

Высота нижнего отдела лица при центральной окклюзии после лечения увеличилась до 0,2 см (рис. 49). Асимметрия лица значительно уменьшилась, углы рта стали на одном уровне, гиперемия и трещины слизистой оболочки левого угла рта исчезли. Рентгеновский снимок показал, что костная ткань вокруг смещенных зубов разрежена, но край альвеолярного отростка уже не выступал. Эффект лечения был полный.

Анализ нашего материала дает нам право не согласиться с мнением А. Я. Катца, что эффект достигается благодаря погружению зубов, лишенных антагонистов, в альвеолы.

Данные измерений высоты коронок зубов, лишенных антогонистов

Мы проводили измерения зубов, лишенных антагонистов и сохранивших их до и после лечения. Данные этих измерений, будучи идентичными, показывают неизменяемость длины внеальвеолярной части зубов до и после лечения (табл. 6, 7).

Данные измерений расстояния от зубов, лишенных антагонистов, до антагонирующей челюсти

Расстояния между антагонирующими челюстями

Эффект, следовательно, достигается не благодаря погружению зубов, а в результате функциональной перестройки костной ткани альвеолярного отростка.

Наши данные в дальнейшем были подтверждены в работах М. М. Хогимской, В. А. Соколовой и других авторов.

Несомненно, что процесс перестройки идет не только в кости альвеолярного отростка и зубов, лишенных антагонистов, но в кости альвеолярного отростка антагонирующей части в области дефекта зубного ряда и в альвеолярном отростке разобщенных зубных дуг.

Данные наших экспериментов позволили нам установить, что процесс перестройки более интенсивен в области альвеолярных отростков зубов, лишенных антагонистов. Это подтверждается гистологическими исследованиями, приведенными выше.

В последние годы в клинике при обследовании состояния зубочелюстной системы мы использовали пародонтограмму, предложенную В. Ю. Курляндским. Анализ силовых соотношений пародонта зубов обеих челюстей у обследованных нами больных показал, что зубы, лишенные антагонистов, являются резервом сил, который не используется при функции жевания до протезирования. После подготовки полости рта по указанной нами методике, которая заканчивается протезированием, зубы, ранее лишенные антагонистов, начинают функционировать.

Изучая свой опыт устранения деформации зубочелюстной системы с целью нормализации ее функции, мы пришли к выводу, что необходимо внести поправку к существующему показанию к подготовке полости рта при деформации зубного ряда, лишенного антагонистов. При этом мы исходили из общего правила ортопедического лечения, которое определяет выбор лечебного средства, направленного на нормализацию функции зубочелюстной системы. С этой целью до построения любой предполагаемой конструкции протеза мы предварительно рассчитывали по пародонтограмме силовые соотношения, которые установятся между зубными рядами при откусывании и разжевывании пищи после ортопедического лечения. В том случае, когда найдена конструкция протеза, которая выравнивает силовые соотношения, приступали к его изготовлению.

В отдельных случаях мы с помощью протезов современных конструкций не могли выровнять силовые соотношения между антагонирующими зубами путем увеличения количества опорных зубов или стабилизации. В этих случаях мы выбирали такой протез, который устанавливал бы незначительное силовое преобладание зубов нижней челюсти над их антагонистами. Это положение определяется перспективами ортопедического лечения при полном отсутствии зубов. Относительно худшие условия устойчивости протеза на беззубой нижней челюсти определяют направление подготовки полости рта и выбора лечебного средства для сохранения зубов обеих челюстей при выравнивании силовых соотношений.

В тех же случаях, когда больные обращаются за помощью поздно и состояние пародонта оставшихся зубов не позволяет выровнять силовые соотношения ортопедическими средствами, целесообразно выбрать такие конструкции лечебных средств, которые надолго сохранили бы зубы нижней челюсти.

Подходя к анализу своего клинического материала с точки зрения перспективы ортопедического лечения, мы значительно расширили показания к ортодонтической подготовке полости рта при деформации зубного ряда нижней челюсти и сузили показания для такой подготовки на верхней челюсти.

Разберем это на примерах.

При данных силовых соотношениях деформацию зубного ряда верхней челюсти следует устранять ортодонтическим путем, сохраняя все смещенные зубы.

После подготовки полости рта к протезированию путем перемещения зубов, мы сможем, шинируя верхние 54 | 45 построить бюгельный протез, что дает после протезирования выравнивание силовых соотношений при пережевывании пищи.

Феномен Попова

Пример 2. Феномен Попова в области нижних 7654 | 4567. Силовые соотношения зубных рядов при наличии деформации в области зубов, лишенных антагонистов:

Силовые соотношения зубных рядов

При данных силовых соотношениях, сохраняя все смещенные зубы после устранения деформации ортодонтическим путем, мы не сможем выровнять силовые соотношения, поэтому в данном случае следует подготовку полости рта вести комбинированным путем — хирургическим и ортопедическим.

