Вы здесь

Реакция пародонта

Ортодонтическая аппаратура, будь то механически действующая или функционально-направляющая, создает в жевательном аппарате и, в первую очередь, в амфодонте(пародонте) дополнительное напряжение, образующееся благодаря развиваемой силе. Последняя, будучи приложена к зубу, изменяя его положение, действует на различных участках по разному: в направлении приложенной силы будет действовать сила давления, а на противоположной стороне — сила тяги. Таким образом, напряжение в костной основе, которое создается на различных участках, будет качественно различным, следовательно, вызовет различную реакцию. Зоны давления, как и зоны тяги, не всегда расположены только на одной стороне. При наклоняющих движениях зоны давления и тяги располагаются диаметрально противоположно на обеих стенках лунки.

Этиология и патогенез основных зубочелюстных аномалий

Начало исследований реакций амфодонта на применяемую ортодонтическую аппаратуру следует отнести к концу XIX века, когда было установлено, что малые силы вызывают резорбцию альвеолы на стороне давления и аппозицию на стороне тяги.

Особенно интенсивно исследования реакции амфодонта проводились в 20—30 годах нашего века, причем авторы широко пользовались экспериментами на животных (собаках и обезьянах); изменения в амфодонте исследовались гистологически и рентгенографически.



Однако механизм изменений в кости некоторые авторы рассматривали механистически, объясняя происходящие процессы только с точки зрения физики. Так, например, Валькгоф считал, что сеть ячеек губчатого вещества изменяет только свою форму, растягиваясь под влиянием сил в одном направлении и сжимаясь в другом. Выравнивание формы происходит, как полагал автор, лишь через некоторое время, когда прекращается дополнительное напряжение.

В соответствии с этим Валькгоф считал, что в гистологической структуре кости не происходит изменений. В дальнейшем этого же неправильного взгляда придерживался и Гербст.

Гистологические же изменения в амфодонте под влиянием ортодонтической аппаратуры описал Оппенгейм, который проводил свои опыты на обезьянах, максимально приближая условия опыта к условиям клиники. Учитывая, что данные опытов на животных нельзя безоговорочно переносить на людей, следует все же считать, что экспериментальные работы дали возможность изучить характер процесса в амфодонте под влиянием действия ортодонтической аппаратуры. Что же касается интенсивности процесса у опытных животных и людей, то она будет различна.

А. И. Позднякова изучила реакцию амфодонта на ортодонтическую терапию комплексно: экспериментально, рентгенографически и клинически. Клинически реакция пародонта проявляется ощущением боли и расшатанностью зубов. Для указанных клинических симптомов Поздняковой разработаны тесты, по которым оценивалась степень их проявления.

Автор правильно указывает, что интенсивность процесса в эксперименте усиливается тем, что животное во все время эксперимента стремится освободиться от аппарата, в то время как больные подвергаются лечению по своей воле и относятся спокойно к временным неудобствам, которые создаются аппаратом. Вследствие этого интенсивность процесса иная.

Автором также установлено, что при одинаковых деформациях и при применении одинаковой аппаратуры реакция больных, выражающаяся ощущением боли и подвижностью зубов, разная. Последняя зависит от типа нервной системы. Кроме того, автор установил, что имеется параллелизм между клиническим проявлением реакции и рентгенографической картиной. Таким образом, комплексный метод изучения реакции амфодонта на действие ортодонтической аппаратуры, примененный Поздняковой, открывает новые возможности для более глубокого изучения этого вопроса.

Ниже приводим описание гистологической картины наступивших изменений после применения ортодонтической аппаратуры в эксперименте.

На гистологических срезах зуба, который наклонялся в течение 40 дней, были обнаружены следующие изменения. Стенка альвеолы, в направлении которой передвигался зуб, изменила свою структуру на стороне действия силы давления: в части, прилегающей к шейке зуба, отмечалось значительное утолщение благодаря вновь образованным костным балкам, идущим перпендикулярно продольной оси зуба. Остеобластами была покрыта почти вся молодая остеоидная ткань, а остеокласты почти не наблюдались. Глубже в части, прилегающей к верхушечной трети корня, сохранилось прежнее пластинчатое строение кости.

