Вы здесь

Возмещение дефектов зубных рядов съемными частичными протезами

При протяженности дефекта зубного ряда в три единицы в области жевательных зубов и четыре — в области фронтальных применяют мостовидные протезы. В других случаях дефекты в зубном ряду возмещают с помощью частичных съемных протезов. Основная особенность этих протезов состоит в том, что пациент сам накладывает их на область дефекта. Основное давление при жевании приходится на костную основу протезного ложа. В зависимости от способа фиксации и характера перераспределения давления при жевании между опорными зубами и тканями протезного ложа протезы подразделяют на пластиночные и опирающиеся, или бюгельные.

В XIV в. применяли базисные протезы, ставшие прототипом современных съемных пластиночных протезов.

Такая конструкция протезов позволила часть давления, возникающего при жевании, снять с оставшихся зубов и посредством базиса перенести на слизистую оболочку альвеолярных отростков и неба. Это уже был новый принцип протезирования, который позволил в последующем создать ряд съемных конструкций, пригодных для протезирования дефектов зубных рядов, когда мостовидные протезы противопоказаны. Все частичные съемные протезы имеют три общих элемента: базис, кламмеры и искусственные зубы.



Базис съемного протеза представляет собой пластику из каучука, пластмассы (1,5—2 мм) или металла (0,4—0,7 мм), которая в заданных границах перекрывает слизистую оболочку альвеолярных отростков и неба. В области дефекта зубного ряда она переходит в седла, несущие искусственные зубы. В бюгельных протезах седла объединяют металлическими дугами, что позволяет уменьшить площадь базиса. В последнее время каучуковые базисы применяют редко, в тех случаях, когда пластмассовые или металлические базисы вызывают аллергические реакции. Металлические базисы штампуют или отливают из золотосодержащих сплавов, кобальтохромового сплава, нержавеющей стали и других сплавов.

Наложение базиса на слизистую оболочку альвеолярных отростков заметно нарушает деятельность тактильных, температурных и болевых рецепторов. И поскольку последние выполняют определенные охранительные функции, то при пользовании пластиночными протезами, особенно в период привыкания к ним, нередки ожоги и ранения слизистой оболочки глотки и пищевода, а также проглатывание мелких костей и острых предметов.

Некоторые пациенты в первые дни пользования протезами отмечают искажение вкусовой чувствительности, хотя в слизистой оболочке неба и альвеолярного отростка нет вкусовых рецепторов. Это объясняется тем, что интенсивность вкусового восприятия помимо химических свойств пищи зависит от ее консистенции и температуры, ощущение которых связано с рецепторами, оказавшимися под протезом. Из-за лучшей теплопроводимости и меньшей толщины металлических базисов их принято считать более физиологичными.

Эти ощущения исчезают по мере привыкания к протезам, т.е. по мере возникновения новых коррелятивных связей между воспринимающими механизмами органов полости рта.

Границы базиса со стороны преддверия полости заканчиваются у нейтральной зоны. В отдельных случаях, когда во фронтальном участке хорошо развит альвеолярный отросток, базис может заканчиваться на его вершине. Тогда искусственные зубы ставят на «приточке» таким образом, чтобы они только с язычной стороны были погружены в базис, а с вестибулярной стояли непосредственно на альвеолярном отростке без искусственной десны.

Со стороны полости рта на нижней челюсти базис должен перекрывать оставшиеся зубы на 2/3 их высоты. Перекрытие верхних зубов базисной пластинкой зависит от глубины фронтального перекрытия. Оно должно быть таким, чтобы базисная пластинка не разобщала прикус в боковых участках челюстей.

На верхней челюсти в зависимости от клинических условий базис может быть укорочен. Если седло базиса, несущего искусственные зубы, лежит во фронтальном участке, базис укорачивают со стороны линии «А». Но если седла имеют примерно равную протяженность и несут на себе жевательные зубы, то слизистая оболочка в области rugae palatinum может быть освобождена от базиса. В первом случае укорочение базиса предотвращает ощущение поташнивания в период адаптации к протезу, а во втором — улучшает условия фонации и пролонгирует вкусовые ощущения, так как в складках неба задерживаются остатки пищи после проглатывания основного пищевого комка. Поэтому, если по условиям топографии дефекта нет возможности освободить складки неба от базиса, их следует воссоздать на нем.

