Вы здесь

Профилактика зубо-челюстных деформаций

САНАЦИЯ ПОЛОСТИ PTA И ОРТОДОНТИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Что касается специальной профилактики зубо-челюстных деформаций, то проводимая санация полости рта у детей дошкольного и школьного возраста является профилактикой не только против кариеса, но также и против зубо-челюстных деформаций. Задача плановой санации состоит в предупреждении разрушения молочных и постоянных зубов кариесом, чем обеспечивается нормальная функция молочного и сменного прикуса, правильное развитие жевательного аппарата.

В последнее десятилетие советские ученые успешно разработали вопрос о профилактике кариеса зубов. В целях предупреждения развития кариеса Лукомским предложена обработка поверхностей зубов фтористым натрием; Мейсаховичем для этой цели предложен хлористый стронций, Старобинским и Гутнером — сульфидиновая паста. Эти предложения проверены на практике на большом количестве зубов многими научными и практическими учреждениями. Не вдаваясь в оценку разных методов флюоризации и преимуществ того или иного, из предложенных препаратов, можно утверждать, что флюоризация молочных и постоянных зубов приводит к понижению кариеса. Механизм влияния фтора и других препаратов изучается, и в этом направлении имеются некоторые достижения.

Разумеется, флюоризация зубов должна рассматриваться только как элемент в общей системе оздоровительных мероприятий, а не как панацея против распространения кариеса. Санацию полости рта нельзя ограничить рамками лечебных манипуляций, хотя своевременное лечение, пломбирование молочных и постоянных зубов имеет огромное не только лечебное, но и профилактическое значение. Однако этим одним не исчерпываются задачи врача, он должен уметь оценить динамику развития жевательного аппарата и применить в соответствующих случаях ортодонтическую терапию. Без знания ортодонтии вмешательство врача не всегда может быть достаточно полноценным, а в некоторых случаях эти вмешательства могут нанести даже вред ребенку, например, при несвоевременных экстракциях зубов без принятия мер к предупреждению развития деформации зубо-челюстного аппарата.



Врач-стоматолог, работающий по детской стоматологии, должен учесть, что на формирование прикуса влияет ряд факторов — одни благоприятно, другие неблагоприятно. Ниже мы рассмотрим, какие факторы влияют благоприятно· на формирование прикуса и какие — неблагоприятно.

Неблагоприятные факторы могут влиять во всех периодах роста и развития жевательного аппарата. В эмбриональной стадии развития плода при неблагоприятных условиях внутриутробного развития, либо под влиянием воздействия внешней среды могут наступать качественные и количественные изменения в развивающемся организме, в результате чего может произойти неполное сращение верхних челюстей, губ и т. д.

В периоде от рождения до окончания прорезывания молочного прикуса, в первые 6—8 мес. нижняя челюсть занимает дистальное положение. В связи с актом сосания к моменту прорезывания первых молочных зубов нижняя челюсть выдвигается мезиально. Однако выдвижение нижней челюсти может задержаться по причинам, указанным ниже, причем в одних случаях та или иная причина может действовать изолированно или в комбинации с другими. Основные из этих причин следующие:

  • а)    общее состояние организма — заболевание рахитом создает благоприятную почву для воздействия различных влияний окружающей среды;
  • б)    искусственное вскармливание ребенка лишает его естественного питания — материнского молока, но отрицательное влияние искусственного вскармливания не ограничивается этим. Искусственное вскармливание через бутылочку не требует от ребенка такого напряжения, как при естественном вскармливании, вследствие чего ослабляются импульсы роста челюсти. Особенно усиливается влияние этого фактора у рахитичных детей. При искусственном вскармливании ребенок без напряжения мускулатуры достает молоко из бутылочки через соску. Часто мать или ухаживающий персонал придает бутылочке вертикальное положение, в таком случае молоко само течет в рот ребенка. Вследствие отсутствия функционального напряжения нижняя челюсть не выдвигается мезиально, а остается в дистальном положении и, кроме того, развитие челюстей ослабляется. Нерациональное положение бутылочки может оказать давление на какой-либо участок челюсти, который вследствие этого деформируется;
  • в)    так называемые дурные привычки — сосание пальца, кулачка, соски — оказывают также вредное влияние, причем деформации могут быть различными в зависимости от того, что ребенок сосет, в каком месте, и в каком направлении давит кулачок, пальцы и т. п. Так называемые дурные привычки часто бывают причиной выступания или уплощения фронтального участка как верхней, так и нижней челюсти, а также и сжатия челюсти с боков. В этих случаях влияние оказывает не только механический фактор — давление, но и трофический;
  • г)    неправильное положение ребенка во время сна может вызвать привычку к ротовому дыханию даже при отсутствии патологии верхних дыхательных путей и тем самым изменить положение нижней челюсти (рис. 93).

