Вы здесь

Дистальный прикус

Дистальный прикус, или прогнатия, является распространенной деформацией, чаще встречается в сменном прикусе, чем в молочном и постоянном. Это объясняется, с одной стороны, неустойчивым относительным физиологическим равновесием зубочелюстного комплекса в период смены зубов, а с другой — тем, что некоторые формы этой аномалии в период окончательного формирования жевательного аппарата исчезают в результате саморегуляции за счет интенсивного роста нижней челюсти.

Дистальный прикус встречается как самостоятельная деформация, но чаще отягощен аномалиями положения отдельных зубов, открытым или глубоким прикусом, а также резким сужением челюстей. Деформация выражается в выстоянии кпереди зубов верхней челюсти, нижняя смещена кзади, подбородок как бы скошен кзади, угол нижней челюсти уменьшен. У многих детей с дистальным прикусом рот слегка полуоткрыт, губы не смыкаются. Верхняя губа короткая и не покрывает верхних фронтальных зубов. Нижняя губа укладывается позади верхних зубов и прилегает к их небной поверхности. Верхние фронтальные зубы смещены вестибулярно, между ними имеются промежутки, или они располагаются плотно друг к другу (рис. 130).

Внешний вид ребенка и сооотношение зубных рядов при дистальном прикусе



При дистальном прикусе нередко отмечается уменьшение размера нижней челюсти, резкое искривление окклюзионной плоскости (фронтальные зубы стоят выше уровня жевательных), отсутствует режуще-бугорковый контакт между фронтальными зубами, иногда наблюдается скученность зубов во фронтальном участке и наклон жевательных зубов в язычном направлении. Изменена форма альвеолярных отростков и неба. Альвеолярные отростки иногда сужены, верхняя челюсть принимает У-образную, а иногда и V-образную форму, небо высокое. Слизистая оболочка полости рта, особенно десневого края в области фронтальных зубов, гиперемирована, отечна, а с небной стороны на верхней челюсти травмирована нижними зубами.

К наиболее частым причинам возникновения дистального прикуса следует отнести сочетания заболеваний раннего детского возраста с искусственным вскармливанием, нарушениями дыхания через нос, вредными привычками (сосание большого пальца и закусывание нижней губы), патологией зубов в молочном прикусе. Особое место в этиологии дистального прикуса отведено наследственному или конституциональному фактору.

Дистальный прикус может возникнуть в результате морфологических отклонений в пределах зубных рядов и в области альвеолярного отростка челюстей, несоответствия в размерах тела верхней и нижней челюсти и размерах ветвей нижней челюсти, неправильного расположения челюстей в черепе или смещения нижней челюсти.

Иногда дистальный прикус является результатом замедления роста и развития челюстей.

Нижняя микрогнатия или микрогения бывает кондилярной и вне-кондилярной. В основе механизма развития кондилярных микрогений лежат первичные поражения (травма, хроническое воспаление, облучение и др.) суставного отростка как центра продольного роста нижней челюсти. Эти микрогении характеризуются резко выраженным укорочением тела челюсти при менее редуцированных альвеолярных и зубных дугах.

Внекондилярные микрогении имеют различный патогенез развития (врожденное отсутствие или удаление зубных зачатков, воспалительные явления или травма в области очагов повышенной аппозиционной активности), но объединяющим моментом является то, что они возникают в связи с подавлением или выключением механизмов, имеющих значение для развития нижней челюсти.

Дистальный прикус возникает нередко у детей с эндокринопатиями, например у девочек с синдромом Шерешевского — Тернера.

По классификации Энгля дистальный прикус относится ко второму классу, определяется дистальным сдвигом нижней челюсти и нарушенным соотношением в области первых моляров.

По классификации А. И. Бетельмана (1959) дистальный прикус относится к аномалиям по сагиттали и имеет следующие четыре клинические формы:

  • 1) нижняя микрогнатия при нормальной верхней челюсти;
  • 2) верхняя макрогнатия при нормальной нижней челюсти;
  • 3) верхняя макрогнатия и нижняя микрогнатия;
  • 4) верхнечелюстная прогнатия со сжатием в боковых участках.

