Вы здесь

Челюстно-лицевые протезы, изготовленные при травматических дефектах челюстей и тканей приротовой области

Большие успехи современной челюстно-лицевой восстановительной хирургии и, в частности, огромный клинический опыт по остеопластике нижней челюсти с полной очевидностью свидетельствуют о целесообразности восстановления непрерывности нижней челюсти при ее дефектах хирургическим путем в сочетании с ортопедическим лечением таких больных. При этом ни у кого не вызывает сомнений необходимость хорошей фиксации отломков нижней челюсти и трансплантата во время проведения костнопластических операций.

Припасовка и цементирование штампованных коронок

Не останавливаясь подробно на показаниях к применению различных способов закрепления отломков нижней челюсти и на устройстве используемых при этом аппаратов отметим лишь, что для этой цели разработаны различные конструкции внутриротовых и внеротовых аппаратов. Среди них предлагаются такие, как П-образные скобы, капповые, зубодесневые, паяные шины, алюминиевые шины со стенсовыми вкладышами Л. Р. Балона, шина Μ. М. Ванкевич, аппараты Ю. И. Вернадского, Я. М. Збаржа, В. Ф. Рудько, В. М. Уварова, Б. Л. Павлова и другие приспособления. При обширных дефектах переднего отдела нижней челюсти и прилегающих мягких тканей целесообразным способом фиксации отломков нам представляется применение шинирующего, формирующего, замещающего протеза. Такой протез позволяет не только надежно закрепить отломки, установить их в правильное положение относительно верхней челюсти, по и в возможных пределах обеспечивает восстановление утраченных функций, и в частности акта еды, в течение порой длительного срока осуществления реконструктивных операций. В процессе работы мы убедились и в том, что изготовление зубочелюстного протеза при дефектах переднего отдела нижней челюсти еще до начала пластических операций обеспечивает более правильное расположение костного трансплантата без смещения в язычную или вестибулярную сторону, что в свою очередь позволяет в будущем осуществить оптимальный вариант постановки искусственных зубов с учетом формы зубного ряда верхней челюсти. А это, как известно, является одним из ведущих факторов повышения устойчивости и функциональной ценности протезов, особенно в случаях значительной или полной потери естественных зубов на нижней челюсти. Важно и то, что наличие шинирующего и формирующего зубочелюстного протеза облегчает дальнейшее проведение пластических операций в области мягких тканей подбородка и приротовой области. При этом достигается более высокий эстетический эффект, так как ориентация этих тканей в процессе возмещения дефектов осуществляется в соответствии с формой зубочелюстного протеза и уровнем расположения режущего края зубов. В результате такого комплексного подхода к лечению больных создаются реальные предпосылки и для изготовления впоследствии рациональных конструкций зубочелюстных протезов, так как характер расположения костного саженца и объем хирургических вмешательств в самых ранних стадиях проводится в соответствии с особенностями временного шинирующего формирующего зубочелюстного протеза и с элементами подготовки органов полости рта к изготовлению полноценного постоянного протеза. Указанная клиническая тактика оправдана еще и тем, что при такой последовательности проведения хирургических и ортопедических мероприятий создаются наиболее благоприятные условия для деятельности мышц челюстно-лицевой области и для восстановления нарушенных функций жевательного аппарата. Естественно, что в ходе такой работы необходим тесный контакт высококвалифицированных хирурга, ортопеда и зубного техника. При соблюдении указанных условий планирование хирургических вмешательств осуществляется с учетом будущих зубочелюстных и челюстно-лицевых протезов, а конструирование ортопедических аппаратов, временных и постоянных, осуществляется в соответствии с требованиями каждого этапа хирургического лечения и восстановительных операций. И в этом плане весьма целесообразна совместная работа хирурга, ортопеда и зубного техника.