неправильное положение ребенка во время сна

При дорзальном положении головы нижняя челюсть смещается дистально, при вентральном положении она может сместиться мезиально. В обоих случаях положение нижней челюсти в силу привычки остается неправильным.

Указанные неблагоприятные факторы могут привести к тому, что нижняя челюсть остается в дистальном или мезиальном положении, следовательно, прорезавшиеся зубы не будут иметь правильных контактов,вследствие чего ослабляется рост верхней или нижней челюсти.

Время прорезывания молочных резцов также является критическим моментом в развитии прикуса. При оставшейся в дистальном положении нижней челюсти резцы при прорезывании не приходят в контакт, в результате чего развивается глубокое перекрытие и наклон верхних резцов в губную сторону.

Не менее важным моментом является время прорезывания молочных моляров, с прорезыванием которых окончательно устанавливается положение нижней челюсти. В этом периоде при неблагоприятных условиях (при рахите, вредных привычках и пр.) может образоваться дистальный, либо мезиальный и даже открытый прикус.

В периоде молочного прикуса на развитие жевательного аппарата влияет интенсивность стирания молочных зубов. При быстром их стирании создаются благоприятные условия для соскальзывания нижней челюсти вперед. Если в связи с этим не приняты своевременно меры, у ребенка может развиться мезиальный прикус, так как верхние резцы при смене принимают небное положение по отношению к нижним резцам. При этом резко выраженные нестертые верхушки нижних клыков удерживают челюсть в мезиальном положении. Сошлифованием верхушек молочных клыков можно предупредить развитие мезиального прикуса. Иногда следует в дополнение к этому рекомендовать ребенку пользоваться на ночь подбородочной каппой. Можно пользоваться также повышающей коронкой. Резкая стертость молочных зубов ведет к образованию глубокого прикуса, так как постоянные премоляры π моляры устанавливаются на уровне стертых молочных моляров.

Образование физиологических диастем в области фронтальных зубов свидетельствует о росте челюсти в этом участке. Отсутствие же физиологических диастем является признаком того, что фронтальным зубам не будет достаточно места. Если рентгенографически установлено, что фолликулы постоянных зубов шире молочных, то необходимо предпринять профилактически общее лечение (рис. 94).

Образование физиологических диастем в области фронтальных зубов

Прорезывание постоянных зубов происходит в определенном порядке: сначала появляется первый постоянный моляр, потом меняются резцы, а затем меняются первый молочный моляр, клык, после чего меняется второй молочный моляр. Таким образом, пространство, занимаемое молочным клыком и моляром, является как бы защитной зоной для того, чтобы прорезывающиеся постоянные зубы установились в определенном порядке и на определенном месте.

При преждевременной экстракции второго молочного моляра, при разрушении его кариесом первый постоянный моляр передвигается мезиально и занимает часто пространство второго премоляра, отчего зубы, стоящие сзади, передвигаются вперед, а второму премоляру не будет достаточно места. Вследствие этого второй премоляр может либо задержаться в челюсти, либо прорезаться вне дуги (рис. 95).

второй премоляр может либо задержаться в челюсти, либо прорезаться вне дуги

В случае преждевременной потери молочного клыка постоянный боковой резец передвигается дистально, а первый премоляр — мезиально. Таким образом, место клыка занимают смещенные резец и премоляр, вследствие чего клык за отсутствием места прорезывается на верхней челюсти вне дуги, чаще всего высоко над зубной дугой, а на нижней челюсти — кнаружи или кнутри от зубной дуги.

В последние годы в отечественной литературе некоторые авторы высказали мнение, что ранняя экстракция молочного зуба не влияет на развитие жевательного аппарата. На нашем клиническом материале мы не нашли подтверждения этому взгляду.

Помимо этого, к деформациям прикуса приводит задержка роста челюсти в длину сзади молочных моляров и неправильное положение постоянных моляров.

Не меньшее значение имеет задержка молочного зуба в челюсти, что приводит к прорезыванию постоянного зуба не на своем месте, либо к повороту его вокруг оси (рис. 96).

