Вы здесь

Теоретические и клинические показания к пломбированию и протезированию зубов

НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ПРЕПАРИРОВАНИЯ

Препарирование является одним из важных вмешательств в стоматологической клинике. Кариес, приобретенные или врожденные дефекты коронок, адентия, требующая протезирования, многие зубочелюстные аномалии — все эти патологические состояния, для ликвидации которых необходимо применять препарирование зубов. Это непростая и небезопасная стоматологическая манипуляция. Знание теоретических основ позволяет провести препарирование с максимально благоприятным исходом, добиться хороших отдаленных результатов.

Важно подчеркнуть, что препарирование нельзя рассматривать лишь как местное травматическое воздействие, сопровождающееся только определенными морфологическими изменениями и перестройкой зубных тканей. Исследования позволили выявить морфологические изменения в нижнечелюстном нерве, проявляющиеся в резком разрежении и дегенерации нервных волокон, нарушения оксигенации крови и температуры тела больных.  С. М. Оленич (1972) обнаружила после препарирования зубов изменения нейронов тройничных узлов.

Препарирование твердых тканей зубов сопровождается рефлекторным ответом ряда систем организма больного, обусловленным его психоэмоциональным состоянием, чувством страха, болевыми факторами. При этом наблюдаются функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы и нейроэндокринного аппарата. Значительно изменяются давление крови, ритм сердечной деятельности, состояние корковой нейродинамики. В. В. Исмайлова (1965) отмечала определенные сдвиги на ЭКГ, ЭЭГ и пневмограммах также в период, предшествующий стоматологическим вмешательствам в клинике ортопедической стоматологии. Имеются многочисленные данные об острых сердечно-сосудистых нарушениях при препарировании тканей зубов и иных стоматологических вмешательствах (коллапс, нейрогенный шок и даже летальный исход).

В. Д. Салагбай (1975) обнаружил изменение функционального состояния симпатической нервной системы, связанное с болезненностью при препарировании зубов и эмоциональным напряжением больного. Интересные данные о влиянии процесса препарирования зубов на сердечную деятельность больных приводит Д. Н. Джумадиллаев (1976), наблюдавший значительные изменения ЭКГ у больных во время и после препарирования.

Как отмечают М. М. Максудов и соавт. (1981), при препарировании зубов под металлические коронки у больных с тяжелой и среднетяжелой формой сахарного диабета наблюдается обострение заболевания и повышение уровня сахара в крови и моче в течение 3—6 сут после препарирования. В связи с этим авторы считают целесообразным применять при препарировании зубов у подобных больных премедикацию и местную анестезию, а также ограничить одномоментное препарирование тремя — четырьмя зубами.

Одной из наиболее ярких ответных реакций организма на препарирование является боль, интенсивность которой определяется целым комплексом разнообразных факторов. По данным А. Н. Овчаренко и соавт. (1975), частота возникновения болевых ощущений при препарировании зубов под коронки составляет 58%, причем чаще всего болевая чувствительность возникает при препарировании клыков, их режущего края и губной поверхности. Менее выраженные болевые ощущения наблюдаются при препарировании режущего края, язычной и губной поверхности резцов. Лица с лабильной нервной системой, перенесшие различные оперативные вмешательства, у которых отмечаются клиновидные дефекты, пародонтоз, патологическая стираемость, переносят препарирование зубов под коронки наиболее болезненно. А. Н. Овчаренко приводит также данные о более высокой чувствительности к препарированию мужчин в возрасте свыше 40 лет.

Зубная боль — это особый вид болевой чувствительности, обладающей способностью к широкой генерализации. Именно вследствие распространения возбуждения по структурам головного мозга иногда формируются неукротимые болевые синдромы, характерные для некоторых видов зубочелюстной патологии, которые оказывают угнетающее действие практически на все проявления жизнедеятельности организма. Это обстоятельство является одной из причин того, что формирование кариозной полости или препарирование зубов под несъемные конструкции протезов часто является крайне болезненным.