Шина Ванкевич



Поэтому средний медицинский персонал должен участвовать не только в техническом конструировании зубочелюстных и челюстно-лицевых протезов, уходе за больными па различных этапах комплексного лечения, но и знать результаты восстановления функции жевательного аппарата в процессе комплексного лечения больных с дефектами фронтального участка нижней челюсти и мягких тканей приротовой области, которым пластические операции осуществлялись с одновременным применением шинирующих и формирующих протезов. При необходимости замещения костного дефекта фронтального отдела нижней челюсти в сочетании с дефектами мягких тканей этой области на первый план выступает потребность надежной фиксации дистальных отломков и создание опоры для формирования утраченных мягких тканей. В этом отношении оказывается эффективной шина Μ. М. Ванкевич (рис. 27), с помощью которой удается установить в правильное положение и зафиксировать даже беззубые задние отломки нижней челюсти. Эта шина представляет собой съемный репонирующий аппарат, изготовленный из обычной базисной пластмассы. Она состоит из пластиночного протеза или зубодесневой шины для верхней челюсти (см. рис. 27, а), от которой отходят специальные пелоты к отломкам нижней челюсти длящих фиксации (см. рис. 27 б, в). При этом протез или зубодесневая шина для верхней челюсти изготавливаются обычным способом. Далее, при расположении данной конструкции на протезном ложе верхней челюсти накладывается размягченный стенс на каждый отломок нижней челюсти для установления его в правильное положение даже при полной потере зубов. Затем стене заменяют на пластмассу. В качестве метода выбора при изготовлении пелотов, фиксирующих отломки нижней челюсти, вместо стенса можно использовать быстротвердеющую пластмассу.

Клинические и лабораторные этапы изготовления мостовидных протезов

При наличии зубов мы применяем конструкции ортопедических аппаратов, которые обеспечивают не только надежное закрепление отломков нижней челюсти, но и одновременно являются формирующими и замещающими протезами. Такие протезы при наличии достаточно высокой коронковой части зубов, сохранившихся на дистальных отломках нижней челюсти, могут быть представлены в виде назубодесневой шины с замещением недостающего участка зубного ряда и тела нижней челюсти. При этом для большей устойчивости естественных зубов их целесообразно покрыть коронками, спаять между собой так, чтобы в области шва и коронок могли быть расположены гнутые перекидные кламмеры или опорно-удерживающие приспособления из хромокобальтового сплава.

Следует отметить, что значительные трудности возникают при изготовлении шинирующих формирующих протезов больным, у которых зубы имеют низкую коронковую часть. В этих случаях мы изготавливаем на сохранившиеся коренные зубы коронки с последующим восстановлением высоты зуба на нужную величину с помощью литой жевательной поверхности и с созданием на ней специальных углублений для окклюзионных накладок и перекидных кламмеров. Для изготовления коронок таким больным производится перестройка рефлексов разобщения прикуса путем моделирования накусочных площадок в области боковых зубов на шинирующем, формирующем протезе и даже на шине Ванкевич.

Схематическое изображение фиксирующего формирующего ортопедического аппарата при дефекте переднего отдела нижней челюсти

Учитывая длительность сроков подготовки и проведения костнопластических операций, мы разработали рациональную конструкцию фиксирующего, формирующего протеза нижней челюсти.

Починка пластмассовых протезов

Конструкция этого протеза заключается в том, что к надетым на коренные зубы и спаянным между собой коронкам со щечной стороны напаивается втулка овальной, трех- или четырехгранной формы; аналогичная втулка закрепляется в съемной части протеза с таким расчетом, чтобы при надетом протезе эти втулки располагались на одном уровне. Этот момент необходимо учитывать зубным техникам при напаивании втулок к коронкам и при фиксации их в области искусственных зубов или базиса съемной части шинирующего формирующего протеза. В обе втулки вводится соответствующий им по форме стержень. Для лучшей фиксации протеза и для более благоприятного распределения жевательной нагрузки в области шва между коронками помещается петлевидный кламмер. Постановка искусственных зубов на протезе нижней челюсти осуществляется с учетом правильных соотношений с зубами верхней челюсти, а детали конструкции съемной части аппарата у отдельных больных имеют свои особенности в зависимости от топографии дефекта, хотя принцип фиксации протеза и передачи жевательного давления остается единым. При изготовлении шинирующих формирующих протезов указанной и других конструкций слепки следует снимать с каждого отломка нижней челюсти отдельно. В зуботехнической лаборатории отливаются модели, на которых из воска моделируется базис протеза и заменяется на пластмассу. Фрагменты базиса протеза припасовываются на соответствующих отломках нижней челюсти и для более надежной фиксации отломков в нужном положении снабжаются наклонными плоскостями. Под контролем центральной окклюзии эти части базиса протеза объединяются быстротвердеющей пластмассой. Все последующие этапы изготовления таких протезов производятся по общепринятой методике, а пользование ими осуществляется уже без наклонных плоскостей, так как сама конструкция фиксирующего формирующего протеза обеспечивает удержание отломков в правильном положении.