Базис протеза на верхнюю челюсть с концевыми дефектами должен перекрывать альвеолярные возвышения. Отступить от этого правила можно только при отсутствии альвеолярных возвышений. Во всех остальных случаях перекрытие альвеолярных возвышений базисом является важнейшим условием стабилизации протезов.

Внутренний рельеф базиса, подобно оттиску, является негативным отображением рельефа протезного ложа. От степени их соответствия зависит надежность фиксации пластиночных протезов. Поэтому при шлифовке протезов отношение к внутренней поверхности базиса должно быть бережным. Шероховатости, обусловленные особенностями рельефа слизистой оболочки и пористостью рабочей модели, нередко становятся причиной ее ранения. При этом возникает необходимость корригировать базис, т. е. «на глаз» сошлифовывать замеченные неровности.

Таким образом, границы, величина, теплопроводимость, рельеф базиса играют существенную роль в механизме адаптации к протезам, в формировании рефлексов в полости рта, не говоря о травматическом воздействии базиса на протезное ложе. С этих позиций оправданно стремление сократить границы базиса. Однако при этом базис должен принять на себя определенную часть давления, возникающего при жевании, поскольку слизистая оболочка, в отличие от зубов, не приспособлена к первичной обработке пищевого комка, это давление не может падать на небольшую площадь без риска вызвать серьезные осложнения со стороны протезного ложа. Если к этому прибавить, что надежность фиксации пластиночных протезов находится в прямой зависимости от площади их базиса, то стремление сократить его площадь по чисто физиологическим соображениям не может быть однозначным.

Кламмеры (крючки) являются составными элементами любого частичного съемного протеза — пластиночного или бюгельного. Для фиксации пластиночных протезов применяют наиболее простые удерживающие кламмеры. На бюгельные протезы ставят опорно-удерживающие кламмеры, имеющие более сложную конструкцию, так как наряду с фиксацией протеза они участвуют в перераспределении давления при жевании между опорными зубами и базисом.

Одноплечий удерживающий кламмер

Удерживающие кламмеры являются механическими приспособлениями для фиксации частичных съемных протезов. Они состоят из плеча, тела и отростка (рис. 54).

Плечо кламмера обеспечивает фиксацию протеза. Пересекая пояс опорного зуба, оно плотно прижимается к придесневой части, имеющей меньший диаметр. Тело кламмера петлеобразно изгибается между отростком и плечом на уровне вестибулярной поверхности. В этом месте кламмер круто изменяет направление и своим отростком частично или полностью уходит в толщу базиса. Освобождение части отростка придает соединению кламмера с базисом определенную эластичность. На основании этого по способу соединения кламмеров с базисами их делят на шарнирные, пружинящие и жесткие.

Удерживающие кламмеры могут быть одно- и двуплечими, а также многозвенными. Двуплечий удерживающий кламмер имеет вестибулярное и язычное плечи. Эти кламмеры применяют для фиксации бюгельных и съемных мостовидных протезов.

Многозвенные кламмеры применяют при опасности расшатывания опорного зуба. Имея два, три и более переходящих друг в друга вестибулярных плеча, многозвенные кламмеры охватывают определенную группу зубов, предохраняя таким образом каждый отдельный зуб от перегрузки.

Если конечное плечо многозвенного кламмера уходит в базис протеза, его называют непрерывным. Непрерывные многозвенные кламмеры накладывают па подвижные зубы как одно из шинирующих устройств, а также в тех случаях, когда надо предотвратить смещение протеза по сагиттали. Если имеется тенденция к дистальному смещению протеза, непрерывный кламмер накладывают с вестибулярной стороны и наоборот. Однако непрерывный кламмер может быть применен только при допустимом соотношении наклона зубов к альвеолярному отростку, что выверяется в параллелометре.

Кламмеры делают из круглой проволоки, металлической ленты или отливают. Наиболее распространенным материалом являются нержавеющая сталь, золото 700-й пробы, золотосодержащие сплавы, кобальто-хром. Проволочные кламмеры наиболее эластичны, наименее пружинящие литые кламмеры. Литые кламмеры, как правило, отливают вместе с базисом, ленточные и круглые изгибают крампонными щипцами вручную. Проволочные кламмеры применяют очень широко, потому что они менее заметны и их легче припасовать к рельефу зуба, а поэтому под ними не задерживаются остатки пищи. Ленточные кламмеры не имеют этих преимуществ, но они очень эффективны в тех случаях, где нужна особенно жесткая фиксация, например на верхней челюсти при концевых дефектах со значительной атрофией альвеолярных отростков. Чтобы увеличить точность прилегания и уменьшить косметический недостаток ленточных кламмеров, их накладывают на зубы, предварительно покрытые коронками из того же материала с умеренно выраженным экватором.