задержка молочного зуба в челюсти

Как выше было указано, на развитие прикуса влияют также и благоприятные условия: наблюдаются случаи так называемого спонтанного излечения деформации молочного прикуса при переходе его в постоянный. Особенно это относится к случаям мезиального прикуса молочных зубов, когда выпадают зубы, тормозившие движение нижней челюсти назад. На самоизлечение зубо-челюстных деформаций в периоде смены влияет процесс прорезывания зубов, так как энергия прорезывания зубов сообщает челюсти дополнительные импульсы роста и притом во всех направлениях. Таким образом, к благоприятным биологическим влияниям можно отнести следующие:

  • 1. Влияние смены резцов:
    • а) горизонтальное увеличение зубной дуги в длину и ширину способствует так называемой спонтанной коррекции мезиального выдвижения нижней челюсти в молочном прикусе;
    • б) вертикальный рост фронтальной части альвеолярной дуги способствует коррекции открытого прикуса.
  • 2. Влияние прорезывания боковых зубов:
    • а) горизонтальное передвижение зуба мезиально или дистально (в направлении наименьшего сопротивления) может привести к коррекции аномалии окклюзии и положения зуба путем замещения промежутков;
    • б) рост боковых участков альвеолярного отростка в вертикальном направлении приводит к выправлению глубокого прикуса.

Так называемое спонтанное излечение зубо-челюстной деформации возможно тогда, когда на свободное проявление благоприятных эндогенных факторов не влияют неблагоприятные факторы внешней среды.

Все это должен учесть стоматолог-педиатр, проводя плановый осмотр детей в порядке санации полости рта.

Следует отметить, что русские зубные врачи придавали большое значение лечению зубов у школьников. Достаточно просмотреть специальные журналы девяностых годов прошлого века и более ранних, чтобы убедиться в том, что этой работе придавали большое общественное значение. Сообщения врачей по этому вопросу часто помещались на страницах журналов. Роль этих пионеров в области детского зубоврачевания станет понятна, если учесть, что в те времена зубоврачебная помощь оказывалась населению только в порядке частной практики, что многие зубные врачи.; работали в различных школах, не получая оплаты за свой труд, а в порядке общественной инициативы.



Применяемые методы санации не были постоянными, а в разные периодах изменялись. Советские стоматологи очень скоро убедились, что метод санации, предложенный зарубежным автором Канторовичем, не состоятелен. Метод Канторовича состоит в том, что постоянные зубы лечились все, а из молочных только зубы с воспалением пульпы. Вторые молочные моляры лечились только в тех случаях, когда они были поражены кариесом со стороны, соприкасающейся с постоянным зубом, ибо предполагалось, что застревающая пища приводит к образованию кислот, могущих декальцинировать эмаль постоянного зуба. Таким образом, по существу дело шло о сохранении не столько молочного моляра, сколько постоянного. Молочные зубы с разрушенной коронкой при гангрене пульпы спиливались до десны для предупреждения застревания пищи, а если моляры становились подвижными, их удаляли.

Более совершенным является метод санации, разработанный и предложенный нашим советским ученым Агаповым.

Сущность этого метода состоит в том, что лечат и пломбируют не только постоянные зубы, но и молочные, причем для каждой возрастной группы, поскольку молочные зубы сменяются постоянными, выработан диференцированный подход (см. Агапов «Клиническая стоматология детского возраста»). Метод Агапова более соответствует духу и направлению советского здравоохранения, чем метод Канторовича. Однако следует сказать, что санация полости рта у детей без ортодонтической профилактики является неполной и недостаточной.

В последние годы Новик выдвинул предложение: начальный и поверхностный кариес молочных и постоянных зубов не пломбировать, а ограничиться только флюоризацией при обязательном последующем контроле. Это предложение подвергается широкой проверке.

Следует отметить, что вопрос экстракции молочных зубов очень серьезный. Хотя мы знаем средние сроки смены зубов, однако имеется много вариаций в сроках прорезывания, почему мы полагаем, что в тех лечебных учреждениях, в которых имеется возможность рентгенографически проверить состояние корней молочных зубов и положение фолликулов постоянных зубов, не следует производить экстракции зубов без предварительного рентгенологического исследования.

Правильно проведенная санация полости рта у детей имеет большое значение в деле профилактики зубо-челю-стных деформаций. Для своевременного предупреждения развития зубо-челюстных деформаций периодические осмотры детей должны проводиться, по нашему мнению, в следующие возрастные сроки.

Первый осмотр должен производиться в 4-летнем возрасте детей для того, чтобы устранить зубо-челюстные деформации в молочном прикусе, как например, выдвижение нижней челюсти вперед вследствие быстрой стираемости молочных зубов. В этих случаях бывает достаточно отшлифовать верхушки клыков нижней челюсти, чем устраняется препятствие для свободного отодвигания нижней челюсти назад, либо разобщить прикус коронкой, повышающей пломбой.

В иных случаях полезно рекомендовать на ночь одеть ребенку подбородочную каппу для отодвигания нижней челюсти назад (рис. 97).

на ночь одеть ребенку подбородочную каппу для отодвигания нижней челюсти назад

В этом же возрасте больше всего распространены так называемые дурные привычки. Следовательно, своевременно обратить внимание родителей или воспитателей на необходимость отучить ребенка от вредных привычек — значит во многих случаях предупредить развитие деформации.