Совершенно очевидно, что конструктивные особенности указанных ортопедических аппаратов позволяют больным питаться естественным путем в течение всего периода реконструктивных операций, обеспечивают благоприятные условия для формирования мягких тканей и надежную фиксацию отломков даже в период замещения костного дефекта.

Фиксирующий формирующий протез при дефекте переднего отдела нижней челюсти

Для иллюстрации целесообразности применения указанной конструкции фиксирующего формирующего протеза приводим клинический пример:

Больной Г., 46 лет. После огнестрельного ранения, вызвавшего дефект фронтального участка нижней челюсти и мягких тканей (рис. 29), был изготовлен шинирующий формирующий протез по приведенной конструкции. В результате представилась возможность создать благоприятные условия для выполнения реконструктивных операций мягких тканей и для костной пластики нижней челюсти без каких-либо дополнительных сложных аппаратов и конструкций, применение которых у данного больного было крайне затруднено из-за дефицита мягких тканей в подбородочной области.

Такой принцип изготовления шинирующих формирующих протезов является полезным для больных с дефектами переднего отдела нижней челюсти и мягких тканей приротовой области.

Следует отметить, что помимо указанной конструкции нам приходилось создавать и другие различные варианты ортопедических аппаратов в зависимости от этапа производимых оперативных вмешательств. При решении вопросов, относящихся к конструкции протезов и к планированию восстановительных операций, важную роль играли систематически проводимые функциональные исследования. В качестве иллюстрации приводим следующий клинический пример:

Больной H., 30 лет. Получил тяжелую травму лица хвостовым винтом вертолета и после оказания первой неотложной помощи в больнице г. Пскова был доставлен в клинику хирургической стоматологии I ЛМИ с обширной глубокой раной правой половины лица, с обнажением кости на значительном протяжении в лобно-височной области. Кроме того имелся дефект всей верхней губы, носа, переднего отдела верхней челюсти от 6| до |3 зуба. Нижняя губа, ткани подбородка и дна полости рта вместе с передним отделом нижней челюсти от 7 до  4 зуба полностью отсутствовали. Имелся дефект правого глаза с повреждением глазного яблока. Кормление больного осуществлялось поильником с резиновой трубкой.
Больному произведено более 50 пластических операций и изготовлены 4 различные конструкции протезов. Для удержания отломков нижней челюсти в правильном положении больному вначале была изготовлена шина Ванкевич. Однако для формирования мягких тканей дна полости рта, подбородочного отдела приротовой области и для последующего осуществления костной пластики этого оказалось недостаточно. И больному был изготовлен временный шинирующий формирующий протез нижней челюсти с использованием принципа нашей конструкции (см. рис. 28). Между тем, крайне низкая коронковая часть естественных зубов (из-за опасности травмы слизистой оболочки десневого края) исключала возможность изготовления протеза с втулками, а для обеспечения в перспективе надежной фиксации зубочелюстных протезов возникла необходимость в повышении прикуса на 2,5—3 мм. Ибо только при этом представлялась возможность довести высоту коронковой части естественных зубов до нужных размеров, необходимых для рациональных конструкций временных и постоянных зубочелюстных протезов. Повышения прикуса удалось успешно достигнуть посредством моделировки накусочных площадок из быстротвердеющей пластмассы между зубами на шинирующем протезе под контролем перестройки рефлексов разобщения прикуса, завершившейся в двухнедельный срок.

