Вы здесь

Влияние рахита на формирование челюстных костей и прикуса

Рахит — это заболевание раннего детского возраста, т. е. периода с первых месяцев жизни до 3—4 лет. Борьба с рахитом была очень трудной до установления истинной причины этого заболевания.

Сущность заболевания рахитом заключается в следующем. В результате недостатка в растущем организме витамина D нарушается обмен фосфора и кальция. Организм не в состоянии удерживать эти нужные для него соли. Раньше нарушается баланс фосфора. В то время как в сыворотке здорового ребенка раннего возраста содержится 4,5—5,5 мг% неорганического фосфора, в крови ребенка, заболевшего рахитом, количество неорганического фосфора может доходить до 2 мг%. Как следствие недостатка фосфатных ионов в крови и в тканях больного замедляется обмен и накапливаются недоокисленные продукты. Недостаток фосфора обусловливает плохое связывание тканями солей кальция; вслед за гипофосфатемией устанавливается отрицательный баланс и для извести. Отсюда основное проявление болезни — размягчение костей; кости обедневают известью.

Разрастающаяся остеоидная ткань образует утолщения около эпифизов трубчатых костей, на ребрах, на фалангах пальцев, так называемые браслетки, четки, жемчужные пальцы. Размягченные кости легко поддаются внешним воздействиям, деформируются, искривляются. Развивается мышечная гипотония, разболтанность суставов вследствие повышенной растяжимости суставных связок. Весь комплекс клинических проявлений рахита производит тяжелое впечатление, но сознание, что болезнь успешно поддается лечению, особенно если оно своевременно, мобилизует на борьбу, которая всегда заканчивается успешно.



С. О. Дулицкий в докладе на VI Всесоюзном съезде детских врачей  высказал следующее вполне правильное положение: «Проблема борьбы с рахитом все еще остается одной из наиболее актуальных. Важность ее становится особенно очевидной при изучении влияния рахита на детский организм... Нам казалось важным установить, как долго держатся деформации скелета и какие из них наиболее стойкие».

Ортопедическое лечение детей с врожденной расщелиной неба

С. О. Дулицкий привел данные, полученные Э. С. Мошкевич при детальном обследовании состояния скелета у 305 детей в возрасте от 4 до 7 лет, перенесших рахит; из числа этих детей у 250 были обнаружены остаточные явления рахита. Обращает внимание большое количество детей с деформациями грудной клетки (60—80%), искривлениями голеней (50%), теменными и лобными буграми на черепе (85%), в то время как деформации челюстей были установлены всего в 10% случаев.

Подчеркивая отрицательное влияние рахитических деформаций скелета на развитие детского организма, С. О. Дулицкий говорил следующее: «Значительные изменения грудной клетки в дошкольном возрасте не могут не оказывать влияния на функции органов грудной полости, в частности, легких и сердца. Не. подлежит сомнению, что на физическое развитие ребенка оказывают также влияние, хотя и менее часты, деформации челюстей».

Э. С. Мошкевич в докладе на заседании Московского педиатрического общества «Формы рахита дошкольного возраста» сообщила свои данные, полученные при обследовании 508 детей, болевших рахитом. Рахитические деформации скелета были обнаружены ею у 421 ребенка и распределялись по своим разновидностям приблизительно так же, как и у С. О. Дулицкого, т. е. с преобладанием искривлений грудной клетки и нижних конечностей. Рахитические изменения челюстей были отмечены лишь у 10% детей (высокое небо, редкие зубы, выдвинувшиеся вперед) и неправильный прикус — у 6%.

Что подразумевается автором под понятием неправильный прикус, в докладе не было освещено, но было подчеркнуто, что такие костные изменения, как высокое небо, влияют на состояние верхних дыхательных путей, вызывая их катарральное воспаление.

Μ. X. Углеридзе с сотрудниками приводит данные о распространении рахита и его формах, но совсем не упоминает об отклонениях от нормы со стороны челюстей и прикуса.

Такое положение не соответствует действительности и свидетельствует о том, что рахитические деформации зубочелюстной системы, отличающиеся специфичностью, не всегда могут быть обнаружены без знакомства с основами ортопедической стоматологии и что, следовательно, стоматологи-ортопеды должны включиться в дело профилактики и лечения таких деформаций.

Прежде чем говорить о той или иной патологии, следует уяснить понятие нормы. Это понятие должно вытекать из представления о функциональном назначении органа.

