Вы здесь

Подготовка зубов к пломбированию

ПРЕПАРИРОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ

Препарирование кариозных полостей является одним из этапов лечебных мероприятий, направленных на восстановление нормальной функции пораженных зубов. Основная задача препарирования в этом случае — удаление некротизированных тканей, стимулирование репаративных процессов, формирование полости дефекта.

Препарирование кариозной полости осуществляют в два этапа. На первом проводят раскрытие полости и иссечение патологически измененных тканей эмали и дентина, на втором — формирование полости соответствующей конфигурации с целью создания оптимальных условий для фиксации пломбы. Раскрытие полости представляет собой процесс удаления нависающей над ней эмали, не получающей соответствующего питания через подлежащий дентин. Снятие нависающих и подрытых краев эмали позволяет сделать полость доступной для осмотра и удобной для последующего препарирования.

На жевательной поверхности раскрытие полости производят с помощью карборундовой головки, фиссурного или шаровидного бора небольшого диаметра. Определенную сложность представляет раскрытие кариозной полости в тех случаях, когда она располагается на стороне соприкосновения рядом стоящих зубов. Такие полости обычно «выводят» на жевательную или язычную поверхность путем удаления неизмененных тканей зуба, в противном случае доступ в полость будет затруднен.

В связи с возникновением кариеса на постоянных участках и наличием закономерности в его распространении на различных поверхностях зуба существует ряд классификаций кариозных полостей. Наибольшее признание получила классификация Блэка, в соответствии с которой все виды кариозных полостей подразделяются на пять классов.

К полостям первого класса относят полости, возникающие на жевательной, щечной и язычной поверхности моляров и премоляров и язычной поверхности резцов. Полости второго класса располагаются на контактной поверхности моляров и премоляров. Сюда же следует отнести полости, в которых кариозный процесс, возникнув на жевательной поверхности указанных зубов, при дальнейшем развитии переходит на их апроксимальную поверхность. Третий класс представлен полостями, расположенными на контактных поверхностях фронтальных зубов (резцов и клыков), при этом сохраняются прочный режущий край и углы. К четвертому классу относят полости фронтальных зубов с частично или полностью разрушенными углами и режущими краями коронки зуба. Пятый класс — пришеечные полости, расположенные на придесневой трети зуба. Подобного типа полости обычно возникают на губной и щечной поверхности зубов и характеризуются тенденцией к циркулярному охвату кариозным процессом всей шейки зуба.

Преимущество классификации кариозных полостей по Блэку заключается в том, что при препарировании полости того или иного класса соблюдаются определенные правила и приемы препаровки, выработанные многолетней стоматологической практикой. Приведенное ниже описание особенностей препарирования полостей различного класса основано на данных И. Г. Лукомского (1960), Я. П. Гутнера (1964), М. И. Грошикова и В. К. Патрикеева (1967, 1976), А. М. Альшица (1969), М. Н. Berman (1965), G. L. Danielson (1972), М. Kornfeld (1974).

Препарирование полостей первого класса начинают с определения локализации кариозного процесса на жевательных зубах: в области фиссуры или же в области естественной ямки. В первом случае рекомендуется иссекать все пигментированные фиссуры, исходя из принципа, что лучше пожертвовать небольшим количеством зубных тканей, чем сохранить подозрительные участки и этим создать опасность развития вторичного кариеса.

После удаления пигментированных фиссур удаляют размягченный дентин и формируют полость. При формировании полости необходимо следить за тем, чтобы углы в конце фиссур были закруглены, чтобы предупредить развитие в них вторичного кариеса. Закругление углов рекомендуется производить при глубоком кариесе с целью предотвращения возможности вскрытия зуба, а также при формировании поверхностных полостей под самотвердеющую пластмассу. При среднем и в особенности глубоком кариесе полость препарируют в форме колодца, причем дно ее можно формировать неплоским. Препарирование в этих случаях проводят с осторожностью во избежание обнажения рогов пульпы.

После формирования полости осуществляют финирование краев с целью удаления всех укороченных концевых частей призм эмали и придания эмалевому краю полости направления, параллельного расположению призм. Это достигают скашиванием верхнего края полости тупым бором, карборундовым камнем или эмалевым ножом. Закруглять край, однако, не следует: это может привести к плохому прилеганию пломбы, ее преждевременному отставанию от краев и даже выпадению.