Если нижние 7 | 7 удалить, а нижние 654 | 456 переместить, то после такой подготовки полости рта мы сможем выровнять силовые соотношения построением съемного протеза с предварительным шинированием зубов нижней челюсти в единый силовой блок. Следовательно, в данном случае целесообразно проводить подготовку полости рта комбинированным методом.

Пример 3

Деформацию зубного ряда верхней челюсти следует устранять, удаляя нижние 7654 | . Пластиночные протезы на обе челюсти с предварительным шинированием верхние 32 | создадут условия благоприятного влияния функции на оставшиеся зубы и условия хорошей устойчивости съемного протеза нижней челюсти.

Деформация зубного ряда верхней челюсти

Силовые соотношения оставшихся фронтальных зубов при деформации зубного ряда верхние 1 | 1 позволяют рекомендовать ортодонтический путь подготовки полости рта к протезированию. После устранения смещения верхних 1 | 1 , шинируя верхние 32 | 3 нижние 31 | 13 и изготовив пластиночные протезы обеих челюстей, мы выравниваем силовые соотношения 3,6 ед.,/3,7ед. чем и создаем благоприятные функциональные условия после протезирования.

функциональные условия после протезирования

В данном случае мы не можем выравнить силовые соотношения, поэтому должны выбрать путь такой подготовки, при котором более продолжительное время будут сохраняться зубы нижней челюсти. И если не возможно устранить силовое неравенство после протезирования, необходимо создать такую конструкцию протеза, который бы максимально уменьшил травму ослабленного зубного ряда и тем самым отдалил бы время полной потери зубов нижней челюсти. На этом примере мы показали целесообразность ортодонтического пути подготовки полости рта. После устранения деформации следует строить пластиночные протезы с предварительным шинированием верхних 1 | 1 .



Приведенными примерами невозможно охватить встречающееся разнообразие силовых соотношений в зубочелюстной системе после потери части зубов. Однако и этих примеров достаточно, чтобы определить основные принципы выбора метода подготовки полости рта к протезированию при деформации зубного ряда, лишенного антагонистов.

Совершенно недостаточно определять выбор метода подготовки полости рта только формой выявленной деформации.

Помимо выявления формы деформации в каждом отдельном случае, необходимо произвести предварительный расчет силовых соотношений пародонта оставшихся зубов до и после протезирования.

Ортодонтическая подготовка полости рта к протезированию при вышеизложенных двух формах смещения зубов верхней челюсти, лишенных антагонистов (без обнажения цемента или с незначительным обнажением цемента) показана в том случае, когда по пародонтограмме определяется возможность выравнивания силовых соотношений между челюстями. В случае невозможности выравнивания силовых соотношений путем одного протезирования подготовка зубного ряда верхней челюсти должна предусматривать и хирургический метод (удаление зуба или удаление зуба с резекцией альвеолярного отростка).

На нижней челюсти показания к ортопедическому методу подготовки зубного ряда следует расширить и проводить ее не только при возможном выравнивании силовых соотношений после протезирования, но даже и при силовом преобладании зубов верхней челюсти над зубами нижней челюсти. Последнее диктуется необходимостью сохранения зубов на нижней челюсти для улучшения устойчивости протеза и более успешной адаптации к протезу впоследствии при полном отсутствии зубов нижней челюсти.

Анализ нашего материала позволяет сделать следующие выводы.

  • 1.    Деформация зубных рядов, связанная с удалением зубов, является выражением приспособления зубочелюстной системы к новым функциональным условиям. Деформация зубных рядов в дальнейшем своем развитии ухудшает функциональное состояние зубочелюстной системы, обусловливает блокирование при движении нижней челюсти.
  • 2.    Следовательно, ортодонтическая терапия должна быть не симптоматической, а базироваться на необходимости придать адаптационному процессу направление, наиболее выгодное в функциональном отношении. Этому требованию соответствует предложенный нами лечебный аппарат, который, давая новое направление функции жевательных мышц, неизбежно приводит к перестройке формы челюсти в благоприятном отношении.
  • 3.    Предлагаемый нами лечебный аппарат (типа пластиночного, бюгельного протезов или съемного мостовидного протеза) по своему действию идентичен той пластинке, которую применяет А. Я. Катц при лечении глубокого прикуса. Однако результаты этого действия мы трактуем не как погружение зуба, а как перестройку альвеолярного отростка.
  • 4.    Новое направление функции жевательных мышц в предлагаемой нами терапии этой деформации обусловлено дезартикуляцией зубных рядов и концентрацией всего жевательного давления на деформированном участке, что и играет главную роль в механизме перестройки костной ткани в этом участке.
  • 5.    Дезартикуляция зубов, изменяя условия функции зубочелюстной системы, направляет биологические силы на помощь тому внешнему воздействию, которое оказывает наш аппарат на структуру подлежащей костной ткани.

Эффект, полученный в результате применения нашего лечебного аппарата, дает нам право рекомендовать практическим врачам — ортопедам, вместо прежнего метода устранения деформации зубных рядов применять, при показаниях, биологический метод, на котором базируется предложенная нами ортопедическая терапия деформаций зубных рядов, связанных с удалением антагонирующих зубов.