Челюсти и зубы в основном предназначены для разжевывания пищи. Кроме этого, конфигурация челюстей и расположение зубов имеют прямое отношение к функции дыхания и речи. Отсюда вытекает, что к неправильным или патологическим нужно в первую очередь отнести такие челюсти и прикус, которые не отвечают своему функциональному назначению. С этой точки зрения основными разновидностями патологического прикуса являются открытый прикус и глубокий прикус. Прогнатия или прогения, характеризующиеся разницей в размерах верхней и нижней челюсти, должны рассматриваться как патология только в тех случаях, когда это расхождение не компенсируется наклоном зубов, величиной зубов, числом и расположением зубов в каждом зубном ряду, т. е. когда эти разновидности прикуса осложняются глубоким или открытым прикусом, сужением челюстей и т. п.

К патологическим состояниям, которые могут в дальнейшем перейти в устойчивую патологию, следует отнести глубокое фронтальное перекрытие, ложную прогению, блуждающий прикус. Под влиянием постоянно действующих неблагоприятных причин из глубокого перекрытия может развиться глубокий прикус, из ложной прогении — истинная патологическая прогения, а из блуждающего прикуса — многие формы патологии, как, например, глубокий прикус, открытый прикус, перекрестный прикус и другие.

При недоразвитии челюстных костей, сужении или уплощении челюстей, часто наблюдающихся при рахите, зубы не могут правильно развиваться и функционировать. В этих случаях они нагромождаются друг на друга, скучиваются. Такое тесное расположение зубов может являться предпосылкой к развитию кариеса и парадонтоза, т. е. к преждевременной потере зубов.

Неправильное расположение зубов в зубной дуге выключает их из артикуляции, извращает иногда закономерность движений нижней челюсти, служит причиной прикусывания языка, губ или щек, затрудняет речь.

Поздняя смена зубов (как и позднее прорезывание) говорит об общей заторможенности в развитии организма и должна расцениваться как патологический симптом. С этой же точки зрения следует рассматривать и ретенцию.

Перечисленные предпосылки были взяты нами за основу при выявлении отклонений от нормы в зубочелюстной системе у детей.

Перейдем к анализу данных, полученных при обследовании детей, болеющих рахитом или перенесших его раньше, с целью проследить влияние рахита на формирование зубочелюстной системы.

Работа проводилась в 1948 г. на базе двух учреждений: Санатория для лечения рахита Мосгорздравотдела (главный врач С. А. Кушнер) и Института педиатрии Академии медицинских наук (по материалам кандидата медицинских наук Е. Д. Заблудовской). Всего было обследовано 502 ребенка, из них находившихся на лечении в санатории было 160 (31,9%), раньше лечившихся в санатории — 196 (39,1%), раньше лечившихся в клинике Института педиатрии—146 (29%).

Обследованные дети были распределены на четыре возрастные группы: I группа —до 2V2 лет—время прорезывания молочных зубов; II группа — с 2 1/2 до 6 лет, когда заканчивается прорезывание молочных зубов и наступает так называемая пауза между прорезыванием молочных зубов и сменой их постоянными; III группа — от 6 до 11 лет — время смены молочных зубов постоянными; IV группа — с 11 до 15 лет, когда устанавливается постоянный прикус.

Всего было детей:

I группы — 124—(24,7%)

II    » — 116-(23,1%)

III    » — 212-(42,2%)

IV    » — 50-(10,0%)

По тяжести заболевания больные распределялись следующим образом:

P1-81 — (16,1 %)

P2-281 — (56,0%)

P3-131 — (26,1%)

Без указания степени рахита — 9 — (1,8%)

Деление было произведено по классификации, предложенной на III Всесоюзном съезде детских врачей в 1925 г,: I степень—легкая (признаки рахита слабо выражены), II степень — средняя, характеризующаяся умеренными симптомами в области костной, мышечной и нервной системы, и III степень — тяжелая, при которой отмечаются резкие деформации костей и нарушения мышечной, нервной и кроветворной системы.

Обследование проводилось нами вместе с врачами-терапевтами, специалистами по лечению рахита. В результате представилась возможность суммировать данные этого обследования и учесть отклонения от нормы не только со стороны зубочелюстной системы, но и других систем и органов и проследить за их дальнейшим течением во взаимной связи.