При фиссурном кариесе основными видами полостей являются овальные, ромбовидные, прямоугольные и крестообразные. Одной из разновидностей фиссурного кариеса является кариес естественных ямок, к которым относятся углубления на щечной поверхности моляров и слепые ямки, образованные зубными бугорками на язычной поверхности резцов. Локализуясь в этих ямках, кариозный процесс обычно развивается в отходящей бороздке, поэтому чаще всего встречается на обращенной к жевательному краю щечной поверхности зуба.

При поверхностном кариесе слепой ямки на щечной поверхности препаровку осуществляют так же, как и при кариозном процессе, развивающемся на жевательной поверхности, с сохранением жевательного края, поскольку он достаточно прочен и может противостоять нагрузке при жевании. Если же кариес распространился вдоль щечной фиссуры моляра и доходит до жевательно-щечного края эмали, то крыша, остающаяся на жевательной поверхности, бывает слишком тонка и при жевании может быть отломлена. Во избежание этого препарирование проводят таким образом, чтобы полость была переведена на жевательную поверхность, где ее формирование заканчивают иссечением площадки, расположенной чуть ниже эмалево-дентинной границы.

Для кариозных полостей второго класса характерно поражение участков контактной поверхности жевательных зубов, причем в этих случаях на апроксимальных поверхностях в эмали образуется дефект конической формы с вершиной, обращенной к пульпе. Величина пораженного участка определяется сферичностью апроксимальных стенок: чем она выраженнее, тем меньше вероятность возникновения кариеса. Если стенки имеют большую выпуклость, то кариозный дефект имеет вид щели; при широких плоскостных контактах кариозный участок более обширен. Кариозные полости второго класса, развиваясь в щечно-язычном направлении, ограничиваются обычно апроксимально-щелочными и апроксимально-язычными закруглениями, поскольку именно эти участки зубной поверхности подвергаются эффективному самоочищению.

Препарирование кариозных полостей второго класса обычно начинают с сепарации, облегчающей осмотр и выявление кариозной полости, а также доступ к ней. Сепарацию проводят односторонним металлическим сепарационным диском. В случае скрытого кариеса края полости путем соответствующего препарирования выводят на иммунные зоны с целью профилактики вторичного кариеса.



В дальнейшем осуществляют раскрытие и формирование полости, ее расширение в щечно-язычном направлении без затрагивания углов, маловосприимчивых к кариесу. В щечно-небном направлении полость необходимо раскрыть настолько, чтобы ее края не соприкасались с соседним зубом. Боковые стенки полости оформляют в виде отвесных плоскостей. Чрезвычайно важно сохранение над пульповой камерой возможно более толстого слоя дентина. С этой целью дно полости формируют в виде ступеньки, которая в зависимости от глубины поражения дентина может иметь большую или меньшую высоту.

При формировании полостей второго класса очень важное значение приобретает препаровка придесневого края полости, или десневой стенки. Своеобразную методику ее препарирования предлагает М. А. Зингер (1970). Он рекомендует формировать придесневую стенку не под произвольным углом (90° или 45°), а с использованием специальной таблицы, в зависимости от направления дентинных канальцев в препарируемом участке зуба. Такой способ формирования придесневой стенки не предусматривает непосредственного контакта пломбы с пульпой зуба, в связи с чем необходимость наложения фосфатцементной прокладки на десневую стенку отпадает. В законченном виде препарированная полость второго класса имеет форму ящика с двумя отвесными боковыми стенками.

При развитии кариеса на обеих апроксимальных поверхностях зубов обе билатеральные полости формируют в одну общую полость даже в тех случаях, когда одна из них ранее подвергалась пломбированию. В данном случае обе полости одновременно являются факторами фиксации пломбы. Если подобного рода полости образуются на премолярах, особенно верхних, рекомендуется покрывать их коронками с целью предотвращения возможного раскалывания.

Полости третьего класса, локализующиеся на апроксимальной поверхности фронтальных зубов, без повреждения режущего края, отличаются по особенностям препарирования от полостей второго класса прежде всего в связи со своеобразием топографии резцов и клыков. Для их апроксимальной поверхности характерна форма треугольника с основанием в пришеечной части коронки и вершиной, направленной к режущему краю. В связи с этим все полости третьего класса, не выходящие за границы апроксимальной поверхности, формируют в виде треугольника. Формирование такой полости возможно лишь в случаях, когда или отсутствует рядом стоящий контактный зуб, или имеется возможность создать надлежащий промежуток между зубами при помощи сепаратора. Эмалевый край таких полостей можно оставлять без дентинной опоры по двум соображениям: с косметической целью и из-за отсутствия жевательной нагрузки на данный участок. Если же зубы раздвинуть не удается или эмаль с язычной стороны не имеет дентинной опоры, то полость выводят на язычную поверхность.