В зависимости от формы и размеров зубных дуг, положения верхних фронтальных зубов, нижней челюсти и учета этиологических факторов Ю. М. Малыгин выделил следующие разновидности дистального прикуса:

  • 1) без деформации зубных дуг;
  • 2) с боковым смещением нижней челюсти с привычной окклюзией;
  • 3) с тесным положением верхних фронтальных зубов и сужением зубных дуг при нормальной их длине;
  • 4) с удлинением верхнего зубного ряда, протрузией верхних резцов с тремами и нормальной шириной зубных дуг;
  • 5) с удлинением верхней зубной дуги, протрузией верхних резцов, тремами и сужением зубных рядов;
  • 6) с удлинением верхней (и иногда нижней) зубной дуги, протрузией верхних фронтальных зубов с тесным их положением и сужением зубных дуг;
  • 7) с асимметрией верхних (и иногда нижних) зубных дуг при одностороннем укорочении и расширении зубной дуги с противоположной стороны; протрузией верхних резцов с одной стороны и их ретрузией с другой стороны;
  • 8) с укорочением зубных дуг, ретрузией верхних центральных резцов и протрузией боковых при нормальной ширине зубных дуг;
  • 9) с укорочением и сужением зубных дуг и протрузией всех резцов.

Такая характеристика разновидностей дистального прикуса отражает нарастание отклонений и облегчает определение степени трудности ортодонтического лечения, учитывая выраженность нарушений.

Ф. Я. Хорошилкина на основании изучения боковых телерентгенограмм головы выделила три формы дистального прикуса: зубоальвеолярную, гнатическую и сочетанную.    

Первая форма этой патологии развивается в результате аномального положения отдельных зубов, их групп или изменения формы альвеолярного отростка. Общим признаком является несоответствие длины зубной дуги и ее апикального базиса на одной или обеих челюстях. Различают две разновидности зубоальвеолярной формы:

  • а) смещение верхних боковых зубов вперед с наклоном кпереди осей первых верхних премоляров;
  • б) ретрузия альвеолярного отростка нижней челюсти во фронтальном участке.

При гнатической форме верхняя челюсть выстоит кпереди, тело ее удлинено. При этом форма лица и профиль выпуклые. Теле нижней челюсти укорочено, расположено дистальнее вследствие уменьшения величины нижнечелюстных углов или изогнутости шеек суставных отростков кзади, ветви нижней челюсти укорочены.

При сочетанной форме наблюдается неправильное расположение фронтальных и боковых зубов, чрезмерное развитие тела верхней челюсти и ее переднее расположение или недоразвитие нижней челюсти, ее дистальное расположение или малая величина углов нижней челюсти.

Так как дистальный прикус часто бывает отягощен глубоким, выделяют две формы сочетанной патологии.

При зубоальвеолярной форме дистального прикуса в сочетании с глубоким прикусом наблюдается:

  • а) переднее расположение верхнего зубного ряда с протрузией альвеолярного отростка;
  • б) заднее расположение нижнего зубного ряда с ретрузией альвеолярного отростка;
  • в) заднее расположение верхних и нижних фронтальных зубов.

Гнатическая форма дистального прикуса может быть в результате недоразвития тела или ветвей нижней челюсти и вследствие дистального положения нижней челюсти вместе с суставами по отношению к верхней челюсти и к основанию черепа, а также при чрезмерном развитии верхней челюсти или ее медиальном положении относительно нижней челюсти и основания черепа.

Дистальный прикус приводит к нарушению важных функций полости рта: затрудняется глотание, жевание, особенно откусывание пищи, дыхание, наблюдается неправильная артикуляция языка и нечеткое произношение звуков.

Степень деформации окклюзионной плоскости, величина сагиттальной щели во фронтальном участке, степень уменьшения жевательной площади зубных рядов, а также отсутствие медиально-дистального контакта в области первых постоянных моляров влияют на характер жевательных движений нижней челюсти, а следовательно, и на функцию жевания. При прогнатическом соотношении зубных рядов отмечается преобладание дробящих или раздавливающих движений нижней челюсти, удлинение периода жевания, снижение жевательной эффективности.

Лечение дистального прикуса зависит от возраста ребенка и клинической формы деформации.

