Вы здесь

Препарирование боковых зубов

Премоляры и моляры верхней и нижней челюстей обладают значительно большей массой твердых тканей, чем фронтальные зубы. Они имеют четко выраженные жевательные поверхности. Меньшая разница в размерах по медиодистальному сечению облегчает их препарирование. Данные о размере и объеме тканей у премоляров и моляров представлены в табл. 2.

Толщина вертикальных стенок жевательных зубов на уровне экватора и шейки

Зоны безопасности у верхних премоляров (Б. С. Клюев, 1972) расположены на вершинах бугров и вдоль медиодистальной фиссуры. На уровне экватора безопасны оральная, вестибулярная, медиальная и дистальная поверхности, в области шейки зуба — оральная и вестибулярная поверхности.



У нижних премоляров, кроме перечисленных поверхностей, безопасна и дистальная контактная поверхность. В то же время опасным местом считается оральный скат щечного бугра рядом с фиссурой. В этом участке, а также в пришеечной области возникает наибольшая опасность трепанации полости зуба.

Повышенной чувствительностью обладают апроксимальные поверхности верхних премоляров на уровне шейки зуба.

С возрастом слой эмали уменьшается у режущего края с нёбной поверхности верхних и вестибулярной поверхности нижних зубов.

Зоны безопасности для моляров, по данным Б. С. Клюева (1972), расположены на вестибулярной, оральной и контактных поверхностях на уровне экватора зуба.

У верхних моляров безопасные вестибулярная, оральная, дистальная и апроксимальная поверхности на уровне шейки зуба; у нижних моляров — вестибулярная поверхность и дистальная стенка на уровне шейки; у всех моляров зонами безопасности на жевательной поверхности являются области фиссур и бугров. У нижних первых моляров в молодом возрасте безопасные язычные бугры; у первых верхних жевательных зубов — только дистальный нёбный бугор; у вторых моляров верхней и нижней челюсти безопасные все бугры на жевательной поверхности. Б. С. Клюев (1972) такое различие между этими зубами относит за счет разницы (в 6—8 лет) в сроках прорезывания первых и вторых моляров. У шестых зубов в 20— 29 лет дентин уже обнажен на буграх в области фасеток стирания, так как они удерживают высоту прикуса. У вторых моляров этого не наблюдается.

Препарирование моляров необходимо начинать с сепарации. Это ответственный и часто нелегкий для выполнения этап вследствие затрудненного доступа и плотного контакта зубов. Если жевательная поверхность будет сошлифована раньше, она окажется ниже уровня соседнего зуба. При этом образуется ступенька и сепарационный диск будет скользить, срываться, что может привести к ранению.
При плотном соприкосновении с соседними зубами проводят предварительную сепарацию лигатурой либо сепаратором, после чего металлическим односторонним диском сошлифовывают апроксимальные поверхности (с применением защитной головки). Затем металлический диск заменяют на алмазный односторонний а потом — тарельчатый.
Диски благодаря своей форме сошлифовывают ткани с удобным для протезирования незначительным уклоном в виде конуса, уменьшая возможность образования пришеечного уступа. Чаще всего уступ образуется при работе металлическим сепарационным диском, в апроксимально-дистальной поверхности моляров нижней челюсти из-за того, что нельзя придать наклон наконечнику При отсутствии тарельчатого диска апроксимальные поверхности сглаживают бумажным.
При препарировании угловым наконечником можно подойти ко всем ранее недоступным участкам зуба, сошлифовать придесневой валик до уровня поддесневого прилегания края искусственной коронки (от 0,1 до 0,5 мм). Это достигается при использовании алмазных или карборундовых конусовидных и цилиндрических головок.
Затем стачивают щечную и оральную поверхности (экватор). Эти стенки должны быть отвесными и не иметь выступов над уровнем шейки. Сошлифовывают вестибуло-оральную поверхность зубов шлифовальными кругами различной величины. Язык и щеку при препарировании защищают зеркалом. Лучшие условия для препарирования создаются тогда, когда больной полуоткрывает рот и при этом щеку можно свободно отвести от зуба на расстояние, необходимое для работы шлифовальным кругом. При препарировании боковых зубов удобнее всего подход к нёбной поверхности верхних зубов, по иногда из-за малых высот альвеолярного гребня и свода нёба нельзя применять круги большего диаметра. Чтобы не повредить слизистую оболочку и нёбные поверхности соседних зубов, используют небольшие круги и конусовидные камни, как карборундовые, так и алмазные.
Как правило, окклюзионную поверхность вначале сошлифовывают крупнозернистыми карборундовыми кругами большого диаметра и малой толщины. Такой круг быстро снимает твердые ткани узкой полосой, незначительно нагревая при этом зуб Часто диаметр круга ограничивается расстоянием между зубами верхней и нижней челюсти. В этом случае применяют алмазный или карборундовый круги небольшого диаметра.
Болевые ощущения возникают вследствие механической травмы (coшлифовывание) здоровых тканей, ударов, обусловленных вибрацией инструмента, высокой температуры и т. д. Поэтому нужно стремиться выполнять манипуляции щадяще.