Опорно-удерживающие кламмеры имеют окклюзионную накладку и, как правило, два плеча: вестибулярное и язычное. Окклюзионная накладка размещается на окклюзионной поверхности зуба в межбугорковой фиссуре таким образом, чтобы при смыкании зубов она не повышала прикус. Если межбугорковая фиссура недостаточно глубока, а это бывает, когда жевательные бугорки плохо выражены, на ее месте путем препаровки твердых тканей создают искусственную нишу необходимой глубины и формы, после чего соответствующий зуб покрывают металлической коронкой, повторяющей форму ниши.

Давление, падающее на зуб со стороны окклюзионной накладки, в основном совпадает с его вертикальной осью. Однако определенная часть его оказывает на зуб опрокидывающее воздействие в сторону окклюзионной накладки. Это происходит потому, что зуб представляет собой конус, опрокинутый вершиной в направлении дна лунки, и поэтому нагрузка определенной части его основания (в данном случае медиальной части поверхности смыкания) влечет за собой наклон всего зуба в соответствующую сторону.

Поскольку опорно-удерживающие кламмеры часто накладывают со стороны дефекта, то в эту сторону наклоняются и опорные зубы, постепенно оттесняя базис от первичного протезного ложа. Вследствие такого перемещения базиса его внутренний рельеф перестает соответствовать рельефу протезного поля.

Чтобы предотвратить такого рода «миграцию» Бонвиль, а затем Рахельман предложили литые кламмеры с медиально и дистально расположенными накладками — поперечные кламмеры. Модифицируя этот принцип, одни видоизменяли окклюзионные накладки, чтобы их можно было разместить не только в межбугорковых фиссурах, но над любым выступом выше поясной линии, другие стремились создать кламмерную систему, при которой опорные зубы не надо покрывать металлическими коронками, третьи пытались придать опорно-удерживающим кламмерам некоторые свойства шинирующих протезов.

Таким образом, конструкции опорно-удерживающих кламмеров усложнились, и изготавливать их можно только путем точного литья. Литые кламмеры, если они отлиты вместе с бюгельным каркасом, лишены пружинистости, а отсутствие закономерности в расположении пояса на отдельных зубах, сочетающейся с различными наклонами зубов по отношению к альвеолярному отростку в вестибулярно-язычном и медиально-дистальном направлениях, осложнило припасовку литых протезов к естественным зубам.

В середине 50-х годов в зубопротезную практику вошел метод отливки протезных деталей вначале из нержавеющей стали, а затем из кобальтохрома на огнеупорных, компенсационных моделях. Это позволило предупредить усадку металлических каркасов и кламмеров в процессе отливки и таким образом повысить их точность.



В конце 60- годов появились специальные безусадочные сплавы, которые позволяют отливать сложные конструкции по выплавляемым моделям. Однако при этом осталась нерешенной проблема пружинистости кламмеров. Попытки подвергнуть кламмеры термической, высокочастотной и прочей обработке, чтобы увеличить их пружинистость не дали результатов.

В настоящее время существует мнение, что кламмеры и не должны быть упругими, потому что в этом случае они будут действовать как ортодонтические пружины, т. е. перемещать опорные зубы. С этим можно согласиться только отчасти, ибо так может произойти только тогда, когда кламмеры неточно припасованы.

Опыт последних лет свидетельствует о том, что жесткие литые кламмеры достаточно надежно и без видимых осложнений фиксируют зубные протезы и перераспределяют давление при жевании, не расшатывая зубы. В тех же случаях, когда опорные зубы подвижны и необходимо очень мягкое соединение кламмера с базисом, существуют замковые и шарнирные сочленения.    

Исходя из этих фактов, фирма Ney (Франкфурт-на-Майне) предложила систему литых жестких опорно-удерживающих кламмеров. В связи с тем что эта система предусматривает только жесткое соединение кламмера с базисом, оказалось возможным утолстить тело кламмера, что очень важно, потому что именно в этом месте кламмеры чаще всего отламываются. Видоизменение плеча в системе Ney (проксимальный конец раздвоен) позволяет охватить поясную линию сверху и снизу, не отгибая кламмер. Окклюзионные накладки трансформированы в опоры, которые в некоторых конструкциях накладываются не на окклюзионную поверхность зуба, а на любой выступ над поясной линией. Это последнее обстоятельство исключает необходимость создания искусственной ниши, что позволяет во всех случаях накладывать опорно-удерживающие кламмеры, не покрывая опорные зубы металлическими коронками.

