Вы здесь

Аномалии прикуса в сагиттальном направлении

Дистальный прикус (прогнатия). Лечение комплексное: мышечная гимнастика, аппаратное и хирургическое лечение, протезирование. Последовательность и план лечения вырабатывают с учетом разновидностей дистального прикуса (по Ю. М. Малыгину), возраста больного и других факторов.

В раннем детском возрасте до прорезывания зубов лечение заключается в правильном вскармливании, предупреждении и устранении вредных привычек.

В период молочного прикуса назначают витаминизированную полноценную твердую пищу. Применяют гимнастику для усиления функции наружных крыловидных мышц, круговой мышцы рта и мышц щек. При необходимости производят сошлифовывание бугорков молочных моляров для свободного перемещения и скольжения нижней челюсти вперед.



При выраженной аномалии с трехлетнего возраста применяют аппаратное лечение. Для устранения вредных привычек применяют сеточку в области неба, вестибулярную дугу с накладкой, укрепляя их на вторых молярах, съемную пластинку с кламмерами или вестибулярную пластинку Кербитца или Шонхера. Вестибулярной пластинкой можно исправлять вестибулярное отклонение резцов и стимулировать рост нижней челюсти (см. рис. 27). При движении нижней челюсти усиливается давление нижней губы на пластинку и через нее на верхние резцы. Из-за неприятных ощущений от пластинки ребенок выдвигает нижнюю челюсть, что способствует ее росту и увеличению полости рта. Для усиления действия к вестибулярной пластинке с накусочной площадкой для нижних резцов присоединяют лицевую дугу. Действие усиливается за счет резиновой внеротовой тяги с опорой на голове или шее (Ф. Я. Xopoшилкина).

Первая форма дистального прикуса (первые шесть разновидностей по Ю. М. Малыгину). В период молочного прикуса при дистальном прикусе с глубоким перекрытием нижних фронтальных зубов верхними, ограничивающими рост нижней челюсти, прикус в области боковых зубов разобщают при помощи капп, пластинок с накусочными площадками, наклонными площадками, окклюзионными накладками на фронтальные зубы. Применяют также съемную верхнечелюстную пластинку с вестибулярной дугой для перемещения фронтальных зубов назад и устранения вредных привычек. Для расширения верхней челюсти в боковых участках используют съемную пластинку с пружинами Коффина и с вестибулярной дугой для своевременного смещения передних верхних зубов орально (см. рис. 23).

В период сменного прикуса и в начале постоянного для перемещения верхних зубов орально применяют скользящую дугу Энгла (см. рис. 73), коронки Катца с небными накусочными плоскостями, аппарат Айзенберга — Гербста (см. рис. 64), пластинку Шварца с вестибулярной дугой, скользящую дугу с внеротовой тягой (см. рис. 53), высокогубную дугу Люри, пластинку Осадчего, накусочную пластинку Катца.

Для свободного наклона зубов во всех направлениях и одновременного их корпусного перемещения применяют несъемный аппарат Бегга. Расширение верхней челюсти осуществляют стационарной и экспансивной дугой Энгла, внутриротовой дугой Мершона, аппаратом Айнсворта (см. рис. 79), съемными пластиночными аппаратами с винтами и пружинами.

Смещение нижней челюсти вперед производят дугами Энгла, аппаратами Кингслея, Катца, Шварца, Гуляевой.

Кинетор Штокфиша

Для удержания нижней челюсти в переднем положении применяют аппараты, активирующие и использующие функции жевательных и мимических мышц для стимулирования перемещения зубов и необходимой перестройки пародонта, костной ткани, альвеолярных отростков, височно-нижнечелюстного сустава. К таким аппаратам относятся активатор Андрезена (см. рис. 104), двойная пластинка Шварца (см. рис. 99), открытый активатор Кламта (см. рис. 105), пропульсор Мюлемана (см. рис. 98), кинетор Штокфиша (см. рис. 109), бимаксилятор Макари (рис. 110), бионатор Бальтерса (см. рис. 107), формирователь прикуса Бимлера типа А, регулятор функций Френкеля I типа, вестибулооральный аппарат Крауза (см. рис. 97).