На наружной стенке альвеолы обнаружены были молодые клетки, которые по мере приближения к альвеолярному краю становились шире. Периодонт по всей длине сжат примерно на одну треть своей нормальной толщины. Кровеносные сосуды у пришеечной части лунки исчезли. Ткань зубной связки сохранила свою жизнедеятельность. На противоположной стороне альвеолы — на внутренней стенке — на стороне действия силы тяги костные балочки обильно усеяны остеобластами в части, обращенной к корню, и направлены перпендикулярно к поверхности корня. Ha-той же стенке, обращенной к десне, отмечаются остеокласты. Следовательно, эта стенка перестраивается путем наложения ткани на внутренней стороне и убыли ткани на наружной стороне. Периодонт расширен, волокна его растянуты.

При применении большей силы для перемещения зуба, гистологическая картина меняется, а именно: на стороне давления не отмечается костеобразования стенки лунки. На стороне тяги костная перестройка идет слабее: периодонт сдавлен, заметны повреждения кровеносных сосудов, причем на стороне тяги периодонт расширен, но повреждения сосудов меньше, чем на стороне давления. На цементе корня отмечается резорбция.

Иная гистологическая картина наблюдается при коррекции наклонных зубов, при корпусном передвижении их. В таких случаях зоны давления и тяги образуются не только у альвеолярного края, но. и на диаметрально противоположно расположенных зонах давления и тяги, а именно: в области верхушки корня, так как ось вращения в таких случаях лежит в апикальной трети корня, а при сформированном корне — у самой верхушки его.

Отмечено, что на биологические процессы в амфодонте исключительно неблагоприятно влияет частое изменение направления силы, как например, в тех случаях, когда сила жевательного давления и тяга аппарата имеют различное направление. В таких случаях, кроме первичной резорбции, наступает еще и вторичная на противоположной стороне, вследствие чего систематическая перестройка альвеолы нарушается, ибо нет определенного направления тяги и давления. Этим, вероятно, и объясняются упорные рецидивы при коррекции поворота зуба вокруг продольной оси. Это доказывает преимущество функционально-направляющей аппаратуры, так как при этой аппаратуре невозможен антагонизм сил аппарата и жевательных мышц.

Установлено, что цемент корня также подвергается резорбции, однако после прекращения действия силы происходит репарация путем отложения вторичного цемента. На процесс репарации цемента благоприятно влияют паузы.

Некоторые авторы отмечали, что в результате перемещения зуба происходит резорбция верхушки корня. Однако ряд исследований показал, что резорбция верхушки корня может наступить и спонтанно вне связи с перемещением зубов.

Исследования показали, что на стороне давления происходит перестройка альвеолярной стенки путем рассасывания и наслоения новой костной ткани. В области тяги костная ткань наслаивается на стороне стенки, обращенной к зубу, а на стороне, обращенной к десне, идет процесс рассасывания. Перестраиваются и костные балочки губчатого вещества, которые ориентируются в направлении приложенной силы. Интенсивность перестройки костной основы находится в зависимости от размера силы, примененной при смещении зуба, так как при больших силах происходит сжатие и повреждение кровеносных сосудов.

Изготовление восковых шаблонов с прикусными валиками

С. С. Райзман экспериментально (на кроликах) исследовал влияние ортодонтической аппаратуры на амфодонт зубов и на челюстную кость. В качестве аппарата он пользовался винтом. Свои опыты автор провел в нескольких сериях, изменяя сроки действия аппаратов: 10 дней в одной серии, 20 и 22 дня — в другой. Кроме того, часть исследований производил через разные сроки «отдыха». Таким образом он имел возможность изучить постепенное нарастание изменений в амфодонте и в челюстной кости.

Такая методика в изучении этого вопроса нова и оригинальна. Этим самым автор расширил наши познания в этом вопросе, описав не только состояние амфодонта, но и динамику процесса.