Кламмеры системы Ney имеют пять разновидностей (рис. 55).

Кламмеры системы Нея

Кламмер первого типа (Ney-1) отличается от описанного выше простейшего опорно-удерживающего кламмера тем, что имеет утолщенное тело и соединяется с базисом только жестко. Его плечи значительно истончены, поэтому они имеют некоторую эластичность, которая позволяет им пересекать пояс. Длина этих плеч находится в обратной зависимости от выраженности экватора. Чем более бочкообразны зубы, тем короче рабочие плечи. Эти кламмеры накладывают на зубы, у которых пояс разделяет десневую и окклюзионную части примерно на равные половины. Они надежно предупреждают протез от боковых смещений, но на опорные зубы оказывают определенное опрокидывающее воздействие, потому что их окклюзионная накладка размещена на одной половине жевательной поверхности.

Кламмер второго типа (Ney-2) имеет типичную окклюзионную накладку, но концы его плеч разветвлены. Это делает его более эластичным и позволяет накладывать на зубы с резко выраженным поясом независимо от уровня его расположения. Такие кламмеры полезно накладывать на невысокие зубы, для которых боковые толчки менее опасны.

Кламмер третьего типа (Ney-З) представляет собой сочетание первых двух конструкций. Одно из плеч (язычное или вестибулярное) в зависимости от конкретных условий разветвлено, а другое — как в кламмере Ney-1. Эти кламмеры применяют тогда, когда язычная или вестибулярная поясная линия имеет атипичное направление (чаще диагональное). Это наблюдается на молярах и премолярах, которые имеют тенденцию к осевому повороту или наклонены в оральном направлении. В этих случаях жесткое плечо накладывают на поверхность зуба с правильной поясной линией, а разветвленное плечо — на поверхность зуба с атипичной поясной линией.

По жесткости фиксации этот кламмер является средним между Ney-1 и Ney-2.

Кламмер четвертого типа (Ney-4) имеет одно плечо, которое несет на себе окклюзионную накладку. Поэтому его тело располагается на уровне поверхности смыкания у контактной поверхности противоположной стороны. От этого места плечо проходит до контактной поверхности, «оставляет» в межбугорковой фиссуре окклюзионную накладку и пересекает поясную линию на стороне на-

клона. Этот кламмер применяют, когда наклон зуба в язычную или вестибулярную сторону настолько велик, что для ретенции кламмера может быть использована только сторона наклона. Поскольку эти кламмеры имеют по одному рабочему плечу, их сочетают с другими фиксирующими устройствами.

Кламмер пятого типа (Ney-5) относится к числу одноплечих кольцевых кламмеров. Эти кламмеры накладывают на моляры, у которых поясная линия на стороне вестибулярно-язычного наклона приближена к поверхности смыкания. Этот кламмер представляет собой незамкнутое кольцо, образованное полутора плечами. Первое из них начинается от тела кламмера разветвлением, которое на противоположной стороне наклона переходит в другое, более короткое и неразветвленное плечо, пересекающее своим тонким окончанием поясную линию. Оба эти плеча несут на себе противоположно ориентированные окклюзионные накладки, которые исключают возможность опрокидывающего воздействия на опорные зубы.

Замковые или шарнирные крепления применяют в тех случаях, когда обычные опорно-удерживающие кламмеры с пружинистым соединением не могут обеспечить необходимую фиксацию, а жесткое крепление недопустимо по клиническим условиям. Подвижность опорных зубов, значительная податливость слизистой оболочки в области концевых дефектов, односторонние концевые дефекты являются показаниями для применения этих конструкций.

Замковые или шарнирные крепления состоят из двух элементов. Один из них (матрица) закрепляется на опорном зубе посредством коронки или вкладки, а другой (патрица)— в базисе протеза. Если замок имеет рельсовую конструкцию, он допускает только вертикальную независимую подвижность. Если части замка представлены в виде цилиндров — такой замок имеет две оси подвижности: вертикальную и горизонтальную. Когда матрица и патрица образуют шарнирное соединение, седло протеза получает возможность ограниченного перемещения в трех направлениях.

Возможна комбинация шарнирного соединения с замковым, в результате которой образуются вращающиеся шарниры скольжения, имеющие шесть степеней свободы движения.