В данной главе представлено влияние рахита на формирование зубных дуг и прикуса и на смену зубов. Рахит часто служит причиной значительных деформаций челюстных костей и прикуса. На это обостоятельство ссылаются многие авторы. Однако ни один стоматолог-ортопед не проверил еще это положение на достаточно большом клиническом материале и не изучил характера деформаций прикуса, возникающих как следствие заболевания рахитом. Поэтому мы и занялись изучением этого вопроса.

Общее число больных, у которых нами обнаружены те или иные отклонения от нормы со стороны прикуса, составляет 351 из 502, т. е. 70%. Количество же отклонений, которые могут встречаться в различных комбинациях у одних и тех же больных, равно 538; распределяются эти отклонения следующим образом (табл .8).

Отклонение от нормы в прикусе и зубной формуле у детей, больных или болевших рахитом

В таблице не учтены 13 случаев физиологической прогнатии и 7 случаев физиологической прогении.

Обращает внимание большое количество деформаций, связанных с отставанием развития нижней челюсти. Сюда относятся: глубокий прикус —103 случая (20,5%), глубокое перекрытие— 12 случаев (2,4% ), сужение нижней челюсти или нижней зубной дуги — 48 случаев (9,6%); всего 163 случая (32,5%).



Патологическая прогнатия может также получиться в результате дистального положения нижней зубной дуги, т. е. задержки развития нижней челюсти. Мы обнаружили патологическую прогнатию у 60 детей (12%). Следовательно, основной причиной почти половины случаев рахитических деформаций челюстей и прикуса (223 случая из 538), повидимому, следует считать задержку развития нижней челюсти.

К этому выводу можно придти и по аналогии на основе наблюдений многих авторов над влиянием рахита на организм. Все перечисленные авторы указывают на тот факт, что рахитический процесс распространяется на весь скелет, но неравномерно; больше других поражаются те кости и участки костей, которые во время болезни находятся в состоянии усиленного роста, например, эпифизы трубчатых костей. Это обстоятельство приводит не только к искривлению костей конечностей, но и к задержке их роста, в результате чего получается отставание в росте детей, болевших тяжелыми формами рахита. По данным С. О. Дулицкого, количество детей, у которых отмечается отставание в росте после перенесенного рахита, достигает 53%.

Челюсти, как известно, принадлежат к числу тех костей, которые усиленно растут до 27г. лет в связи с прорезыванием молочных зубов, причем на первом году жизни превалирует рост нижней челюсти.

Н. И. Агапов описывает развитие нижней челюсти следующим образом: «Возрастные изменения, происходящие в нижней челюсти, стоят в непосредственной связи с процессом прорезывания и выпадения молочных зубов и заменой их постоянными. Эти изменения выражаются в увеличении ее размеров в длину, высоту и толщину и в уменьшении челюстного угла до 120°». «Рост в длину и изменение челюстного угла обусловливается развитием зубов, нарастающей с возрастом силой жевательных мышц (жевательной и внутренней крыловидной), побуждающей кость к росту в местах прикрепления этих мышц, и рассасыванием переднего края восходящей ветви челюсти, последовательно развивающимися в основании ее и один за другим режущимися коренными зубами».

Следовательно, рост нижней челюсти происходит в основном за счет восходящей ветви и отчасти за счет подбородка, который формируется также на первом году жизни одновременно со срастанием обеих половин нижней челюсти в одну непарную кость. Задержка прорезывания зубов и роста восходящей ветви, а также развития и окостенения подбородка приводит к несоответствию размеров верхней и нижней челюсти, нижние фронтальные зубы скучиваются, а нижний зубной ряд оказывается расположенным дистально по отношению к верхнему ряду зубов. Такова первая анатомо -физиологическая предпосылка к развитию рахитических деформаций прикуса.

Вторая анатомо- физиологическая предпосылка к развитию рахитических отклонений от нормы со стороны прикуса заключается в том, что нижнечелюстная кость относится к числу подвижных костей, а поэтому ее развитие тесно связано с состоянием мышц и связочного аппарата. Между тем доказано, что рахит поражает не только кости, но и мышцы, что дает право некоторым авторам говорить о специфической рахитической миопатии.

Выводы: лечение дефектов челюстей

Еще в 1915 г. И. А. Шабад пытался объяснить рахитическую вялость мышц понижением их функции вследствие недостаточного сопротивления мест их прикрепления, т. е. мягкостью костей. В настоящее время доказано, что в самих мышцах происходят анатомические изменения — уменьшается их поперечная исчерченность .