До этого большинство авторов считало, что процессы резорбции и репарации в тканях амфодонта происходят одновременно и что при смещении зуба лунка как бы перемещается вместе с зубом. Райзман убедительно показал, что эти выводы являлись результатом неправильной методики. По его мнению процесс перестройки в амфодонте представляется в таком виде: в начальной стадии опытов убыль тканей отмечается в ограниченной области зубных и околозубных тканей. Затем через какой-то промежуток времени в околозубных тканях наступают продуктивные процессы, наряду с явлениями декальцинации. Процесс перестройки кости протекает непостоянно, неравномерно. Райзман заключает, что процесс восстановления разрушенных тканей, как и формы челюсти, проявляется лишь в стадии отдыха животного, когда прекращается действия аппарата. В применении к практике данных, полученных в эксперименте, Райзман приходит к выводу, что целесообразно увеличить паузы между двумя манипуляциями, ибо чем слабее реакция на нагрузку, тем спокойнее и равномернее протекает перестройка кости.

Не вдаваясь в подробное рассмотрение многих опубликованных в разное время работ по этому вопросу, мы ограничимся кратким изложением основных положений, которые, будучи проверены практикой, легли в основу тактики врача при применении ортодонтической аппаратуры.

Одним из основных вопросов является вопрос, какой размер и характер силы является наиболее благоприятным для регенеративных процессов в амфодонте. В результате многочисленных исследований установлено и принято для руководства в ортодонтической терапии, что сила интермитирующая (прерывисто действующая) действует более благоприятно, чем непрерывно действующая и отсюда следует, что функционально-направляющая аппаратура имеет преимущество перед механически действующей, так как функционально-направляющая аппаратура действует -сократительной функцией мышц — интермитирующей силой.

К интермитирующим силам относится также и сила, развиваемая резиновым тяжем.



Также установлено, что размер применяемой силы имеет исключительное значение. Наиболее благоприятную реакцию в амфодонте вызывают малые силы. Выводы эти были сделаны на основе опытов М. Шварца, который производил опыты аппаратами с заранее дозированной силой. Так, применялось давление от 3 до 15 г, от 17 до 20 г и до 65 г, причем автор нашел, что при применении силы от 3,5 до 20 г передвижение зуба происходит при оптимальных биологических отношениях, а при применении давления в 67 г происходит тяжелые травматические повреждения, местами периодонт раздавлен, цемент резорбирован.

Эти выводы легли в основу практической ортодонтии. Основное положение заключается в том, что применяемая сила не должна превышать давления в капиллярах.

На основании типичных гистологических картин М. Шварц установил четыре степени биологического влияния давления в зависимости от его размера, а именно.

Первая степень — применяемая сила настолько мала или настолько непродолжительно действует, что никакие изменения в пародонте не наступают.

Вторая степень — сила ниже, чем капиллярное кровяное давление (20—26 мг на 1 см2), но так велика, что вызывает на протяжении резорбцию и аппозицию костной ткани (рис. 47), так что морфологически и функционально зуб остается прочно связанным с альвеолой.

Внутрение слои зуба

Третья степень — средняя сила превышает давление в капиллярах на стороне давления. Если силу применяют длительное время без пауз, то это приводит к анемии и к сдавливанию сжатого периодонта. В результате — резорбция на всей поверхности давления, причем может резорбироваться и цемент (рис. 48 А, Б.). Чтобы наступило restitutio ad integrum, необходима пауза при применении средней силы.

Четвертая степень — большая сила на стороне давления механически раздавливает ущемленный периодонт в сильной степени, а в некоторых тяжелых случаях поверхность корня приходит в соприкосновение с внутренней стенкой лунки и как бы рассекает периодонт.

В зоне давления лакунарная резорбция наступает со стороны мозгового пространства на всем протяжении гистологического препарата, что угрожает жизнеспособности поврежденного зуба.

Разрез по бифуркации нижнего моляра

Возможны разрывы нервно-сосудистого пучка, сращение между зубов и костью (рис. 49).