Значение имеют виды инструментов и техника их применения. Многое зависит от качества абразивных инструментов, скорости их вращения (температурный фактор), давления, вибрации, а также методов препарирования. Препарирование зуба осуществляется абразивными инструментами: карборундовыми кругами и фасонными головками различной формы для прямого наконечника и наконечника под углом, дисками сепарационными, металлическими, вулканитовыми, бумажными, кругами шлифовальными, дисками сепарационными и фасонными головками с алмазным покрытием.

При помощи бормашины инструменты вращаются с различной скоростью.

Определенную роль играет свойство материала, из которого изготовлен инструмент. При использовании алмазного инструмента выделяется меньше тепла, чем при применении инструмента из твердых сплавов.

Peyton (1955) установил, что при работе стальным бором выделяется гораздо больше тепла, чем при манипулировании карбидным, а применение алмазного без охлаждения вызывает глубокое повреждение пульпы. При прерывистом препарировании температура снижается в 2 раза.

При препарировании зуба инструмент вращается с определенной силой и продолжительностью, вызывая образование тепла. Это в определенной степени влияет на ткани (пульпу) зуба и сопровождается болью.

Н. Н. Берман (1951), Г. Ш. Шигабутдинов и соавторы (1964), Peyton (1955) и другие авторы установили, что степень повышения температуры зуба зависит от скорости вращения инструмента, силы и продолжительности давления на зуб (прерывается, не прерывается), величины препарируемого участка (размер зуба), вида инструмента,наличия охлаждения, глубины сошлифовывания тканей.

С уменьшением числа оборотов увеличивается давление — оно может достигать 0,5 кг.

Сила давления абразивного инструмента на препарируемую поверхность и продолжительность соприкосновения инструмента с тканями зуба — факторы, усиливающие реакцию пульпы на препарирование. Некоторые авторы считают, что давление и повышение температуры при препарировании играют первоочередную роль.

Определена оптимальная нагрузка при препарировании твердых тканей зуба с помощью высокооборотной турбинной машины. Так, при 3000 оборотов режущего инструмента в 1 мин давление на зуб составляет 1 кг, 10 000 — 150 г, 20 000 — 60 г, 50 000 — 21 г, 250 000 оборотов в 1 мин давление на зуб равно 3 г. Поэтому многие авторы указывают на необходимость предупреждения термической травмы (прерывистость препарирования, малая сила давления, охлаждение и др.).

Препарируя стальным бором без охлаждения со скоростью вращения от 3000 до 30 000 оборотов в 1 мин и давлении на обрабатываемую поверхность 200 г, Peyton  зарегистрировал повышение температуры до 72° С, а при давлении 400 г — 88° С; в случае препарирования карбидным бором без охлаждения при давлении 200 г температура повышалась до 48° С, при давлении 400 г — до 70° С. Препарирование алмазным камнем с давлением 400 г сопровождалось температурой 60° С,

Stanley, Swerdlon (1959) считают, что при давлении на обрабатываемую поверхность выше 225 г с применением охлаждения препарирование вызывает незначительную реакцию. По данным Disanti и Zander (1952), величина воспалительной реакции пульпы зависит от продолжительности действия тепла и глубины препарирования. Поверхностное препарирование менее травматично, при глубоком же сошлифовывании возможны разрушение слоя одон-тобластов и гибель пульпы. Восстанавливаются (иногда не полностью) нарушения через 2 мес.

В наиболее значительной степени повреждаются одонтобласты при скорости вращения в 50 000 оборотов в 1 мин; наименьшей — при скорости 150 000—250 000 оборотов в 1 мин с применением охлаждения.

Благодаря охлаждению при препарировании уменьшаются изменения в пульпе. Stanley и Swerdlow (1959) препарировали экспериментальную полость без охлаждения на глубину 0,6 мм, вследствие чего развился абсцесс пульпы. При препарировании на глубину 0,8 мм с применением охлаждения нарушений не наблюдалось. При небольшой скорости и охлаждении можно снять слой дентина толщиной 0,3 мм, не вызывая воспалительной реакции.



По мнению Marsland и Shovelton (1957), препарирование без охлаждения при скорости 5000—15 000 оборотов в 1 мин более разрушительно для одонтобластов, чем при скорости ниже 3000 оборотов в 1 мин. Marsland и Shovelton (1957), Langeland (1961) также отмечают, что при скорости 300 оборотов в 1 мин реакция одонтобластов часто отсутствовала, в то время как при больших скоростях без охлаждения она развивалась в значительной степени.

Некоторые авторы предлагают препарирование эмали и поверхностных слоев дентина вначале проводить скоростными машинами, а заканчивать на малых скоростях.