Итак, анатомические изменения мышц, возникающие вследствие нарушения тканевого обмена (недостатка ионов фосфора и кальция) и стойкого ацидоза, приводят к понижению их функции. Вялости мышц способствует размягчение костей (слабое сопротивление опорных пунктов), и в то же время пониженная функция мышц отчасти служит причиной неполноценности костной структуры (недостаточного уплотнения костей).

Кроме этих анатомо-физиологических предпосылок, облегчающих анализ клинических форм рахитических деформаций прикуса, можно выделить три основных патологических фактора, определяющих характер данных деформаций. К этим факторам относится часто сопутствующее рахиту размягчение костей черепа (краниотабес), воспалительные изменения верхних дыхательных путей, извращающие функцию дыхания, и нарушение равновесия мышечной тяги.

При наличии краниотабеса, по выражению E. М. Лепского, кости черепа становятся похожими на ощупь на тонкую целлулоидную пластинку или на твердую касторовую шляпу. Такой мягкий череп как бы нависает над своим основанием, что не может не отразиться на развитии челюстей, в частности, верхней челюсти, для которой характерны описанные Н. И. Агаповым сдавление с боковых сторон, выпячивание вперед фронтального участка вместе с резцами и высокое небо.

Что касается воспалительных явлений в носоглоточном пространстве, то следует сказать, что они наблюдаются при рахите постоянно и отмечаются почти всеми авторами. Авторы не сходятся лишь во мнении, что является первичным: высокий небный свод или наличие аденоидов, но связь между деформациями челюстных костей и затруднением носового дыхания признается всеми.

Нарушение равновесия мышечной тяги, часто возникающее как следствие ротового дыхания, влияет на ослабленные рахитом кости, способствуя их искривлению в направлении действия более сильной группы мышц.

Н. И. Агапов дает описание деформаций верхней и нижней челюсти при рахите, которые он рассматривает как типичные; причиной возникновения этих деформаций Агапов считает неправильное направление мышечной тяги вследствие привычки ребенка спать с запрокинутой головой. Эта привычка в свою очередь «обусловливается разращениями в носоглоточном пространстве, затрудняющими дыхание через нос, а иногда появляется вследствие нерационально устраиваемой постели».



Ε. М. Лепский подтверждает, что «несоответствие силы мышечных групп антагонистов имеет несомненное значение в патогенезе костных искривлений».

Напрашивается вывод, что пониженная функция жевательной мускулатуры у детей, страдающих рахитом и имеющих к тому же вялый аппетит, может приводить к задержке в развитии нижней челюсти и что, следовательно, такие отклонения от нормы, которые связаны с недоразвитием нижней челюсти, можно рассматривать как типичные для рахита.

Останавливает на себе внимание еще одна аномалия—это блуждающий прикус (по классификации А. Л. Грозовского). Среди взрослых эта форма прикуса встречается чрезвычайно редко. У детей мы наблюдали ее в 22 случаях (4,3%), причем все эти случаи относятся к первой и второй возрастной группе, т. е. ко времени расцвета рахита. В этом периоде все суставы ребенка становятся «разболтанными» и движения в них как бы неограниченными. Можно легко и безболезненно отвести ножки ребенка к затылку; ребенок производит впечатление бескостного.

Очевидно, челюстной сустав не является исключением; отсюда способность больного ребенка отводить нижнюю челюсть назад (глубокий прикус) и в то же время значительно выдвигать ее вперед (ложная прогения), т. е. получается неустойчивое положение нижней челюсти в центральной окклюзии. Наслаивающиеся в дальнейшем причины могут, по-видимому, повлиять на такой блуждающий прикус в смысле его фиксации в форме той или иной патологии.

Принужденный прикус, или вторая форма ложной прогении, развивается вследствие какой-либо причины, обычно легко устанавливаемой при осмотре. В ранних стадиях эта форма ложной прогении быстро излечивается путем устранения вызвавшей ее причины. Чаще всего ложная прогения проявляется в период смены молочных зубов в результате неправильной установки какого-либо постоянного зуба или группы зубов или вследствие нестертости бугров молочных клыков. Образовавшаяся наклонная плоскость заставляет ребенка скользить по ней зубами, что приводит к привычному выдвижению нижней челюсти вперед. Мы обнаружили ложную прогению у девяти детей, в том числе у двух детей второй возрастной группы, где причиной ее была рахитическая разболтанность челюстного сустава.