Результаты перестройки рефлексов жевательной мускулатуры после повышения прикуса позволили создать достаточную высоту коронковой части естественных зубов и зафиксировать ее на литых жевательных поверхностях коронок, надетых на зубы , где были предусмотрены еще специальные углубления для расположения опорно-удерживающих и перекидных поперечных кламмеров, вводимых в конструкцию как временных, так и постоянных протезов.

Следует подчеркнуть, что при повышении прикуса на коронках в подобной ситуации совершенно необходимым для надежной фиксации коронок и для сохранения оставшихся зубов является изготовление коронок точно по форме зубов с последующим восстановлением требуемой высоты прикуса за счет литой жевательной поверхности. При этом коронки должны быть спаяны между собой. Такая методика протезирования предохраняет оставшиеся зубы от расшатывания, до минимума сводит опасность развития кариеса под коронками, а изготовление опорно-удерживающих и перекидных кламмеров в области спаянных коронок позволяет равномерно распределить жевательную нагрузку от съемной части протеза. Здесь же будет уместно указать и на то, что при изготовлении временных протезов чаще нами использовались гнутые кламмеры, а в постоянных протезах наиболее целесообразными оказались каркасы с опорно-удерживающими приспособлениями из КХС, а иногда из этого сплава приходилось отливать и весь базис протеза. У данного больного после повышения прикуса и увеличения коронковой части сохранившихся зубов при изготовлении временных протезов удалось ограничиться гнутыми опорно-удерживающими и перекидными кламмерами. Однако попытки разжевывания пищи в день наложения этих протезов оказались почти безуспешными. Так, ядро ореха больной раздробить не смог и с большим трудом в течение 50 с разжевал 1 г булки. При этом графическую регистрацию жевательных движений не удалось осуществить из-за изъяна в области фронтального участка нижней челюсти. Представляют интерес данные тонуса и биоэлектрической активности собственно жевательных мышц, полученные у данного больного в тот же день. Оказалось, что благодаря изготовленным и хорошо припасованным устойчивым протезам верхней и нижней челюсти с учетом созданной новой высоты прикуса удалось повысить тонус исследуемой мышцы слева при сжатии зубных рядов до 105 г. Причем только с одним нижним протезом тонус этой мышцы равнялся 95 г, а без него достигал лишь 75. Измерение тонуса правой собственно жевательной мышцы не производилось из-за тяжелых Рубцовых изменений в области тканей правой щеки. Электромиограммы левой собственно жевательной мышцы, полученные при смыкании зубных рядов, свидетельствовали о том, что больной не может, плотно сжав зубы, удерживать отломки нижней челюсти с одинаковой силой сокращения мышц даже непродолжительный период времени, а электрические осцилляции в мышцах возникают периодически; то снижаясь, то усиливаясь. Величина же средней амплитуды собственно жевательной мышцы слева с введенными в полость рта протезами составляла 140 мкВ, а без них — 100 мкВ, при норме у взрослых 399 ±16,5 мкВ.

Модели челюстей больного с коронками, надетыми на сохранившиеся зубы и снабженными литыми жевательными поверхностями



В то же время величина биопотенциалов указанной мышцы справа в обоих случаях не превышала фоновой активности. Больному были рекомендованы упражнения для тренировки мышц, поднимающих нижнюю челюсть, путем плотного сжатия зубных рядов при пальпаторном контроле за степенью сокращения этих мышц. Естественно, что эти упражнения должны проводиться с введенными в полость рта зубочелюстными протезами. Спустя 2 мес после пользования указанными протезами и проведения миогимнастики тонус собственно жевательной мышцы слева в состоянии сокращения увеличился на 5 г, а величина средней амплитуды биотоков при сжатии зубных рядов возросла на 10 мкВ, при этом ЭМГ по-прежнему осталась расчлененной. Представляют интерес н результаты ЭМГ оставшихся мышц дна полости рта, из которых сохранились преимущественно ткани  челюстно-подъязычной мышцы; в области этой мышцы и помещались поверхностные электроды. При попытках произвести глотательные движения была отмечена биоэлектрическая активность указанной мышцы слева при средней амплитуде биотоков в 85 мкВ, а справа — в 57 мкВ. Выявление более активных участков сохранившихся тканей верхней губы было осуществлено при произвольных движениях губы. При этом удалось зарегистрировать биопотенциалы в 40—50 мкВ в области правого угла верхней губы и 20—30 мкВ слева.