Бимаксилятор Макари

Вторая форма дистального прикуса (седьмая, восьмая и девятая разновидности по Ю. М. Малыгину). В период молочного прикуса устраняют вредные привычки, нормализуют глотание, по показанию проводят пластику уздечки языка, лечебную гимнастику, консультацию и лечение у логопеда. При уплощении переднего участка верхней челюсти используют пластинку с винтом и секторальным распилом для вестибулярного отклонения верхних центральных резцов, а при травмирующем прикусе — пластинку с кламмерами и накусочной площадкой для нижних резцов (см. рис. 82).

В начале периода сменного прикуса по показаниям расширяют зубные дуги, повышают прикус и вестибулярно отклоняют верхние центральные резцы. Применяют съемные пластинки с винтом или пружинами для вестибулярного отклонения верхних центральных резцов, с кламмера-ми, вестибулярной дугой или пружинами для ретракции верхних боковых резцов, прорезавшихся вестибулярно с одновременным расширением зубной дуги, накусочной площадкой для передних нижних зубов. В конечном периоде молочного, начальном периоде сменного прикуса применяют функционально действующие аппараты (щитовую терапию): вестибулярные пластинки, регуляторы функций Френкеля II типа, открытый активатор Кламта (рис. 111), формирователь прикуса Бимлера типа В (см. рис. 108).

Активатор Кламта для устранения второй формы дистального прикуса

Эти аппараты лучше применять в 6—8 лет и 11—14 лет, когда наблюдается наиболее активный рост челюстей. При бугорковом смыкании первых постоянных моляров (до прорезывания вторых) их перемещают дистально стационарной назубной дугой Энгла, соединенной с лицевой дугой внеротовой резиновой тягой с опорой на шее или затылке. Haзубная дуга в этом случае должна отстоять от передних зубов на 1—1,5 мм.

В начале периода постоянного прикуса, при относительном увеличении размера верхней челюсти или ее переднем положении в лицевом скелете используют аппараты с вне-ротовой тягой для задержки роста верхней челюсти. Вне-ротовую тягу можно сочетать с межчелюстной тягой при применении аппарата Энгла (рис. 112).

Межчелюстная и внеротовая тяга при устранении дистального прикуса

Иногда сочетают аппарат Энгла и пластинку для верхней челюсти с круглыми кламмерами, зацепляемыми за трубки на опорных молярах, и накусочной площадкой для нижних резцов.

В конечном периоде сменного прикуса и при постоянном прикусе применяют те же аппараты, что и в период сменного прикуса. При второй форме прогнатического прикуса с уплощением фронтального участка нижней челюсти вначале смещают верхние фронтальные зубы вестибулярно (вперед) (дуга Энгла или активная оральная дуга на съемной пластинке), а затем отклоняют вестибулярно нижние зубы. При значительном смещении нижней челюсти или ее недоразвитии верхние первые премоляры удаляют и применяют межчелюстную тягу (аппарат Энгла). Межчелюстное вытяжение применяют для перемещения нижней челюсти медиально за счет перестройки височно-нижнечелюстных суставов и наклона верхних передних зубов дистально.

После окончания роста челюстей иногда применяют хирургическое лечение — удаление верхних первых премоляров с перемещением мобилизованного переднего участка верхней челюсти дистально. Для ускорения и улучшения аппаратного лечения показана компактостеотомия или вакуумная стимуляция, по В. И. Кулаженко, с последующим активным аппаратным лечением.

Активатор Эшлера

Длительность устранения дистального прикуса зависит от характера аномалии (зубоальвеолярная или гнатическая), возраста больного, конструкции и качества аппарата, метода лечения. При зубоальвеолярной форме дистального прикуса лечение проводят от нескольких месяцев до полутора лет, при гнатической форме — до нескольких лет до полного формирования постоянного прикуса (иногда с перерывом в лечении — курс лечения обычно рассчитан на полтора-два года).



Ретенционный период при лечении с помощью функционально направляющих аппаратов не нужен. После применения механически действующих аппаратов период ретенции обычно равен периоду активного лечения.

Мезиальный прикус (прогения). Лечение общее и местное. Хороших результатов добиваются в раннем детском возрасте. Непременным условием является устранение причин, вызывающих эту деформацию, санация полости рта.