При раздражении дентальных рецепторов, незначительно превышающем пороговое значение, болевое возбуждение, пришедшее в специфическую корковую дентальную проекционную область, может распространяться избирательно на зоны проекции других зубов, что лежит, по мнению Ю. Н. Самко (1976, 1981) и В.Н.Шелихова и соавт. (1976), в основе формирования иррадиирующих болей при локальном поражении зубов, часто затрудняющих диагностику. Болевой фактор вызывает также целый комплекс разнообразных нарушений нормального течения физиологических процессов в различных частях организма, в том числе и непосредственно в тканях зуба.

При морфологическом исследовании тканей зуба после препарирования под различные виды коронок без предварительного обезболивания отмечается расширение дентинных канальцев в ранние сроки после обработки. Через неделю вследствие уплотнения дентин в данной зоне приобретает гомогенное бесструктурное строение, что А. Н. Овчаренко и А. В. Иванов (1977) предлагают рассматривать как образование рубца в процессе защитно-приспособительной реакции зубных тканей на травму.

Электрометрическое исследование возбудимости пульпы позволило установить, что препаровка зубов не вызывает в ней необратимых изменений. Повышение электрочувствительности зубов в этих случаях связано с усилением притока афферентной болевой импульсации к коре головного мозга.

При проведении предварительного обезболивания препарирование вызывает лишь незначительные реактивные изменения, выражающиеся в расширении дентинных канальцев вблизи места обработки. В поверхностных слоях дентина при этом отмечается уменьшение количества минеральных солей, что является косвенным свидетельством происходящего процесса деминерализации твердых тканей зуба. Одновременно обнаруживаются компенсаторные процессы в виде гиперплазии внутренних слоев дентина, непосредственно прилегающих к дентинному слою.

С целью уменьшения отрицательных воздействий на больного используют разнообразные приемы уменьшения болевой чувствительности при препарировании: электрообезболивание, местную и общую анестезию, психотерапию и гипноз. При препарировании зубов целесообразно применять электрообезболивание, которое наиболее эффективно у лиц в возрасте до 40 лет.



Электрообезболивание основано на использовании постоянного электрического тока как для непосредственного уменьшения чувствительности твердых тканей зуба и пульпы к болевым ощущениям, так и для электрофореза в указанные зубные ткани местных анестетиков.

Для этой цели используют аппарат ЭЛОЗ-1 (электрический обезболиватель зубной). Полукольцевой зажим от положительного полюса аппарата присоединяют к наконечнику бормашины, после чего на него надевают изолирующий чехол для предотвращения утечки тока. Катод в виде клипсы укрепляют на мочке уха больного. Препаровку кариозной полости осуществляют обычными приемами, причем в случае болезненности поверхность препарируемого зуба должна быть тщательно высушена с целью предотвращения утечки электрического тока по слюне. В то же время сама кариозная полость и бор должны быть слегка увлажнены для улучшения электропроводности. Вслед за этим прибор включают, увеличивая постепенно напряжение на боре. Анальгезирующий эффект наступает во фронтальных зубах при силе тока 2—9 мкА, в премолярах при 5—10 мкА, в молярах при 10—16 мкА. Для достижения обезболивания при обработке твердых тканей зуба в последнее время предложен портативный электрообезболиватель ИНААН-3, обеспечивающий в точке соприкосновения рабочего инструмента с обрабатываемой поверхностью строгую стабилизацию оптимального уровня напряжения.

Обезболивание перед препарированием можно провести также, применив лекарственный электрофорез — контактную терапию с помощью постоянного и импульсного электрического тока. С этой целью зуб изолируют от слюны, высушивают и вводят в кариозную полость тампон, смоченный 15% раствором кокаина гидрохлорида, в который погружают активный электрод аппарата ЭЛОЗ-1 или ОД-2М. Индифферентный электрод накладывают на правую руку. Электрофорез анестетика осуществляют при силе тока до 30 мкА, поскольку при более высоких значениях наблюдается повреждающее действие электрического тока, что может привести к некрозу пульпы.

