Вы здесь

Возрастные изменения челюстных костей и височно-нижнечелюстных суставов

Физиологическим проявлением изменений в челюстных костях являются старческий остеопороз и типичные атрофические изменения вследствие потери зубов.

При старческом остеопорозе синтез костных пластинок замедлен, а распад их остается нормальным. Bürger (1959) считает, что старческая атрофия костной ткани вызывается не только нормальным распадом и ослабленным синтезом, но и структурным превращением костного вещества (остеонов, трабекул), что приводит к ломкости кости.

С возрастом количество органических веществ в костях уменьшается, а неорганических — возрастает.



В основе старческого остеопороза лежат изменения белкового и минерального (фосфор, кальций) обмена. Белковая основа кости уменьшает свои способности к самообновлению, вследствие чего ослабевает способность к новообразованию кости. Однако ведущее значение в развитии остеопороза имеет не нарушение минерального обмена, а белковый дефицит.

Методы постановки зубов

Старческий остеопороз — это не потеря кальция или недостаток его отложений, а потеря костного вещества как такового (И. В. Давыдовский, 1966). Другие авторы (Forman, 1976) считают, что причиной развития остеопороза нижней челюсти у людей пожилого и старческого возраста являются сосудистые нарушения. Атрофические процессы в нижней челюсти протекают довольно интенсивно и нередко приводят к спонтанным переломам ее.

Э. Г. Гонцова (1974) установила, что у лиц в возрасте 74 лет структура компактной пластинки нижней челюсти значительно плотнее, чем у более молодых людей, каналы остеонов узкие, частично облитерированы, почти нет клеточных элементов, резко выражен склероз костной ткани.

В процессе старения организма изменяется не только нижнечелюстная кость, но и взаимоотношения между нею, языком и поднижнечелюстными слюнными железами.

При атрофических изменениях челюстных костей, особенно при отсутствии зубов, язык у лиц пожилого и старческого возраста кажется удлиненным, вялым и уплощенным. Это находит свою причину в том, что uvula и velum palatinum опускаются, происходит вытяжение языка, а не истинное его увеличение. С потерей зубов развивается атрофия нижней челюсти в центробежном направлении, поскольку атрофические процессы внутренней стенки челюсти проявляются значительно интенсивнее, чем наружной, альвеолярная дуга нижней челюсти становится больше альвеолярной дуги верхней челюсти, что приводит к развитию прогении. У лиц старческого возраста поднижнечелюстные слюнные железы как бы нависают над нижней челюстью. Они располагаются значительно поверхностнее, наблюдается резкое вытягивание prominentia mentalis, что очень типично для старческого лица.

Вследствие атрофии нижней челюсти наблюдается снижение высоты тела нижней челюсти до 1,5 см. При атрофии нижней челюсти обнажаются прежде всего шейки резцов, премоляров и моляров, рассасываются межлуночковые перегородки. Равномерность атрофии нижней челюсти зависит от времени потери зубов.

Вследствие атрофических явлений, истончения костных балок губчатого вещества и наружного кортикального слоя сопротивляемость нижней челюсти падает, она становится тонкой и искривленной. Fovea pterygoidea, служащая местом прикрепления наружного пучка m. pterygoidea lateralis, в результате развития старческой атрофии выражена очень слабо.

Нижняя челюсть больного 80 лет, резкое истончение и сужение костной ткани

Старческие изменения толщины нижней челюсти выражаются в тотальном ее истончении (рис. 1), уменьшении сагиттального диаметра суставной головки ветви нижней челюсти, уплощении fossa articularis.

Нижняя челюсть больного 79 лет, угол, образованный ветвью и телом челюсти - тупой

У ребенка нижний край челюсти и задний край ветви образуют угол, равный примерно 135—140°, у взрослого — 105—110°, а у лишенных зубов людей старческого возраста он вновь становится тупым (рис. 2), как у детей.

Однако Robinson отрицает увеличение угла, образованного телом и ветвью нижней челюсти с возрастом.

Параллелометрия

Особенности процесса старения челюстей зависят от потери зубов и возраста; при отсутствии зубов этот процесс развивается более интенсивно.