В молочном прикусе вмешательства носят лечебно-профилактический характер и сводятся к созданию условий, способствующих нормальному развитию зубочелюстного аппарата ребенка. При этом необходимо санировать полость рта и носовую часть глотки, проводить упражнения, способствующие выдвижению нижней челюсти кпереди, а также усиливать тонус круговой мышцы рта. Для этого рекомендуют оттягивать вниз верхнюю губу и, захватив ее нижними зубами или нижней губой, удерживать в таком положении несколько минут. Этот прием повторяют несколько раз в день.

У детей с длительно затянувшейся привычкой сосания нижней губы на молочные моляры можно применять аппарат, состоящий из металлических капп с припаянной к ним из проволоки дужкой. Дужка покрывается во фронтальном участке слоем пластмассы и превращается в валик, препятствующий прикусыванию или сосанию нижней губы. Ее располагают на расстоянии 2—3 мм от зубного ряда. Пластмассовый валик может быть наварен на съемной пластинке с вестибулярной дужкой, выведенной на фронтальный участок нижней челюсти (рис. 131).

Аппараты для предупреждения сосания губ

В раннем детском возрасте для лечения дистального прикуса, возникшего в результате сосания пальца или нижней губы в сочетании с нарушенным дыханием через нос, можно применять вестибулярные пластинки. В этом случае пластинку конструируют так, чтобы она плотно соприкасалась только к вестибулярной поверхности и режущим краям верхних резцов и значительно отставала от остальных зубов и альвеолярных отростков. Устойчивость пластинки создают гнезда, смоделированные для режущих краев смещаемых зубов. Для лечения дистального прикуса, отягощенного открытым, возникшим в результате сосания языка, применяют вестибулярно-язычную пластинку. Такая пластинка представляет собой сочетание вестибулярной и язычной пластинок, соединенных между собой проволокой, проходящей между зубами или огибающей дистальную поверхность последних моляров. Язычную пластинку моделируют таким образом, чтобы язык упирался в пластинку.

Для отучивания выдвигать язык между зубами такую пластинку заменяют пластинкой с зигзагообразной проволочной решеткой (рис. 132). Для лечения дистального прикуса в раннем детском возрасте (молочный и ранний периоды сменного прикуса) применяют также формирователь прикуса.

Пластинка с проволочными изгибами

Базис аппарата располагается на нижней челюсти, направляющая плоскость имеет змеевидную форму и изготавливается из ортодонтической проволоки сечением 0,8 мм. При необходимости одновременного расширения челюстей в конструкцию аппарата вводят расширяющий винт и боковые пружинящие наклонные плоскости. В положении центральной окклюзии упругие петли направляющей плоскости накладываются на губную поверхность передних зубов верхней челюсти, не касаясь слизистой оболочки. Направляющая плоскость оказывает постоянное давление на зубы, силу которого дозирует больной. Это давление одновременно передается на базис аппарата, располагающегося на противоположной челюсти, вызывая необходимую ее перестройку, в результате чего происходит формирование правильного соотношения зубов, зубных рядов, альвеолярных отростков обеих челюстей. Этот аппарат можно использовать и как ретенционный аппарат после устранения тяжелых форм дистального прикуса.

У детей с дистальным соотношением челюстей в сменном прикусе лечение сводится к применению ортодонтических аппаратов, способствующих перемещению нижней челюсти кпереди или смещению верхних фронтальных зубов орально.

Накусочная пластинка с перекидными кламмерами и наклонной плоскостью Катца

При выборе ортодонтических аппаратов предпочтение отдают функционально направляющей аппаратуре. Основное место в этой группе аппаратов занимают накусочная пластинка с наклонной плоскостью и коронки на молочные нижние моляры с удлиненными медиальными бугорками (рис. 133, 134).

Коронки с удлиненными буграми

Эти функционально направляющие аппараты способствуют перераспределению жевательного давления и установлению нижней челюсти в выдвинутом кпереди положении. При этом давление, возникающее при жевании, концентрируется на фронтальном участке зубного ряда.

Моделировка наклонной плоскости осуществляется в зависимости от формы дистального прикуса, глубины перекрытия зубов и величины сагиттального зазора, или сагиттальной ступеньки.

Ввиду того, что величина сагиттального зазора при различных формах дистального прикуса сильно варьирует, этот фактор следует учитывать при моделировке накусочных плоскостей в пластинках Катца, Шварца, Хургиной и других аппаратах, где она является основной активной частью аппарата.