Полученные данные объективных методов исследования и изготовленные полноценные шинирующие формирующие зубочелюстные протезы позволили рационально обосновать план последующих этапов реконструктивных операций, которыми предусматривалось максимальное использование мышц дна полости рта для обеспечения благоприятного исхода костной пластики, а мобилизацией наиболее активной мимической мускулатуры имелось в виду восстановить подвижность тканей, возмещающих губы.

Нарушение функции жевания, речи и эстетических норм

В дальнейшем протезы указанной конструкции были использованы для осуществления ряда корригирующих операций тканей приротовой области. Весьма важным с нашей точки зрения является то, что уже на этой стадии лечения больной, благодаря изготовленным зубочелюстным протезам, получил возможность избавиться от зондовой диеты и от кормления через поильник и питался естественным путем, хотя для этого ему приходилось принимать пищу в лежачем положении, а в качестве пищевых веществ использовать мягкие продукты и жидкую пищу.

В результате согласованного проведения хирургических и ортопедических вмешательств на указанном этапе пластики в сочетании с физиотерапией и с систематическими занятиями миогимнастикой удалось зарегистрировать повышение тонуса и биоэлектрической активности жевательных мышц. Так, более позднее обследование больного показало, что тонус сокращения собственно жевательной мышцы слева при максимальном сжатии зубных рядов возрос до 120 г, а средняя амплитуда биотоков при этом равнялась 170 мкВ. К тому же сама ЭМГ имеет нерасчлененный вид, однако величина биоэлектрической активности исследуемой мышцы постепенно снижается от начала залпа к концу. Важно подчеркнуть, что к этому времени уже начали улавливаться отдельные вспышки электрических осцилляций и в правой собственно жевательной мышце, хотя их амплитуда достигала лишь 30—40 мкВ.

Эти же шинирующие формирующие зубочелюстные протезы, обеспечивающие необходимые условия приема пищи, послужили как бы каркасом и для осуществления серии последующих операций, связанных с перемещением кожных лоскутов с волосяным покровом из области шеи на подбородок. Однако для формирования правильного уровня нижней губы и восстановления оптимальной артикуляции ее с верхней губой предстояло провести еще ряд оперативных вмешательств, и при этом возникала необходимость создания временной микростомы, после чего предполагалось осуществить костную пластику.

