Вы здесь

Применение быстротвердеющих пластмасс при лечении переломов челюстей, пародонтоза и в ортодонтии

ШИНЫ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ ЧЕЛЮСТЕЙ

За последние годы отмечается повышенный интерес со стороны врачей-специалистов к быстротвердеющим пластмассам как к материалу, при помощи которого можно быстро скреплять отломки челюстей при переломах. Опыт применения быстротвердеющих пластмасс для этой цели все чаще и чаще освещается в печати.

Одной из первых работ в этом направлении была статья Л. Сазамы, опубликованная в 1952 г. под названием «Ускоренное наложение шин на челюсти». Автор с 1948 г. применял для скрепления отломков проволочные дуги, которые привязывались к отдельным зубам лигатурной проволокой, а затем скреплялись с остальными зубами быстротвердеющей пластмассой спофакрил. В то время, пока помощник удерживает отломки челюсти в правильном положении, оператор наносит шпателем на губную или язычную поверхность осушенных заранее зубов быстротвердеющую пластмассу и вталкивает ее пальцем, смазанным вазелином, в межзубные промежутки. Автор применял не только гладкие шины, но и с зацепными крючками.

Оценивая шины из быстротвердеющей пластмассы, в указанной статье и позднее в докладе (1958) автор отмечает, что они достаточно прочны, хорошо закрепляют отломки, все металлические части покрыты пластмассой, и поэтому пища на шинах не задерживается.



Несколько позднее В. Шиха экспериментально показал, что быстротвердеющие пластмассы обладают достаточной прочностью, как материал для шин, хотя и уступают в этом кости.

В 1956 г. появились дальнейшие сообщения об опыте применения быстротвердеющих пластмасс в челюстной травматологии (И. Е. Керейко и др.). В настоящее время число этих сообщений значительно увеличилось.

Многие авторы применяют различные быстротвердеющие пластмассы и разработали свои модификации.

Практическому врачу теперь предоставляется возможность выбирать тот или иной способ, описываемый ниже, в зависимости от клинических показаний.

Способы И. Е. Керейко (1959). После предварительного сообщения, опубликованного в 1956 г., И. Е. Керейко продолжает совершенствовать свой метод вне-лабораторного изготовления пластмассовых шин для скрепления отломков челюстей. Предлагаются три вида несъемных шин:

  • 1) назубная повязка с попарным связыванием зубов-антагонистов,
  • 2) назубная пластмассовая повязка типа машинного шва и
  • 3) назубная шина с применением каркасов, и один вид съемных — назубные и надесневые шины.

Назубная повязка с попарным связыванием зубов-антагонистов. Капроновой нитью сечением 0,6 мм связываются два рядом стоящих зуба (по типу лигатурной повязки Айви). Концы нитей на одной паре антагонистов обрезают до самого узла, а на второй паре так, чтобы можно было ими подтянуть отломки нижней челюсти к верхней. В дальнейшем узлы и межчелюстное соединение этих узлов покрывают пластмассой АСТ-1.

Назубная пластмассовая повязка типа машинного шва. Эту повязку накладывают одной лигатурой, охватывающей зубы по обе стороны перелома. Выбирают опорный зуб повязки  фиксируют необходимой длины капроновую нить диаметром 0,6 мм. После этого увязывают зубы на одну, а затем на другую сторону от опорного зуба, пропуская в полость рта один из концов зафиксированной на опорном зубе лигатуры через межзубной промежуток соседнего с ним зуба. Затем конец этой лигатуры выводят в преддверие полости рта через межзубной промежуток последнего зуба, включаемого в повязку. Потом конец нити проводят опять в полость рта через медиальный межзубной промежуток этого зуба, и, охватив там натянутую часть лигатуры, выводят через тот же промежуток в преддверие рта, где туго натягивают.

Все, встретившиеся у опорного зуба концы лигатур, связывают двойным узлом, который покрывают АСТ-1.

Несъемные шины с применением каркасов. Для изготовления такой шины на соответствующем участке челюсти к каждому зубу привязывают по типу «машинного шва» пластмассовые бусинки. Каждую бусинку надевают на лигатуру (перед проведением последней через межзубной промежуток из преддверия в полость рта) и фиксируют на губной (щечной) поверхности коронки зуба при натягивании лигатуры, после возвращения ее в преддверие полости рта. Затем подгоняют каркас шины с таким расчетом, чтобы бусинки свободно помещались в его желобок, а сам он соответствовал длине будущей шины.