У детей с сагиттальным зазором более 5 мм наклонную плоскость моделируют вначале таким образом, чтобы нижняя челюсть смещалась кпереди до 5 мм (примерно на половину того пути, который она должна проследовать до правильного соотношения), а спустя 2—3 мес. наклонную плоскость наслаивают еще на 2—5 мм. Если соотношение между зубными рядами после не будет улучшено, наклонную плоскость вновь наращивают или готовят новый ортодонтический аппарат.

Ортодонтическими аппаратами с наклонной плоскостью следует пользоваться не только ночью, но и днем и как можно дольше, так как днем активность жевательной мускулатуры гораздо больше.

При лечении тяжелых форм дистального прикуса с глубоким перекрытием разобщение между боковыми зубами должно быть не меньше 4—5 мм. Необходимо вести постоянный контроль за разобщением прикуса в боковых участках челюстей и по мере получения контактов между боковыми зубами вновь создавать разобщение прикуса путем утолщения быстротвердеющей пластмассой.

При пользовании пластинкой с правильно смоделированной на-кусочной площадкой нижняя челюсть удерживается в выдвинутом положении, а в боковых участках прикус будет разобщен. При этом усиливается функциональная нагрузка на мышцы, смещающие нижнюю челюсть кзади, обеспечивается усиленная тренировка мышц, выдвигающих нижнюю челюсть кпереди.

Повышение тонуса жевательной мускулатуры способствует усилению трофических процессов в челюстях и перестройке в тканях пародонта зубов, испытывающих повышенное давление.

Разобщение прикуса в области боковых зубов способствует росту альвеолярного отростка и тем самым уменьшает глубину перекрытия, а также исправляет уровень окклюзионной поверхности. Наличие перекидных кламмеров в пластинке способствует изменению положения верхних фронтальных зубов. Пластинку моделируют так, чтобы она не прилегала к слизистой оболочке фронтального участка неба.

При лечении дистального прикуса у больных (15—20 лет) при длительном применении накусочных пластинок устанавливается двойной, или «блуждающий», прикус: в физиологическом покое нижняя челюсть фиксируется в нейтральном положении, а во время функции она смещается в прежнее (дистальное) положение.

Если показано укорочение зубного ряда на верхней челюсти за счет перемещения фронтальных зубов в дистальном направлении, применяют пластинку Шварца или ее модификации. При исправлении дистального прикуса съемными пластинками коррекцию аппарата проводят в области прилегания его базиса к небным поверхностям передних зубов.

Недостатком конструкции аппаратов с наклонной плоскостью является ее монолитность, что не позволяет дозировать силу для каждого зуба в отдельности и перемещать его в нужном направлении. О. М. Башарова предложила аппарат с лабильной упругой наклонной плоскостью, состоящей из ряда ретракторов, осуществляющих действие на зубы и на альвеолярные отростки челюстей. Это достигается за счет лабильного соединения наклонной плоскости с базисом и упругости составляющих ее ретракторов, которые формируются из металлических полосок шириной 3—4 мм и длиной 60—70 мм. Аппарат создает разобщение боковых участков зубных дуг, что способствует росту их в вертикальном направлении в боковых участках челюстей и тем самым корригируется высота прикуса (рис. 135).

Аппарат Башаровой



При сменном прикусе применяют также металлические коронки с удлиненными медиальными бугорками. Коронки фиксируют на вторых молочных или на первых постоянных молярах нижней челюсти. Если дистальный прикус отягощен глубоким перекрытием, удлиненный бугорок на коронках располагают в промежутке между первым и вторым молочными молярами верхней челюсти. Промежуток между молярами создают путем сошлифования сепарационным диском соответствующих поверхностей молочных зубов. В ошлифованные промежутки устанавливают удлиненный передний бугор на коронке нижнего второго молочного моляра. С помощью таких коронок достигается некоторое разобщение прикуса, что способствует свободному росту первых постоянных моляров, вследствие чего постоянные зубы устанавливаются с меньшей степенью перекрытия.

Там, где дистальный прикус осложнен открытым, коронки фиксируют на первых постоянных молярах, а их удлиненный медиальный бугорок входит в пространство между вторым молочным и первым постоянным молярами верхней челюсти. Коронки с удлиненными медиальными бугорками способствуют смещению нижней челюсти кпереди.