В этом же возрасте появляются физиологические диастемы, симптоматическое значение которых выяснено выше. Отсутствие диастем должно сигнализировать врачу о необходимости наблюдать за развитием жевательного аппарата у данного ребенка, чтобы своевременно принять меры общего и специального лечения. И, наконец, в целях проведения флюоризации молочных зубов и лечения кариеса осмотр детей должен начинаться также с 4-летнего возраста.

Второй плановый осмотр должен проводиться в 7-летнем возрасте детей, когда ребенок поступает в школу. В этом возрасте начинается смена зубов. Задача врача — проверить, не задерживаются ли молочные фронтальные зубы и, если задерживаются, то своевременно экстрагировать их и тем дать возможность постоянным зубам правильно прорезаться.

В случае неправильного направления прорезывающегося постоянного резца иногда бывает достаточно разобщить прикус, чтобы дать возможность местным силам — давлению языка, щек, губ, влиять на положение зуба. Для разобщения прикуса достаточно наложить цементную пломбу на жевательную поверхность одного из молочных моляров (понятно, с обеих сторон) или покрыть молочный зуб временной коронкой. То и другое разобщает прикус. Плобма удерживается на жевательной поверхности благодаря наличию фиссуров и бугров. Время от времени следует проверить не стерлась ли цементная пломба и в нужных случаях дополнить ее. Наконец, лечение кариеса в этом периоде имеет большое профилактическое значение.

В этом же возрасте, если имеется необходимость экстрагировать молочный моляр либо клык, следует несложными приспособлениями предотвратить возможный сдвиг зубов, примыкающих к дефекту (рис. 98).

Предотвращение деформации

Третий плановый осмотр следует провести в 9—10 летнем возрасте, когда ребенок переходит в 4-й класс. В этом возрасте начинается смена боковых зубов. Сохранение молочных зубов, особенно второго молочного моляра и первого постоянного моляра, приобретает исключительное значение для роста челюсти и правильной установки постоянных моляров. Разрушение дистальной или мезиальной стенок второго молочного моляра создает угрозу передвижения первого постоянного моляра мезиально. В этих случаях необходимо наложить контурную пломбу (см. 95).

Кроме этого, в этом возрасте уже определяются такие деформации, как удлинение верхнего фронтального участка, дистальная установка нижней челюсти, сжатие челюстей и т. п. Своевременное лечение аппаратурой или миогимнастикой — необходимое условие успешной терапии.

Сохранение первого постоянного моляра имеет особое значение. Первый постоянный моляр удерживает высоту прикуса до прорезывания премоляров и второго моляра.

Кроме этого, при экстракции первого постоянного моляра может произойти смещение всего зубного ряда к дефекту, в результате чего зубная дуга становится несимметричной, смещается центр (рис. 99).



Экстракция первого постоянного моляра

Последний, четвертый, осмотр проводится в 12—13-летнем возрасте детей и имеет своей главной целью предупреждение кариеса постоянных зубов. Разумеется, все выявленные виды деформации и в этом возрасте необходимо лечить.

Порядок плановых осмотров по возрастным группам сам по себе предполагает, что определенная часть детей должна находится под постоянным наблюдением врача-стоматолога, т. е. быть диспансеризована. Это дети с наклонностью к развитию множественного кариеса, дети, у которых смена зубов происходит или будет происходить атипично, и т. д. Систематически наблюдая этих детей, т. е. проверяя состояние жевательного аппарата у них не менее двух раз в году, врач может принять своевременно необходимые профилактические и лечебные меры.

Правильное проведение санации нельзя себе мыслить без пунктуально и систематически проводимой документации, которая должна отображать:

  • а) состояние жевательного аппарата в момент осмотра,
  • б) перечень необходимых мероприятий для полной санации полости рта,
  • в) перечень проведенных мероприятий,
  • г) прогноз в отношении возможного развития зубо-челюстных деформаций, а также в отношении подверженности кариесному процессу.

Само собой разумеется, что такой объем документации предполагает систематически заполняющийся индивидуальный журнал или лист на каждого ребенка.

Профилактику зубо-челюстных деформаций нельзя мыслить без планово проводимой санитарно-просветительной работы. Между тем, следует признать, что санитарно-просветительная работа в этой области очень слабо развита.

Санитарно-просветительную работу следует вести среди родителей в стоматологических поликлиниках (отделениях), в детских и женских консультациях. Уход и воспитание детей осуществляется не только в семье, но и в ряде детских учреждений: в детских садах, площадках, яслях, школах, следовательно, воспитатели и ухаживающий за детьми персонал должны иметь определенный объем сведений о профилактике зубо-челюстных деформаций.