Замешивают пластмассу АСТ-1. Тестом пластмассы в стадии набухания заполняют с некоторым избытком желоб каркаса, который вводят в рот, прижимают к зубному ряду и бусинкам. Последние погружаются в пластмассу и закрепляются в ней. Шина хорошо фиксируется на зубах и прочно соединяет отломки.

При тугоподвижных отломках каждый из них вправляется отдельно. Для этого на отломки накладывают шины с зацепными «грибками», а после вправления все частичные шины объединяются свежей порцией пластмассы АСТ-1.

Съемные назубные и надесневые шины. Такие шины изготовляют путем припасовки каркаса типа оттискной ложки к альвеолярному отростку, размягчая его в горячей воде или на пламени. Для большей прочности шины этот каркас армируют капроновой лигатурой сечения 0,6—0,8 мм. Готовый каркас заполняют тестом пластмассы АСТ-1 и прикладывают к альвеолярному отростку, а далее все делают как при снятии функционального оттиска. Жевательные поверхности имеющихся зубов вскрывают или до заполнения каркаса тестом пластмассы АСТ-1 или же после полимеризации его. Снимать шину надо до затвердения пластмассы, иначе это невозможно будет сделать.

Для предупреждения раздражения слизистой оболочки рекомендуется делать аппликации и полоскания содовым раствором (чайная ложка на стакан воды).

И. Е. Керейко на основании личного опыта утверждает, что пластмассовые шины не вызывают патологических изменений в тканях, с которыми они соприкасаются, независимо от продолжительности ношения. Они не деформируются под воздействием межчелюстной тяги и в коррекции не нуждаются, если не требуется менять их конструкции. Это позволяет широко применять в полевых условиях несъемные назубные одно-челюстные шины при переломах челюстей. При необходимости конструкция их может быть изменена непосредственно в полости рта больного.

Способ М. Р. Марея. М. Р. Марей (1959) применяет для челюстных шин пластмассу АСТ-1 в сочетании с полиамидной нитью или металлической проволокой диаметром 0,3—0,4 мм.

Пластмассовую шину моделируют с помощью алюминиевой формы, имеющей желоб, изогнутый по зубной дуге. Форму можно сделать из алюминиевой пластинки шириной 1 см, длиной 12—14 см и толщиной 0,25—0,30 мм. Желоб в ней получают штампом или при помощи прута (толщиной в 3—3,5 мм).

Изготовление связующей шины. После подготовки зубов, которые будут соединены с шиной, каждый зуб охватывают пластмассовой нитью и концы завязывают с губной и щечной сторон двойным узлом. Если применяют лигатурную проволоку, то ее накладывают таким образом, чтобы проволока не соскальзывала с зуба, т. е. либо выше, либо ниже «экватора» коронки. Концы проволоки обрезают и загибают наружу. При смещении отломков нижней челюсти перед тем, как скрепить их шиной, производят вправление и временное связывание с зубами верхней челюсти.

После получения теста пластмассы им заполняют металлическую форму, смазанную внутри вазелином и прижимают последнюю к зубам с таким расчетом, чтобы концы лигатур вошли в пластмассу.

Затвердение пластмассы происходит в течение 10—15 мин. В течение этого времени форма должна быть прижата к зубам.

По окончании полимеризации алюминиевую форму отделяют и срезают излишки пластмассы корундовыми инструментами и борами.

Изготовление шин с зацепными петлями. Метод изготовления таких шин отличается от метода изготовления гладких назубных шин лишь тем, что при наложении пластмассовых нитей одновременно к определенным зубам привязывают пластмассовые штифты длиной 5—6 мм, а в случае применения проволоки, конец при обрезании витка оставляют длиннее, чем обычно (1,5 см) и загибают в виде петли.

Эти концы, соединившись с пластмассой, затем служат для удержания резиновых колец. Для выведения их выше или ниже края формы на соответствующей стороне ее предварительно делают насечки.