В сменном прикусе при сужении верхней челюсти применяют аппарат Айнсворта (рис. 136), состоящий из коронок, трубок, внутренних касательных балок и наружной пружинящей дуги. Коронки цементируют на вторых молочных молярах, а в старшем возрасте — на вторых премолярах. К коронкам с вестибулярной стороны параллельно вертикальной оси зуба припаивают трубки, а с небной — касательные из проволоки, точно прилегающие к зубам, подлежащим смещению. Дугу перед введением в трубки необходимо несколько сжать. В силу эластичности дуга принимает первоначальное положение и расширяет боковые участки зубной дуги.

Аппарат Айнсворта

Хорошего результата расширения верхней челюсти можно добиться только тогда, когда параллельно перестройке в артикуляции зубных рядов происходит перестройка жевательной и мимической мускулатуры.

Для лечения дистального прикуса в сменном периоде применяют также аппарат Андрезена — Гойпля. Аппарат представляет собой съемную пластинку, которая, покрывая небные и язычные поверхности верхних и нижних зубов, продолжается на альвеолярных отростках обеих челюстей. Он снабжен лабильной дугой 0,9—1,2 мм толщины, отходящей от аппарата между клыками и первыми премолярами, и располагается на вестибулярной поверхности фронтальных зубов. На небной поверхности пластинки укрепляется винт или пружинящая петля, предназначенная для достижения одновременного расширяющего действия на обе зубные дуги. С этой целью аппарат распиливают по сагиттальной плоскости, а винт приводят в действие. Пластинка у места контакта с нижними фронтальными зубами имеет форму наклонной плоскости, что способствует перемещению нижней челюсти в медиальном направлении.

Верхние и нижние боковые зубы при этом опираются на выступы, имеющиеся на пластинке: верхние — медиальными, нижние — дистальными поверхностями. Для облегчения .перемещения зубов в указанных направлениях необходимо освободить участки в местах прилегания пластинки к боковым зубам, что достигается спиливанием на верхней челюсти дистальных выступов, на нижней — медиальных. Перемещение верхних фронтальных зубов в сагиттальном направлении осуществляют с помощью пружинящей вестибулярной дужки. Дужку периодически активируют путем сжатия вертикальных петель. С небной стороны у шеек верхних фронтальных зубов спиливают пластмассу, чтобы к ним пластинка не прилегала.

Функционально направляющие ортодонтические аппараты, в том числе и аппарат Андрезена, сами по себе пассивны, но они переносят и направляют силу давления при жевании на определенные участки окклюзионных поверхностей зубов, периодонт и сустав и вызывают в них соответствующую перестройку. Наклонную плоскость в активаторе Андрезена — Гойпля можно изготовить из мягкой пластмассы. При пользовании таким активатором движения нижней челюсти менее стеснены, а давление на зубные ряды воспроизводится с большей силой, так как ребенок может усиливать давление, сжимая наклонную плоскость, как жевательную резинку.

Противопоказанием к применению активатора Андрезена (и других громоздких аппаратов) служит затрудненное дыхание через нос. Дети с чрезмерно суженным и высоким небом также не могут пользоваться активатором. В указанных случаях в начале лечения необходимо провести расширение верхней челюсти пластинкой с винтом или пружинами Коффина.

Сочетание функционально действующих ортодонтических аппаратов с внеротовой опорой и тягой позволяет ускорить ортодонтическое лечение за счет активного задержания роста одной из челюстей и увеличения нагрузки на зубы.

Некоторые формы дистального прикуса можно лечить предложенными Френкелем регуляторами функции (рис. 137). Они способствуют уравновешиванию напряжения мышц, воздействующих на зубы и альвеолярные отростки, освобождают суженные в боковых участках зубные ряды от давления щек, отводят от фронтальных зубов верхнюю или нижнюю губу и таким образом устраняют факторы, препятствующие нормальному развитию челюстей.