При использовании охлаждения скорости 3000 оборотов в 1 мин и ниже и 200 000 оборотов в 1 мин наиболее безопасны. Опасны скорости в пределах от 3000 до 30 000 оборотов в 1 мин даже с применением охлаждения.

Langeland считает целесообразным увлажнять дентин во время препарирования. Изменения, наблюдаемые в пульпе при препарировании, он относит за счет высушивания дентина.

Теплообразование зависит от твердости тканей зуба. При препарировании эмали тепла образуется в 3 раза больше, чем при препарировании дентина. Определенное

Значение имеет и размер зуба — чем больше масса зуба, тем меньше его температура при препарировании.

Для уменьшения болевых ощущений при препарировании зубов под несъемные протезы М. М. Берлин (1974) предлагает создавать наконечник с двумя абразивами, совмещенными по оси вращения. Они вращаются синхронно, но в противоположных направлениях, благодаря чему исключается возможность соскальзывания инструмента и уменьшается механическая нагрузка на ткани зуба. А это позволяет снизить давление в 1,5—2 раза.

Наиболее значительное повреждение одонтобластов наблюдается при скорости вращения в 50 000 оборотов в 1 мин; наименьшее — при скорости 150 000—250 000 с применением охлаждения.

Большое значение имеет и методика механического со-шлифовывания. В частности, при вибрации возникают удары, что дополнительно травмирует пародонт зубов. Следовательно, влияние этого фактора нужно свести до минимума, то есть работать следует отрегулированными, центрированными инструментами.

К сожалению, вибрация не исчезает и при увеличении скорости вращения абразивного инструмента. По мнению Bernier, Knapp (1957), Shovelton, Marsland (1958) и Holden (1962), вибрация, возникающая при препарировании, наносит травму пульпе не в проекции участка пульпы, а в области, противоположной препарированию. Это связано с распространением вибрационной энергии. С. Зельтцер, И. Бендер (1971), Stanley, Swerdlon (1959) считают, что глубина травмы пульпы зависит также и от размера инструмента. Скорость вращения большого и малого дисков при одном и том же числе оборотов не одинакова — периферическая скорость большого диска выше.

Температурный фактор отрицательно влияет на ткани зуба. Так, Н. Н. Берман (1957) при помощи быстродействующего термометра установил, что температура зуба при препарировании его под коронку колеблется от 37 до 65° С на поверхности зуба, а через 1—2 мин такая температура отмечается и в полости зуба. Такие колебания температуры не безразличны для пульпы зуба. Температура 42° С приводит к резким морфологическим изменениям в пульпе, а иногда и к ее гибели, в то время как температура не выше 37° С вызывает обратимые функциональные нарушения.

Н. Н. Берман (1957) разработал методику препарирования зуба под коронку, при которой температура находится в пределах 37° С.

Препарирование необходимо проводить острым инструментарием, центрируя диски и камни, чтобы исключить вибрацию, прерывистыми движениями, избегая перегрева зуба, увлажнять диски и камни водой.



Карбидные серые мягкие камни менее травматичны. Серые мелкозернистые камни, спиливаясь сами, сошлифовывают ткани гораздо нежнее. Крупнозернистые розовато-коричневые камни вызывают боль даже при незначительном снятии зубных тканей. Крупные зерна камня травмируют ткани зуба, делая грубые царапины.

С. М. Царинская (1965) отмечает, что при охлаждении изменения в зубных тканях незначительные и уже через неделю после препарирования исчезают. Автор считает, что препарирование обычной бормашиной сопровождается значительным давлением на зубы и вибрацией, что может привести к некрозу пульпы.

Влажное препарирование проводили путем постоянного смачивания полости рта водой. Изменений в пульпе при этом методе не наблюдали. Удавалось получать более глубокие полости, дно которых находилось от пульпы на расстоянии 0,3 мм.

Изменения пульпы, возникающие в результате препарирования, некоторые авторы считают обратимыми, так как восстановление наступает через 3—6 мес после нанесения травмы.

По мнению Kronfeld и соавторов (1955), всякое препарирование дентина сопровождается реакцией пульпы — образуется вторичный дентин.

Д. Н. Джумадиллаев (1966) тоже считает, что препарирование бормашиной с охлаждением вызывает несущественные и обратимые изменения. Без охлаждения наблюдаются гиперемия, полнокровие сосудов и кровоизлияния в ткань пульпы. Препарирование интактных зубов сопровождается значительно большей реакцией пульпы, чем шлифование зуба с пораженным дентином. Kronfeld (1955) объясняет это образованием защитного слоя дентина при кариесе, которого нет в здоровом дентине. Повреждение отростков одонтобластов абразивом вызывает их гибель.

При препарировании ядра одонтобластов проникают в дентинные канальцы (Langeland, 1957). По мнению Brannstrom (1962), причиной миграции ядер одонтобластов является тепло, выделяющееся при препарировании, которое вызывает усиленное испарение жидкости дентинных канальцев и перемещение их содержимого наружу. В результате ядра одонтобластов как бы втягиваются в канальцы.