На этом принципе построено кнопочное экстрадентальное соединение, которое допускает ограниченную независимость движений базиса и опорных зубов и обеспечивает при этом достаточно надежную фиксацию всего протеза.

Взаиморасположение и количество кламмеров зависят от топографии дефекта и количества оставшихся зубов.

Наличие одного или двух рядов стоящих зубов допускает применение кламмерной фиксации только в одном участке. Такая фиксация называется точечной, и она наименее надежна. Два зуба, находящиеся друг от друга в некотором отдалении, подобно двум математическим точкам, могут быть объединены воображаемой линией, и поэтому такая фиксация называется линейной (рис. 56). По этому же принципу размещение опорных зубов в трех и более точках позволяет объединить их на плоскости, поэтому такая фиксация называется плоскостной, и она наиболее надежна.



Направление линий

Надежность фиксации зависит не только от количества кламмерных точек, но и от их взаиморасположения по отношению к срединной линии альвеолярной дуги. Воображаемая линия, объединяющая два кламмера, называется кламмерной линией. Она может пересекать срединную линию под углом, близким к прямому, пересекать ее по диагонали или идти параллельно с нею с одной или двух сторон. Таким образом, кламмерные линии могут иметь трансверзальное, диагональное и сагиттальное направления.

Для фиксации пластиночного протеза на нижней челюсти предпочтительнее располагать кламмеры по трансверзали, потому что в этом случае они сбалансированно противодействуют приподниманию протеза мышцами языка и дна полости рта. Частичный протез для верхней челюсти при прочих равных условиях не приподнимается, но спадает под воздействием мышц мягкого неба в области линии «А» и под воздействием мышц, образующих ротовую щель в области фронтальных зубов. Чтобы хорошо зафиксировать пластиночный протез на верхней челюсти, нужно как минимум иметь по одной кламмерной точке во фронтальном участке и в области подвижного неба, т. е. образовать кламмерную линию в диагональном направлении. Зафиксировать протез с помощью сагиттальной кламмерной линии нельзя, потому что она лежит по одну сторону срединной линии, в силу чего противоположная часть протеза легко сбрасывается щечно-десневыми складками. Диагональная кламмерная линия пересекает срединную линию, и поэтому фиксирующий эффект от обоих кламмеров распространяется на обе половины протеза.

Искусственные зубы для съемных протезов изготовляют из фарфора и пластмассы. Их различают по цвету, величине и фасонам, что представлено в соответствующих каталогах. В сравнении с пластмассовыми зубами фарфоровые зубы медленнее стираются и значительно более цветоустойчивы, лучше имитируют естественные зубы. Пластмассовые зубы без риска раскола могут сошлифовываться в любых пределах, а при необходимости — наращиваться быстротвердеющей пластмассой. В процессе пользования протезами пластмассовые зубы пришлифовываются к зубам-антагонистам. Пластмассовые зубы очень надежно соединяются с базисом, в силу чего не имеют механических приспособлений для фиксации в базисе. Наоборот, фарфоровые, зубы, которые с любым базисом соединяются механически, имеют такие приспособления.

Фронтальные фарфоровые зубы, как правило, крепятся с помощью металлических (золотых, платиновых, стальных) крампонов, а жевательные — с помощью диаторических отверстий. Крампоны представляют собой пуговчатую деталь, вмонтированную тонким концом в среднюю часть зуба с язычной стороны. Диаторическое отверстие имеет ампулообразное расширение, которое открывается посредине основания зуба. Промышленность выпускает и фронтальные зубы с диаторическим креплением, которые применяются при глубоком прикусе.

При частичной потере естественных зубов подбор искусственных зубов не представляет особых сложностей. При этом искусственные зубы по величине, форме и цвету должны в максимальной степени соответствовать оставшимся зубам во рту.

Искусственные зубы располагают посредине альвеолярного гребня, что обеспечивает устойчивость протеза при разжевывании пищи на одной из сторон. Превалирование верхнего зубного ряда является обязательным условием, за исключением тех случаев, когда нижнечелюстная зубная дуга значительно больше верхней. При таких условиях делается перекрестная или обратная, постановка зубов. Перекрестная постановка характеризуется тем, что фронтальные зубы ставятся в прямом, или ортогнатическом, прикусе, а жевательные — в обратном, перекрестном, т. е. так, чтобы нижние премоляры и моляры своими вестибулярными бугорками перекрывали соответствующие бугорки верхних зубов. При обратной постановке все зубы нижней челюсти превалируют над верхними.