Аппарат Френкеля для лечения дистального прикуса

Сущность этого метода лечения отличается от других методов. Существующие ранее аппараты для лечения дистального прикуса вызывали изменения вначале в твердых тканях. Метод Френкеля основан на первичных изменениях в мягких тканях, а затем путем естественного развития и саморегуляции — в твердых тканях. Аппарат съемный, расположен в предверии полости рта, состоит из двух щитов, двух губных пелотов и соединяющих проволочных элементов. Регуляторы функции имеют значительных размеров щиты, доходящие и даже внедряющиеся в переходную складку. Щиты способствуют раздражению этих участков, изменению напряжения мышечных волокон переходной складки и изменению морфологии костной ткани челюстей. Губные пелоты изготавливают на моделях, которые подгравировывают в области переходных складок для усиления раздражающего действия. Высокое расположение пелотов на верхней челюсти в области переднего участка способствует расширению носовых ходов и переходу ребенка к дыханию через нос. Щиты отстоят от боковых зубов и альвеолярного отростка челюстей. Таким положением щитов достигается снятие давления губ и щек с соответствующих участков челюстей и зубных рядов. При модификации аппарата его можно применять в более позднем детском возрасте. При этом к основным частям аппарата добавляют различные активно действующие проволочные приспособления, изготовленные из проволоки диаметром 0,8—0,9 мм.

Регулятор функции первого типа предназначен для лечения дистального прикуса с веерообразным расположением фронтальных зубов (второй класс, первый подкласс) и аномалий первого класса (по Энглю). Для изготовления регулятора модели фиксируют в окклюдаторе в нейтральном положении, изгибают все проволочные элементы, которые в регуляторе первого типа представляют собой вестибулярную дужку на верхней челюсти, небный бюгель и лингвальную дужку — на нижней челюсти. Когда сагиттальная ступенька превышает 8 мм, прикус устанавливают несколько раз, в этих случаях переставляют губные пелоты и лингвальные дуги.

Холодный режим полимеризации быстротвердеющей пластмассы производят в специальном котле при давлении в 202,6—253,2 кПа (2—2,5 атм) в течение 30—45 мин.

Регулятор функции второго типа предназначен для лечения дистального прикуса (второй класс, второй подтип) и глубокого перекрывающего прикуса (по Энглю). Он отличается наличием петли из проволоки, направляющей клыки и вторые резцы. Если эти зубы необходимо подать кзади, в аппарат вваривают вестибулярно расположенную дужку. Если какие-либо зубы, например центральные резцы, необходимо переместить кпереди — устанавливают проволочную петлю с небной стороны. Все проволочные элементы необходимо укладывать ближе к режущему краю.

Аппарат второго типа помогает развивать нижнюю челюсть, может выдвигать фронтальные зубы верхней челюсти, повернутые кпереди. Вестибулярная дуга нужна в тех случаях, где имеются сильно выступающие боковые резцы. Боковые щиты не прилегают к верхним боковым зубам, что способствует дальнейшему расширению зубной дуги.

Для расширения верхнего зубного ряда можно применять аппарат Френкеля с дополнительными и небными пелотами и проволочными пружинами. Несмотря на кажущуюся громоздкость, аппарат хорошо располагается во рту, не затрудняет речь, язык свободно занимает место в полости рта, губы находятся в сомкнутом состоянии.

После введения аппарата в полость рта ребенка просят в присутствии родных разговаривать; привыкать к аппарату надо постепенно, пользоваться им постоянно, снимая только во время еды; врачебный контроль производят не реже одного раза в месяц. При контроле врач должен установить, держит ли пациент рот закрытым и располагается ли язык на трансверзально расположенной дужке. Дистальный прикус можно вылечить за 1,5—2 года.

Через каждые полгода аппарат меняют на новый вследствие происходящих изменений в полости рта. Уже через месяц появляется привычка больного удерживать челюсти в желаемом смыкании и без аппарата. Применять этот аппарат можно и при комбинированном лечении дистального прикуса, при котором удаляют первые премоляры.