По данным А. Я. Катца (1940), Л. В. Бабичева (1968), наружный угол беззубой нижней челюсти, образованный задним краем ветви и нижним краем тела, соответствует углу челюсти, не лишенной зубов. Внутренний же угол, образованный передним краем ветви и альвеолярным краем, в результате потерн боковых зубов значительно увеличивается. Иногда наблюдается увеличение и наружного угла нижней челюсти, так как при потере зубов и снижении жевательной функции бугристость в месте прикрепления жевательных мышц сглаживается и атрофируется.

В челюстных костях у лиц 65—75-летнего возраста при отсутствии зубов определяется нарушение соотношения между компактным и губчатым веществом. Компактное вещество составляет около 70 % объема нижней челюсти и около 80 % — верхней.

В дорсальном треугольном поле ветви преобладает атрофия радиальных перекладин губчатого вещества, а в вентральном треугольнике атрофические процессы развиваются наряду со склерозом ткани и ее уплотнением.

У лиц в возрасте 71—80 лет костные балки ветви нижней челюсти тонки и хрупки, количество ячеек уменьшается, диаметр их увеличивается, что свидетельствует о прогрессирующем рассасывании костных балок. У лиц 75-летнего возраста длина нижней челюсти на 11 мм больше, чем у лиц в возрасте 35 лет.

У лиц пожилого и старческого возраста наблюдается «удлинение» зубов, что является следствием ретракции десны, наступающей после атрофии межзубных перегородок; зуб часто неподвижен, расшатывание может наступить тогда, когда только небольшая часть корня будет находиться еще в атрофированном альвеолярном отростке.

На верхней челюсти атрофические изменения происходят центростремительно, начиная с наружного компактного слоя, часто неравномерно, что также связано со временем потери зубов. Armenio (1959) различает следующие 3 степени атрофии беззубой верхней челюсти: сближение внешней и внутренней поверхностей альвеолярного отростка; передняя и небная поверхности верхней челюсти образуют узкий гребень; атрофированный альвеолярный отросток имеет вид тонкой пористой костной полосы.



Признаки инволюции верхнечелюстных полостей появляются в возрасте 31—40 лет, когда наступают остеопороз губчатого вещества и атрофия альвеолярного отростка; в возрасте 51—60 лет истончаются стенки верхнечелюстных пазух, а после 60 лет еще более видна атрофия их стенок.

Атрофические изменения могут быть выражены настолько, что дно гайморовой пазухи располагается на уровне альвеолярного отростка. Верхнечелюстная пазуха отделена от слизистой оболочки неба лишь тонкой костной пластинкой; у людей старческого возраста с полной потерей зубов верхнечелюстная пазуха более обширна, чем у имеющих зубы. Участки прикрепления мышц на верхней челюсти уплощаются, torus раIatinus вследствие атрофии слизистой оболочки неба становится более четко выраженным, наблюдаются резкая атрофия бугров верхней челюсти и значительное уплощение свода неба.

Вследствие утраты зубов или при их стертости головки нижней челюсти смещаются все более кзади; в височно-нижнечелюстном суставе уплощается суставная поверхность, идет перестройка суставного диска, суставных головок, связок, может наступить деформация диска. Вместо 4 слоев, покрывающих поверхность головки нижнечелюстного сустава, в старческом возрасте обнаруживают только 2 слоя, причем наружный слой, состоящий из коллагеновой соединительной ткани, преобразуется в волокнистый хрящ.

К признакам «старческого сустава» И. П. Каллистов (1956) относит изменения в синовиальной оболочке височно-нижнечелюстных суставов, которые выражаются в появлении «хрящеподобных» клеток наряду с дегенеративными нарушениями ворсин. Уплощение середины хрящевой поверхности и дегенеративные изменения клеток являются характерными признаками «старческого сустава».

Рентгенологически определяется незначительное сужение суставной щели, грибовидная деформация головки нижней челюсти, появление в ней узур у клювовидных образований в результате обызвествления мест прикрепления суставной капсулы к кости. Базальный слой суставного хряща обызвествляется, что проявляется в виде подчеркнутости контуров головки и впадины.

Структура костной ткани верхней и нижней челюстей, их форма и взаимоотношение элементов височно-нижнечелюстного сустава находятся в прямой зависимости от состояния зубов.

При отсутствии зубов эти изменения являются результатом их утраты и атрофических процессов. Вместе с тем необходимо отметив, что даже у лиц в возрасте 76—100 лет активно происходит процесс костеобразования, что подтверждается продолжающимся синостозированием швов свода черепа.