В начальном периоде молочного прикуса применяют мышечную гимнастику, проводят общеукрепляющие мероприятия, направленные на саморегуляцию аномалии. По показаниям тренируют круговую мышцу рта, используя набор для лечебной гимнастики. В дальнейшем проводят массаж альвеолярного отростка верхней челюсти с оральной стороны.

Активатор Френкеля с бюгелем

При блокировании верхнего зубного ряда нижними молочными клыками сошлифовывают нестершиеся бугорки клыков (иногда избирательно) и режущие края резцов до установления их в краевом смыкании. Для задержки роста нижней челюсти на ночь применяют подбородочную пращу, фиксированную к головной шапочке или шейной повязке резиновой тягой, идущей в переднезаднем направлении. Внеротовая тяга подбородочной пращи наиболее эффективна в периоды усиленного роста нижней челюсти в длину. Целесообразно применять ее у девочек в возрасте 5—7 и 10—13 лет, а у мальчиков в возрасте 5—7 и 12—15 лет.

С 3-летнего возраста проводят аппаратное лечение. Аппараты выбирают с учетом клинической формы мезиального прикуса. Для освобождения верхнего зубного ряда от блокирования на боковые зубы изготавливают разобщающие прикус пластмассовые каппы, соединенные в переднем участке пластмассовым базисом или металлической дугой. Такие каппы показаны при незначительном перекрытии и ложной прогении. Если у ребенка перекрытие глубокое (более 3 мм), изготавливают назубные каппы с наклонной плоскостью, которая подходит под верхние зубы. Боковые зубы при этом не смыкаются, разобщены. К таким аппаратам относятся каппы Шварца, Бынина, аппарат Брюкля (см. рис. 102).

При всех трех формах мезиального прикуса можно применять щитовую терапию.

Вестибулярные щитовые пластинки наиболее эффективны при начальных формах прогенического прикуса, возникшего от вредных привычек (сосания верхней губы, пальцев) или дыхания через рот. При отсутствии контакта в переднем участке зубного ряда (третья форма) вестибулярную пластинку используют только для уменьшения щели, а лечение заканчивают другими аппаратами. Применяют вестибулярные пластинки Кербитца (см. рис. 27), Шонхера, Крауза (см. рис. 97).

Во втором периоде молочного прикуса применяют активатор Андрезена — Гойпля, открытый активатор Кламта, моноблок Эшлера, активатор Френкеля с бюгелем, формирователь прикуса Бимлера типа В. Принцип их действия — фиксация перемещенной нижней челюсти в определенном положении (конструктивный прикус) пластинками, прилегающими к внутренней поверхности альвеолярных отростков и оральной поверхности верхних и нижних зубов, действующими как наклонная плоскость. В аппарат могут быть включены винты, дуги, петли для расширения челюсти, устранения аномалий зубов и зубных рядов.

В конце молочного и начале сменного прикуса кроме вестибулярных пластинок применяют активаторы и другие функционально действующие и комбинированные аппараты — аппарат Башаровой (см. рис. 103), двойную пластинку Шварца (см. рис. 99, а), бионатор Бальтерса (см. рис. 106,111), орально-вестибулярный аппарат Малыгина (см. рис. 99, б), регулятор функций Френкеля III типа.

В периоде сменного прикуса при наличии первых постоянных моляров и резцов метод лечения и применяемые аппараты определяются деформацией, состоянием постоянных и молочных зубов. Применяют такие же аппараты, как и в молочном прикусе — аппараты, разобщающие прикус, направляющие коронки, пластинки с небной пружиной на верхнюю челюсть, активаторы. В этот период, несмотря на хороший результат лечения, постоянные передние зубы могут прорезаться в обратном прикусе. Если устранение прогенического прикуса начато в раннем детском возрасте (в 3 года), то при смене зубов постоянные резцы могут прорезаться правильно. При прорезывании их в небном положении рекомендуют упражнения с деревянным или пластмассовым шпателем 5 раз в день до чувства легкой усталости. Шпатель ставят отвесно под верхние резцы и смыкают зубные ряды до чувства незначительного давления на них (не боли).