Противопоказаний к электрообезболиванию постоянным током практически нет. Однако его не рекомендуют применять после других видов анестезии (аппликаций, инъекций и т. д.) в дистально и пришеечно расположенных полостях моляров, особенно верхней челюсти, у больных старше 50 лет, при работе на турбинных бормашинах, а также у больных, в анамнезе которых имеются нервные или психические заболевания. При выраженном чувстве страха у больного перед препарированием возможно использование электрообезболивания в сочетании с премедикацией, в частности с малыми транквилизаторами. Наряду с электрическим током с целью обезболивания может быть применено магнитное поле.

При выполнении препарирования у лиц пожилого возраста в определенных случаях с целью устранения чувства тревоги и страха проводят премедикацию, используя седативные средства и транквилизаторы, апробированные самим больным, в дозировках, рекомендованных лечащим врачом-терапевтом. Т. В. Никитина и соавт. (1978) подчеркивают, что препарирование зубов (кариозных полостей) у такого контингента больных имеет свои особенности. Так, например, дрожание нижней челюсти при открытом рте требует при обработке твердых тканей зуба хорошего фиксирования рук стоматолога, его максимально удобного положения у кресла больного в связи с возможным увеличением времени обработки, хотя это весьма нежелательно.

Все врачебные манипуляции в процессе препарирования при подобных обстоятельствах необходимо производить крайне деликатно и тактично, не рекомендуется придавать больным положение с далеко откинутой назад или излишне наклоненной вперед головой, при котором они испытывают неудобства при длительной работе. Особого внимания требует и режим обработки, в первую очередь достаточное охлаждение бора, поскольку при его перегревании у лиц пожилого и старческого возраста гораздо чаще, чем у молодых, возникает термический периодонтит, протекающий в ряде случаев бессимптомно.

Т. В. Никитина и соавт. (1978) подчеркивают, что основной целью премедикации, особенно у лиц пожилого возраста, является создание для них наиболее благоприятной обстановки перед препарированием и во время его проведения; рассабление, снятие чувства страха, профилактика рвоты и тошноты, уменьшение количества применяемого анестезирующего средства, блокирование избыточной секреции слюнных желез, уменьшение вероятности рефлекторной остановки сердца, возможной у больных сердечно-сосудистой патологией.

Одним из методов премедикации является суггестивное воздействие на больного путем внушения ему определенного положительного отношения к предстоящему вмешательству, а также электросон — метод воздействия импульсными токами на кору головного мозга, который может служить ценным дополнением к лекарственной анестезии.

Подобный метод индивидуальной подготовки больных описывает Г. Г. Гришанин (1979). С каждым больным перед проведением операции препарирования проводят психотерапевтическую беседу с целью выработки доверия к врачу, устранения чувства беспокойства и страха. Далее следует сеанс психотерапии; разъяснение возможности безболезненного лечения зубов и их препарирования с помощью медикаментозных средств и самовнушения. При этом больному предлагают препарат плацебо, указав, что анальгетический эффект наступит через 20—25 мин. Автор подчеркивает, что подобная подготовка больного к препарированию снимает психоэмоциональное напряжение больных, улучшает их настроение. Это конкретно проявляется в повышении сенсорных порогов кожи и твердых тканей зубов, что достоверно указывает на повышение толерантности к боли, особенно у больных, протезируемых повторно.

Чаще всего психотерапевтическое воздействие применяют при заболеваниях, сопровождающихся длительным синдромом боли с локализацией в челюстно-лицевой области: невралгии тройничного нерва и некоторых других видах прозоналгий. Наилучшие результаты наблюдаются при проведении сеансов коллективной гипносуггестивной терапии, поскольку заметное улучшение в состоянии какого-либо больного оказывает положительное суггестивное влияние на всю группу. К. А. Атаев (1978) провел исследование эффективности обезболивающей психотерапии перед препарированием зубов и установил, что типологические особенности больных оказывают значительное влияние на эффективность психотерапевтической подготовки к вмешательству. Это облегчает выбор метода психотерапии и медикаментозной подготовки больных перед препарированием зубов.

С целью обезболивания при препарировании зубов под несъемные конструкции протезов И. Г. Мирошниченко и соавт. (1982) рекомендуют использовать иглоанальгезию. Стимулируя электрическим током соответствующие аурикулярные точки акупунктуры, авторы добиваются обезболивания с сохранением температурной и тактильной чувствительности зубов.