Дно неглубоких полостей третьего класса формируют плоским. При глубоком кариесе, делая дно, необходимо помнить о топографических особенностях фронтальных зубов, особенно верхних резцов, у которых пульпарная камера повторяет форму коронки зубов, а ее стенки образованы весьма тонкими слоями эмали и дентина. Без учета указанных особенностей при препарировании фронтальных зубов, как резцов, так и клыков, можно легко перфорировать свод пульпарной камеры с обнажением пульпы, что почти всегда приводит к ее инфицированию и гибели. В связи с этим создание дна ящикообразной полости при глубоком кариесе проводят таким образом, чтобы оно имело валикообразную форму. Вспомогательным тестом для более осторожного углубления в толщу дентина является усиление боли и видимая при освещении зеркалом просвечивающая розовая точка пульпы. Для улучшения фиксации пломбировочного материала в полостях третьего класса рекомендуется формирование ретенционных нарезок в придесневой и боковых стенках с помощью колесовидного или шаровидного бора небольшого диаметра. При поражении кариозным процессом двух рядом стоящих зубов полости формируют одновременно, по приведенной выше методике.

Отличительной особенностью полостей четвертого класса является частичное или полное разрушение угла режущего края апроксимальной поверхности. Препарирование такого рода полостей и их пломбирование требуют от врача особого искусства, поскольку в этом случае необходимо не только восстановить анатомическую форму и нормальную функцию зуба, но и создать прочный контакт между зубом и пломбой. Наиболее надежно такой дефект может быть устранен с помощью вкладки.

Раскрытие полости четвертого класса и создание основной полости проводят теми же приемами, что и препарирование полостей третьего класса, и осуществляют фиссурным или шаровидным бором, заменяя его затем конусовидным бором, который применяют для формирования дна. При полном разрушении угла фронтального зуба обязательно формируют дополнительную площадку, которую создают при небольшой кариозной полости и широком режущем крае, наиболее часто на небной или язычной поверхности.

При наличии неширокого режущего края коронки, а также поражении одновременно с режущим краем язычной поверхности коронки зуба требуется создание дополнительной площадки на язычной поверхности. Необходимость такой площадки определяется задачей максимально укрепить угол при его восстановлении путем пломбирования.

К кариозным полостям пятого класса относятся все пришеечные полости, формирующиеся на щечной или губной поверхности шейки зубов. Поскольку щечно-медиальная и щечно-дистальная округлая часть зубов легко подвергается самоочищению, представляя собой иммунную зону, кариес в пришеечной области обычно возникает на губной поверхности фронтальных или на щечной поверхности жевательных зубов, распространяясь поверхностно в дистальном и медиальном направлениях. В редких случаях, особенно у детей, кариес может захватывать всю шейку зуба, приобретая форму циркулярного кариеса.

Пришеечные полости раскрывают иссечением всей губной (щечной) или апроксимальной пришеечной области, при котором удаляют шероховатую, пигментированную и мелоподобную эмаль, что необходимо для предупреждения развития вторичного кариеса и создания благоприятных условий для фиксации пломбы. Неповрежденные кариесом ткани стараются сохранить максимально, особенно щадя иммунные зоны, если на них нет следов кариозного поражения.

При значительном распространении кариозного процесса рекомендуется перевести полость на контактную поверхность или под край десны, помня, однако, о том, что в пришеечной области цемент быстро рассасывается и что такой дефект лучше всего устранить с помощью вкладки. При сочетании пришеечного кариеса с кариесом в щечной ямке или с апроксимальным поступают двояко. В случае отсутствия соприкосновения полостей их препарируют отдельно, если же перешеек между ними тонкий, то его снимают и обе полости формируют совместно.

В стоматологической практике встречаются кариозные полости, не подпадающие по развитию и локализации под классификацию Блэка. К такого рода поражениям относится кариес бугров и режущих краев при гипоплазии, довольно редко встречающийся циркулярный кариес, кариес сильно разрушенных зубов и др. Для более прочной фиксации пломбы в подобных случаях прибегают к формированию при препарировании различного рода бороздок, нарезок и других видов опорных пунктов. Восстановление разрушенных участков фронтальных и жевательных депульпированных зубов путем препарирования и пломбирования осуществляют обычными приемами, но лишь в тех случаях, когда оставшиеся стенки зуба обладают достаточной прочностью и цвет их не изменен.