Утрата зубов у человека начинается рано, продолжается в течение всей жизни и прямого отношения к старости не имеет, так как причиной потери зубов является не старость, а в основном пародонтоз, кариес зубов и его осложнения.

При обследовании 1000 человек нами установлено, что у лиц в возрасте 61—70 лет потеря зубов происходит в 48,2 % случаев вследствие пародонтоза и в 34,9 % — вследствие кариеса; у лиц в возрасте 81—90 лет эти показатели соответственно равны 69,2 и 19,2 %.

Система кламмеров Нея

Потеря зубов ускоряет физиологическую возрастную атрофию альвеолярных отростков и челюстей в целом. Атрофические изменения зависят от функции мышц и оставшихся зубов, от причин, вызвавших потерю зубов. Kostkiewiczowa (1966) полагает, что костная ткань альвеолярных отростков больных, потерявших зубы вследствие пародонтоза, разрежена, а костная ткань челюстей больных, лишившихся зубов вследствие кариеса, по структуре близка к нормальной. При конструировании протеза правильное распределение жевательного давления замедляет атрофические процессы альвеолярных отростков. А. И. Дойников (1957) полагает, что в этом случае атрофия может не наблюдаться совсем, с чем согласиться трудно.

Приводим средние данные о количестве утраченных зубов у лиц пожилого и старческого возраста (табл. 1).

Среднее количество утраченных зубов

При обследовании 250 человек в возрасте старше 60 лет Huszar (1966) установил, что у 35,5 % из них зубы отсутствовали полностью, а у 26,8 % была одна беззубая челюсть.

Л. Л. Никитина, К. Т. Тургунов (1976) при осмотре 300 человек в возрасте 60—82 лет установили, что полностью отсутствовали зубы на обеих челюстях или одной из них у 103 человек (34,2 %). У 180 человек (60 %) частично отсутствовали зубы на обеих челюстях. По данным К. А. Адылова и соавторов (1976), 94,6—98,2 % лиц сельского населения Узбекистана в возрасте от 60 лет и старше нуждаются в ортопедической помощи (по данным осмотра 23 584 человек сельского населения Узбекистана).

Kappel, Klimas (1975) установили, что из 222 обследованных ими больных пожилого возраста у 72 % зубы полностью отсутствовали, а у 28 % были частично сохранены.



На основании данных обследования 181 человека в возрасте 67—94 лет установлено, что 63 % из них были беззубыми, 45 % пользовались полными протезами верхней челюсти, 39 % — полными протезами нижней челюсти.

По нашим данным, из 1000 обследованных у 636 (63,6 %) полностью отсутствовали зубы на обеих или на одной челюсти.

При анализе 1776 историй болезни лиц, обратившихся в ортопедическое отделение стоматологической поликлиники Киевского медицинского института в 1978—1981 гг., установлено, что 13,5 % из них были в возрасте 61—70 лет, а 9 % — в возрасте старше 70 лет. У этих больных выявлены дефекты зубных рядов и отдельных зубов (табл. 2).

Дефекты зубных рядов и потребность в протезировании у людей старше 60 лет

Как видно из таблицы, наиболее распространенными дефектами зубных рядов являются дефекты I класса и I— II подклассов по Бетельману. Такие дефекты составляют 83,3 % у лиц в возрасте 61—70 лет и 42,5 % — в возрасте старше 70 лет. У каждого 3-го пациента в возрасте 61 — 70 лет и каждого 2-го в возрасте старше 70 лет полностью отсутствуют зубы на одной или обеих челюстях. Наиболее редко отмечаются дефекты зубных рядов II класса I подкласса у лиц в возрасте 61—70 лет (18 % случаев) и у лиц в возрасте старше 70 лет (16 % случаев).

В табл. 3 приведены данные о потребности в протезировании у лиц старше 60 лет.

Таким образом, старческий остеопороз и потеря зубов обусловливают возрастные атрофические изменения челюстных костей у лиц пожилого и старческого возрастов. Вместе с тем необходимо отметить, что атрофические процессы в челюстях усиливаются вследствие неравномерного распределения жевательного давления. Последнее обстоятельство обусловлено протезированием, особенно неправильно произведеным.