Одним из недостатков применения капроновой и др. пластмассовых нитей при изготовлении шин с зацепными петлями является их растяжение, которое может повлечь за собой даже необходимость переделки шин.

Способ П. М. Егорова, А. И. Маркина, Д. И. Петровского и М. Б. Швыркова (1960). Сущность их метода изготовления связующих шин почти ничем не отличается от описанного М. Р. Мареем. Для связывания зубов применяется капроновая или нейлоновая нить. При этом к каждому зубу с вестибулярной стороны прикрепляется пластмассовая бусинка. Затем из свинцовой пластинки или алюминия делается форма, с внутренней стороны которой имеется желоб, куда должны полностью помещаться бусинки. Желоб заполняется быстротвердеющей пластмассой и прижимается к зубам. Шина готова через 10—15 мин.

Некоторое различие есть в методе изготовления шин с зацепными петлями. Авторы делают зацепные петли из пластмассовых штифтов диаметром 1,5 мм, которые закрепляются быстротвердеющей пластмассой в специально высверливаемых в шине отверстиях.



Способ В. А. Ильина (1960). Автор отмечает, что из-за сложности методов изготовления шин из быстротвердеющей пластмассы, предложенных И. Е. Керейко, К. Шухардом и М. Р. Мареем, они не нашли широкого применения. Не лишен недостатков также способ, предложенный П. М. Егоровым, А. И. Маркиным, Д. И. Петровским и М. Б. Швырковым. Поэтому предлагаются собственные модификации ускоренных способов. Гладкие назубные или с зацепными крючками шины из АКР-7 готовятся заранее в баббитовых штампах в зубопротезной лаборатории. Внутри шин приложена сдвоенная капроновая леска диаметром 0,4 мм. В случае поломки шины при пригибании ее к зубам, она обеспечивает сохранение формы шины до подкрепления ее свежей быстротвердеющей пластмассой.

Отличие способов, предложенных В. И. Ильиным, состоит в том, что по первому способу шина прикрепляется к зубам при помощи капроновой нити специальным инструментом по типу «машинного шва», а по второму — проволочными лигатурами. Но как в одном, так и в другом случаях, пространство между поверхностью шины, прилегающей к зубам, и самыми зубами заполняется дуракрилом или стиракрилом в достаточно текучем состоянии. Пластмасса заполняет все межзубные промежутки, охватывает капроновую нить или проволоку и стандартизированную шину из АКР-7, спаивая все вместе, и, таким образом, скрепляя отломки.

Автор указывает, что второй способ проще первого, и поэтому применяется им чаще.

Способ А. И. Варшавского (1960). Для изготовления шины-скобы применяются пластмассовая (полиамидная или капроновая) нить, бусинки из быстротвердеющей пластмассы, размером 2,5х2 или 5х2 мм, и специальная форма из свинцовой пластинки с желобом, глубина которого должна быть достаточной для помещения в него бусинок. Бусинки с отверстием в центре могут быть приготовлены из столбика пластмассы до затвердения ее.

На один из крайних в зубном ряду зубов, через межзубной промежуток накладывается длинная нить, на дистальный конец которой нанизывается пластмассовая бусинка. Бусинка затем привязывается к зубу, а дистальный конец нити проводится в следующий межзубной промежуток и на нить снова нанизывается следующая бусинка. Таким образом, при наличии всех зубов в ряду они связываются нитью.

Поверх нити и бусинок накладывается быстротвердеющая пластмасса. Она предварительно помещается в изогнутый по форме зубной дуги свинцовый желобок, смазанный с внутренней стороны жиром. Через 12—15 мин свинцовая пластинка отделяется. Шина не требует дополнительной обработки.

При изготовлении шин для межчелюстного скрепления предварительно готовятся зацепные крючки из пластмассы, которые прикрепляются к зубам. В дальнейшем процесс изготовления шины такой же, как описано выше, за исключением того, что в свинцовой пластинке, изогнутой в виде желоба, на месте расположения крючков делаются вырезки.

Приведенные выше способы в принципе однотипны с теми, которые были опубликованы Л. Сазамой. Все они отличаются друг от друга лишь видом материала, при помощи которого производят связывание зубов, и из которого делают зацепные крючки и формы для формирования наружной поверхности шин.

Способы изготовления шин без заранее сделанных форм предложены другими авторами.