Развитие при рахите открытого прикуса следует увязывать с состоянием носоглотки. Как отмечалось выше, увеличение миндалин и разрастание аденоидов отмечается у многих детей, страдающих рахитом. Это вызывает затруднение носового дыхания, и ребенок приучается дышать ртом. Язык, лишенный преграды со стороны зубов, укладывается на нижних фронтальных, а иногда и на боковых зубах. Вследствие ротового дыхания губы ребенка остаются несомкнутыми; это неудобство заставляет, ребенка прикусывать время от времени язык. Постоянное давление языка задерживает развитие альвеолярных отростков и рост фронтальных зубов на верхней и нижней челюсти. В зависимости от возраста ребенка и привычки фиксировать язык на язычной поверхности верхних или нижних резцов или между верхними и нижними зубами развивается вертикальная или горизонтальная форма открытого прикуса.

Открытый прикус наблюдался у 25 детей, в том числе у 14 — начальная его форма, повидимому, легко обратимая. Наибольшее количество случаев этой аномалии (10) было обнаружено во второй возрастной группе, но уже и в первой их имелось немало (6).

Перекрестный прикус был установлен нами в 7 случаях, из них в 1 случае в первой группе и в 3 случаях — во второй, т. е. всего в 4 случаях при молочном прикусе и до начала смены зубов. Перекрестный прикус, развивающийся в периоде цветущего рахита, является результатом нарушения равновесия мышечной тяги и размягчения костей.

Обращает внимание большое количество детей с диастемой (щелью между центральными резцами) — 6% обследованных. Многие рассматривают диастему как чисто косметический эффект, но это неверно. Обычно диастема встречается в сочетании с какой-либо патологией, например, глубоким или открытым прикусом, сужением нижней челюсти, ретенцией верхних боковых резцов или клыков. Врачи должны фиксировать на диастеме свое внимание, так как раннее лечение диастемы является профилактикой развития перечисленных выше видов патологии.

Диастема была установлена нами в 30 случаях; из них в первой возрастной группе — в 6 случаях, во второй — в 5, в третьей — в 17, в четвертой — в 2 случаях. Диастема в сочетании с глубоким прикусом наблюдалась в 6 случаях, в сочетании с сужением или уплощением нижней зубной дуги — в 3, с открытым прикусом—в одном, с патологической прогнатией — в 3, с блуждающим прикусом — в одном, с ретенцией или адентией — в 2 случаях.

Отставание в развитии челюстных костей при рахите приводит к задержке смены зубов, которая была отмечена нами в 96 случаях. К этим случаям мы отнесли те, когда смена зубов не началась в 7 лет, когда имеются молочные премоляры после 10 лет или молочные клыки после 12 лет.

Отсутствие трем ко времени смены является также признаком задержки смены молочных зубов или предпосылкой к тесному расположению постоянных зубов (сужению зубных: дуг). Отсутствие трем наблюдалось нами у 53 детей в возрасте от 5 до 8 лет.

Задержка смены молочных зубов чаще всего служит причиной неправильного (язычного) наклона верхних фронтальных зубов или даже их небного расположения (как известно,, зачатки постоянных резцов располагаются позади молочных, резцов). Семь таких случаев наблюдались в третьей возрастной группе и один — в четвертой. Однако и в первой группе, т. е. при молочном прикусе, имелась в 2 случаях эта деформация; она могла возникнуть вследствие задержки или неправильной последовательности прорезывания зубов, что часто наблюдается при рахите.

В тех случаях, когда смена зубов идет вяло и междувременем выпадения молочного зуба и прорезыванием постоянного проходит значительный отрезок времени, можно говорить о ретенции постоянных зубов. Следует диференцировать ретенцию от адентии, т. е. отсутствия зачатков зубов, что можно сделать только на основании рентгенограммы соответствующего участка челюсти. Ретенция отмечена нами у 11 детей.

Адентия, повидимому, не является типичным спутником рахита, так как рахит развивается чаще всего на первом году жизни (хотя некоторые авторы указывают на возможность врожденного рахита), а зачатки зубов закладываются во внутриутробном периоде. Частичная адентия (отсутствие имелась у двух детей четвертой возрастной группы.