Виды зубочелюстных протезов

Учитывая такой план лечебных мероприятий, был изготовлен новый вариант шинирующего формирующего протеза нижней челюсти, предусматривающий уменьшение его размеров и освобождение альвеолярной части сохранившихся отломков нижней челюсти от прилегания базиса протеза. Это позволило больному снимать протез и успешно им пользоваться для разжевывания пищи даже при наличии микростомы и на этапах остеопластики, которая была осуществлена трансплантатом размером 9X3,5 см. заимствованным из гребня правой подвздошной кости. Об исходе этой операции можно судить по рентгенограмме, сделанной через 2 г. после Костной пластики. Здесь же считаем необходимым отметить, что протез указанной конструкции у данного больного, как и у других больных этой группы, обеспечил надежную фиксацию- отломков в процессе выполнения костнопластических операций при дефектах переднего отдела нижней челюсти и исключил необходимость применения других внутритканевых фиксирующих приспособлений (металлическая рамка, внутриротовые фиксирующие аппараты и другие приспособления). Адаптация краев отломков и трансплантата осуществлялась лишь наложением шва кости из полиамидной жилки. Преимущества этого трудно переоценить хотя бы потому, что создаются благоприятные условия для приживления костного трансплантата при имеющемся у таких больных, как правило, дефиците мягких тканей подбородочной области. Вскоре после костной пластики была произведена операция по расширению ротового отверстия. Спустя 6 нед после костной пластики больному были изготовлены постоянные протезы с опорно-удерживающими кламмерами и с литым базисом протеза верхней челюсти из хромокобальтового сплава, в конструкции которых были широко использованы цельнолитые элементы из КХС. Как видно на рис. 31, а, в, протез верхней челюсти имеет литой базис и литые опорно-удерживающие кламмеры на зубах а протез нижней челюсти  включает целую систему опорно-удерживающих кламмеров и арматуру из КХС, вваренную в базис протеза. Такие конструктивные особенности протезов обеспечили их хорошую устойчивость и достаточный эстетический эффект. В этот период были продолжены активные занятия миогимнастикой, применен метод механотерапии для тренировки мышц, использованных при формировании ротового отверстия. При этом удалось выявить закономерности изменения силы сокращения указанных мышц, зависящие как от оперативных вмешательств, так и от проведенных миогимнастики и механотерапии. Достигнуто также улучшение подвижности губ, речевой функции и обеспечено достаточное открывание рта, что хорошо видно на рис. 32, б. Спустя еще год сила сокращения мышц, окружающих область созданного ротового отверстия, составляла уже 390 г (при норме 500—530 г). Следовательно, и эта методика оказалась полезной не только с точки зрения контроля за результатами миогимнастики и механотерапии, но и с точки зрения целесообразного планирования восстановительных операций при возмещении таких важных органов, как губы, с учетом полноценности, используемой мимической мускулатуры, выявленной электромиографически.

Больной в момент проведения механотерапии и при открывании рта

Не менее важными оказались и результаты мпотопометрии у данного больного. Если до изготовления шинирующих протезов тонус левой собственно жевательной мышцы составлял 65 г, а справа пе определялся совсем, то после изготовления полноценных зубочелюстных протезов он постепенно увеличивался и к моменту проведения костной пластики составил 110 г. Исследования, проведенные через 3 мес. после остеопластики, показали, что тонус левой собственно жевательной мышцы достиг в состоянии сокращения 130 г и соответствовал норме в состоянии покоя (40 г). Интересно отметить, что к этому времени стала определяться моторная точка и у правой собственно жевательной мышцы. Однако тонус ее был значительно ниже, чем слева, и равнялся в состоянии сокращения 70 г.



Искусственные коронки и предъявляемые к ним требования

Одновременно увеличилась и биоэлектрическая активность этих мышц, которая по данным средней амплитуды при максимальном сжатии зубных рядов в положении центральной окклюзии равнялась справа 110 мкВ, а слева 290 мкВ. После изготовления первых шинирующих формирующих протезов величина средней амплитуды собственно жевательной мышцы достигала только 140 мкВ, а справа не превышала фоновой активности.

Мастикациограммы больного после костной пластики при пользовании постоянными зубочелюстными протезами