Способ Р. М. Фригофа (1961). Р. М. Фригоф, испытывая при лечении переломов нижней челюсти различные быстротвердеющие пластмассы, остановился на стиракриле, считая, что он «...обладает удовлетворительной прочностью и быстро затвердевает...»

Метод скрепления отломков, разработанный указанным автором, заключается в следующем.

При наличии на челюсти зубов, расположенных по соседству с переломом, первая бронзо-алюминиевая проволока диаметром 0,5—0,6 мм охватывает снаружи два крайних к линии перелома зуба и с язычной стороны два соседних с ними. Концы проволоки выводят наружу (в преддверие рта).

Вторая проволока накладывается так, что она захватывает два зуба у линии перелома с язычной стороны, концы выводят в преддверие полости рта через межзубные промежутки и скручивают с концами первой проволоки; концы завитков обрезают и разводят в разные стороны. Таким образом плотно связываются четыре зуба.

Из стиракрила делают валик, толщиной около 1 см и длиной около 4 см. Этот валик накладывают на ре-жующую или жевательную поверхность зубов, связанных проволокой, и прижимают к зубам при открытом рте больного, не дальше переходной складки.

После этого больному предлагают сомкнуть челюсти, следя за правильным взаимоотношением зубов-антагонистов, в течение всего периода полимеризации.

Процесс изготовления шины описанным способом длится 10—15 мин; он, по мнению автора, прост и доступен каждому врачу. Шина снимается через 6—7 недель. Для этого ее приходится распиливать и извлекать частями.

По сообщению автора, пластмассовыми шинами лечились 109 больных с переломами челюстей. У 54 больных линия перелома проходила в области клыков и пре-моляров, у 39 больных — в области резцов и у 10 — в области моляров.

У большинства больных (74) отломки смещались и с трудом удалось установить на место. В таких случаях хороший результат дает межчелюстное вытяжение резинками, зацепленными за концы проволоки, охватывающей зубы.

Результаты лечения, достигнутые автором, достаточно убедительны. У 93 больных лечение прошло без осложнений. Остеомиелит в области перелома наблюдался у девяти больных, у семи больных пришлось снять шины в связи с необходимостью удалить зубы, располагающиеся в линии перелома.

Метод лечения не применим при переломах за пределами зубной дуги и при отсутствии зубов вблизи линии перелома.    

Важно отметить, что, несмотря на длительное соприкосновение стиракрила с десной и зубами, в них и в краевом пародонте патологические изменения не наблюдались.



Способ К. И. Кикалишвили (1960). Автор с 1959 г. для закрепления отломков при свежих переломах челюсти применяет шины из пластмассы стиракрил. Шина делается обычно непосредственно в полости рта (без проволоки) по следующей методике.

Отломки устанавливают руками в правильное положение под контролем прикуса. Из стиракрила делается валик, который вводится в рот между челюстями в область перелома или на противоположную сторону с таким расчетом, чтобы при смыкании зубов пластмасса охватила со стороны преддверия и собственно полости рта не менее пяти зубов. Для лучшего прилегания пластмассы к зубам ее надо прижимать до затвердения пальцами со стороны преддверия рта и языком изнутри. Одновременно необходимо следить за сохранением правильного прикуса.

Шина не должна переходить через шейки зубов и прилегать к десне.

Во избежание ожога слизистой оболочки автор орошает рот во время полимеризации пластмассы 3%-ным раствором соды.

В тех случаях, когда шина остается на зубах, т. е. является несъемной, для облегчения снятия полезно еще в период полимеризации нанести борозду по всей длине шины. По этой борозде при помощи бора шина впоследствии распиливается.

Для изготовления съемной шины ее надо осторожно снимать с челюсти, не нарушая формы, до наступления полимеризации.

Большое значение имеет толщина шины. Толстая и грубо изготовленная шина вызывает у больного чувство неудобства, раздражает слизистую оболочку щек и губ, затрудняет прием пищи и уход за полостью рта. Кроме того, во время полимеризации толстая шина выделяет много тепла и становится пористой. Как показывает опыт автора, прочность шины обеспечивается при толщине в 2—2,5 мм. Для шины необходимо 3—4 г порошка и 2—2,5 см3 мономера.