Во второй половине сменного прикуса шире применяют аппаратный метод лечения. При первой и второй формах мезиального прикуса показаны направляющие коронки Катца, каппы Шварца, Бынина, аппарат Брюкля при обратном перекрытии верхних передних зубов нижними на 3 мм и больше. Если резцовое перекрытие незначительное, следует применять пластинку Шварца с пружиной и окклюзионными накладками на первые постоянные моляры или верхнечелюстную пластинку с винтом и распилом по сегментам.

В периоде постоянного прикуса при зубоальвеолярных формах (первая и вторая формы) этой аномалии применяют все виды аппаратов, перемещающих верхние фронтальные зубы кпереди, а нижние передние — кзади, стимулирующие рост верхней челюсти и задерживающие рост нижней челюсти. При гнатической (третьей) форме мезиального прикуса используют чаще механически действующие аппараты, при помощи которых можно развить большую силу, например, дугу Энгла с межчелюстной тягой (рис. 115), лицевой дугой и внеротовой тягой (см. рис. 53) в сочетании с аппаратом Брюкля.

Межчелюстная и внеротовая тяга при устранении мезиального прикуса по Хорошилкиной



На ночь надевают подбородочную пращу с резиновой тягой. Применяют также аппарат Энгла сложной конструкции (эджуайз-техника), аппараты Джонсона, Бегга, комбинированный ортодонтический аппарат Хорошилкиной, назубные дуги в сочетании с лицевыми, межзубной и внеротовой тягой.

При устранении мезиального прикуса в периоде постоянного прикуса используют весь арсенал функциональных и механических методов лечения, а в отдельных случаях прибегают к сочетанному ортодонтическому и хирургическому лечению (чаще при третьей форме).

В возрасте 18 лет и старше активный рост челюстей прекращается, что ухудшает результаты ортодонтического лечения. Для более эффективного лечения и его ускорения проводят компактостеотомию — удаление плотного слоя кости на отдельных участках. Ортодонтическое лечение начинают через 12 дней после операции. Применяют в основном аппараты с большой силой механического действия.

Если ортодонтическое лечение прогении малоэффективно или образовавшаяся истинная прогения не поддается ортодонтическому лечению, показано радикальное хирургическое вмешательство — частичное иссечение альвеолярного отростка, восходящей ветви тела нижней челюсти с последующим сопоставлением фрагментов челюсти в положении, устраняющем деформацию. Для обеспечения правильного сращения фрагментов нижней челюсти в местах ее рассечения (остеотомии) применяют шинирование.

Длительность устранения мезиального прикуса зависит от характера (зубоальвеолярная, гнатическая, сочетанная формы) и выраженности аномалии, степени и направления смещения нижней челюсти, возраста больного, метода лечения и др.

Устранение мезиального прикуса в возрасте до 6 лет вестибулярными пластинками длится в среднем от 4 месяцев до года. Зубоальвеолярные формы при смещении нижней челюсти вперед вначале сменного прикуса лечат 1—3 месяца. После прорезывания верхних постоянных клыков и при необходихмости удаления отдельных зубов продолжительность лечения 4—8 месяцев. В сменном прикусе длительность лечения бионатором Бальтерса — от года до двух лет. Примерно такие же сроки устранения мезиального прикуса у взрослых. Проведение компактостеотомии ускоряет лечение. Ортодонтическое лечение гнатической формы мезиального прикуса при недоразвитости верхней и чрезмерном развитии нижней челюсти и сочетанных форм длится от года до четырех лет.

В ретенционном периоде после лечения с помощью функционально действующих аппаратов, при резцовом перекрытии на одну треть или половину высоты коронок нижних зубов ретенционные аппараты не нужны. При малом резцовом перекрытии до 2 мм применяют пластинки для верхней и нижней челюстей с кламмерами, зацепными крючками, фасонной вестибулярной дугой на нижние передние зубы с крючками для наложения межчелюстной тяги. Длительность ретенции 6—8 месяцев, до появления нормального резцового перекрытия. При отсутствии контакта боковых зубов применяют ретенционную пластинку на верхнюю челюсть с кламмерами и накусочной площадкой для нижних зубов до появления контакта.