Результаты комплексного лечения положительно отразились и на восстановлении функции жевания уже на ранних стадиях реабилитации больного. Так, после адаптации к временным шинирующим формирующим протезам, после формирования подбородочного отдела и регулярных занятий миогимнастикой у больного постепенно восстанавливалась функция жевания, и он начал разжевывать мягкую пищу. Проведенное при этом исследование акта приема пищи показало, что жевание 1 г булки продолжалось 40 с. После формирования верхней губы разжевывание такой же порции булки длилось 35 с, а через год, когда у больного была сформирована и нижняя губа, жевание булки заняло 28 с. В это время больной мог разжевывать и хрустящий хлебец. После остеопластики изучение двигательного компонента акта еды стало возможным с помощью метода мастикациографии и физиологических жевательных проб с ядром ореха. Так, запись жевательных движений, проведенная через 6 нед после восстановления непрерывности нижней челюсти, при пользовании постоянными зубочелюстными протезами (рис. 33 I), показала, что больной достаточно успешно справился с жеванием булки, затратив на это 26 с и 27 жевательных движений. Через 3 мес после костной пластики больной был в состоянии принимать уже и твердую пищу и смог разжевывать даже ядро ореха (рис. 33 II кривая), хотя при этом отмечались аритмия жевательных волн, ряд дополнительных движений (отмечены стрелками), период жевания был длительным (37 с), а степень измельчения ядра ореха составила 68 %. За это время укоротился период жевания мягкой пищи (булка), как видно на III мастикапиограмме, он составил 21 с и содержал 23 жевательных волны. Улучшение функции жевания отмечено еще через 3 мес как при приеме ядра ореха (IV кривая), так и при приеме булки (V кривая) ; на кривых видно укорочение периода жевания до 33 и 17 с соответственно, а эффективность жевания к этому времени увеличилась до 75%. Дальнейшее совершенствование функции жевания выявлено через полтора года после костной пластики. При этом жевательные волны увеличились в размахе, стали достаточно ритмичными, период жевания ядра ореха сократился до 21 с (VI кривая), а булки — до И с (VII кривая). Одновременно возросла до 92% эффективности жевания.

Фагиограммы больного, полученные во время приема воды при пользовании постоянными зубочелюстными протезами

Интересными оказались и результаты фагиографии. Если до восстановления подбородочного отдела графическая регистрация глотательных движений была невозможной, то после устранения дефекта мягких и костной тканей нам удалось выявить значение ортопедических методов лечения для нормализации процесса глотания. Об этом свидетельствуют данные представленных на рис. 34 фагиограмм, полученных через полгода после остеопластики. Сопоставление этих записей показывает, что при наличии зубных протезов (I) больной успешно проглатывает воду различного объема: 5 мл, 20мл и даже 40 мл. Без протезов проглатывание такого же объема воды длится дольше и требует большей активности мышц подъязычпо-гортанно-мышечного комплекса. Представленные сведения убеждают в достаточном восстановлении резко нарушенной двигательной функции жевательного аппарата у данного больного, а об успешном устранении анатомических и эстетических нарушений можно судить но фотографиям, сделанным через год после завершения хирургического и ортопедического лечения (рис. 35).

Больной через год после окончания хирургического и ортопедического лечения

Приведенное клиническое наблюдение убеждает в целесообразности совместной работы хирурга, ортопеда, зубного техника, медицинской сестры и лаборанта, ибо только таким образом создаются условия для рационального конструирования челюстно-лицевых протезов в соответствии с запросами плана восстановительных операций, правильного выполнения миогимнастических упражнений, объективного контроля за их эффективностью и осуществления правильного режима кормления и ухода за больным. Рациональное и согласованное, наряду с хирургическими вмешательствами, конструирование ортопедических аппаратов позволило без каких-либо дополнительных фиксирующих приспособлений осуществить костную пластику при таком трудно устраняемом дефекте, как передний отдел нижней челюсти со значительным дефицитом мягких тканей подбородка. Совершенно очевидны важное значение изготовленных формирующих протезов для возмещения дефектов мягких тканей лица и эффективная роль примененной целенаправленной миогимнастики и механотерапии, способствующей нормализации нарушенной двигательной функции жевательного аппарата. Кроме того, своевременное и разностороннее использование объективных функциональных методов исследования, которые в этом случае, как и при других патологических состояниях зубочелюстной системы, явились перспективными в отношении прогноза и оценки эффективности лечебных мероприятий. Приведенный наиболее сложный клинический пример с убедительностью доказывает, что восстановление жевательной функции при травматических дефектах тканей требует физиологически обоснованных методов конструирования челюстно-лицевых протезов, которые постепенно, но верно, доводят эту группу наиболее тяжелобольных с обширными травматическими повреждениями челюстно-лицевой области до возможности нормального естественного приема пищи. Значение роли среднего медицинского персонала в комплексном лечении их с целью максимальной реабилитации трудно переоценить.