Следует еще иметь в виду влияние скорости перемещения зуба и то расстояние, на которое он перемещается в один прием. Установлено, что чем медленнее проводится коррекция, тем более равномерно происходит процессы резорбции и регенерации в костной ткани лунки, а также процессы резорбции и репарации цемента. Некоторые авторы отмечают, что паузы в лечении благоприятствуют репарационным процессам.

Периодонтальная щель

Так как периодонтальная щель имеет 0,23 мм, то зуб следует передвигать в один прием не больше, чем на 0,1 мм, в противном случае можно механически раздавить периодонт. Клинические наблюдения показывают, что при корпусном передвижении зубов даже на большие расстояния образуется новая лунка, причем ни периодонт, ни верхушки корня от этого не страдают в том случае, если передвижение зуба проведено с соблюдением установленных правил и учетом индивидуальных особенностей (рис. 50, сравни рентгенограмму рис. 23 и модели рис. 60).

Оценка состояния слизистой оболочки протезного ложа беззубых челюстей

Большое значение имеет вопрос о допустимости перемещения зубов с еще несформированными корнями. Единого взгляда по этому вопросу нет. Мы считаем, что он решается индивидуально, в зависимости от того, насколько надо перемещать зуб и в каком направлении. Не следует производить поворот зуба вокруг вертикальной оси, а также перемещать его на большое расстояние, если корни еще не сформированы.

Часто приходится перемещать молочные зубы, при этом фолликулы постоянных -зубов могут сместиться вместе с молочными, ибо постоянные премоляры лежат между корнями молочных моляров, а фронтальные — сзади корней молочных зубов. Чтобы этого избегнуть, не следует производить наклоняющие движения молочных зубов, так как корень молочного зуба может сдвинуть в противоположную сторону фолликул постоянного зуба. Не опасаясь смещения фолликулов постоянных зубов, можно производить расширение челюсти. В этих случаях наиболее благоприятным действующим аппаратом будет раздвигающая пластинка с пружинящей петлей.



Биологические процессы при смещении зубов в вертикальном направлении также исследованы. Если сила направлена к окклюзионной поверхности, то изменения в альвеоле аналогичны тем, которые происходят при прорезывании зубов, т. е. на дне лунки и на внутренней стороне стенок альвеолы откладываются костные балочки. При укорочении же зуба, т. е. когда сила направлена вертикально по отношению к окклюзионной поверхности, резорбция кости обеспечивает передвижение зуба вглубь лунки.

Влияние накусывающих пластинок с наклонной плоскостью было проверено на животных. Особенности этих аппаратов состоят в том, что, благодаря разобщению прикуса на боковых зубах, альвеолярный отросток на этих зубах растет в вертикальном направлении, а фронтальные зубы, на которых локализуется все жевательное давление, погружаются. Кроме этого, нижняя челюсть выдвигается мезиально, благодаря чему происходят изменения в суставе, что доказано экспериментальными исследованиями.

При ортодонтической коррекции обязателен рентгенографический контроль. Хотя рентгенограмма не может отразить все изменения, происходящие в пародонте, однако она в известной мере отображает состояние периапикальных тканей. На рентгенограмме определяется состояние периодонтальной щели, резорбция альвеолярной стенки, межальвеолярной перегородки, верхушки корня, наступивший остеопороз. Для того, чтобы судить о происшедших изменениях, необходимо иметь контрольную рентгенограмму до лечения, Независимо от того, нужна ли рентгенограмма в диагностических целях.

Неблагоприятное влияние аппаратуры клинически выражается болью, расшатыванием зубов. При этих явлениях следует уменьшить силу, дать паузу, т. е. временно прекратить действие силы.

Из изложенного видно, что ортодонтическая терапия является активным методом, дающим при серьезном и осторожном отношении благоприятные результаты. От врача и пациента, однако, при этом требуется терпение и выдержка. Больной должен выполнять все указания врача.

При недостаточно серьезном отношении к постановке диагноза, к составлению плана и проведению терапии можно получить резко отрицательный результат.

Ортодонтическая терапия весьма эффективна, если ее проводят правильно, и наоборот, малейшая ошибка — и весьма быстро сказывается отрицательный результат.