В постоянном прикусе кроме, всех указанных аппаратов применяются и дуги Энгля. В зависимости от формы пользуются или межчелюстной тягой, или экспансивной дугой для расширения верхней челюсти. При применении межчелюстной тяги на первые моляры верхней или нижней челюсти надевают коронки с трубками, в которые вводят дуги. Дугу на верхней челюсти изгибают так, чтобы она плотно прилегала к фронтальным зубам. К ней в области клыков припаивают крючки. На нижней челюсти пружинящую дугу изгибают так, чтобы она отставала от фронтальных зубов, которые к ней подвязывают нитяной лигатурой. Верхние и нижние премоляры прикрепляют к дуге проволочкой или нитяной лигатурой. Между крючками на дуге, укрепленной на верхней челюсти, и трубкой на коронке шестого зуба нижней челюсти натягивают косую резиновую межчелюстную тягу (резиновое кольцо), которая способствует перемещению шестого зуба верхней челюсти,, а затем и всех впереди стоящих зубов дистально, а зубы нижней челюсти перемещаются медиально (рис. 138).

Межчелюстная тяга для лечения дистального прикуса

Межчелюстную резиновую тягу можно зафиксировать также между пластинками с проволочными изгибами в виде крючков на верхнюю и нижнюю челюсть.

Для расширения зубного ряда экспансивную дугу Энгля припасовывают на верхней челюсти так, чтобы она плотно прилегала к фронтальным зубам и значительно отстояла от боковых. Боковые зубы, подвязанные нитяными лигатурами к ортодонтической дуге, постепенно перемещаются вестибулярно, что способствует расширению боковых участков зубной дуги. Фронтальные зубы под давлением на них дуги постепенно перемещаются орально. С этой целью можно использовать пластинку с винтом или петлями Коффина (рис. 139, 140). При расширении верхней челюсти необходимо постоянно контролировать соотношение зубных рядов, так как иногда нужно расширять и нижнюю челюсть.

Пластинка с винтом и вестибулярной дужкой

Все виды съемных пластинок фиксируют на верхней челюсти круглыми или стреловидными кламмерами, кламмерами Адамса, фиксаторами Нападова. Независимо от конструкции кламмеров необходимо следить за тем, чтобы они не мешали правильному смыканию зубных рядов.

Пластинка с пружиной Коффина

Хорошая устойчивость ортодонтического аппарата является главным условием для регулярного пользования им, а следовательно, и эффективного лечения.

Расширение верхнего зубного ряда и его апикального базиса можно провести путем раскрытия срединного небного шва. С этой целью применяются аппараты Норда, Левковича, Дерихсвайлера, Малыгина, Хорошилковой.

При лечении дистального прикуса сравнительно легко удается получить расширение челюсти и вылечить протрузию, но далеко не всегда устраняется дистальное положение нижней челюсти. Кроме того, после лечения дистального прикуса путем медиального перемещения нижней челюсти часто наблюдаются рецидивы, а поэтому проводят уменьшение размеров верхней зубной дуги путем приспособления ее к размерам уменьшенной и смещенной дистально нижней челюсти.

Эффективным при лечении дистального прикуса является метод гиперкорригирования прикуса (А.Г. Шубина). Начинают лечение с активных миогим-настических упражнений, рассчитанных на перестройку миотатических рефлексов, разработку свободного перемещения и удержания нижней челюсти в переднем положении. Затем в течение 7—10 дней проводят временную (до 2, ч) аппаратную фиксацию нижней челюсти в конструктивном прикусе. Далее (период активного лечения) нижнюю челюсть фиксируют постоянно в максимально выдвинутом положении несъемным аппаратом при сохранении функции жевания. Аппарат состоит из двух металлических капп на фронтальные зубы обеих челюстей. С вестибулярной стороны по центральной резцовой линии к каппам припаяны крючки, открытые в сторону переходной складки. К каппе верхней челюсти с язычной стороны в виде синусоиды припаивают проволоку диаметром 1,2 мм, необходимую для фиксации пластмассы, из которой формируется фронтальная плоскость, удерживающая нижнюю челюсть в гиперкорригирующем положении. Готовый аппарат укрепляют на зубах, и во время еды нижняя челюсть находится в положении гиперконструктивного прикуса. На ночь для предотвращения открывания рта и дистального смещения нижней челюсти на вестибулярные крючки обеих капп накладывают лигатуру. Длительность лечения — 5—9 мес. При этом происходит активная перестройка височно-нижнечелюстного сустава.

Лечение верхней макрогнатии при тесном стоянии фронтальных зубов проводят с удалением зубов (чаще первых премоляров).

При их удалении необходимо также истончить межзубную перегородку между клыком и первым премоляром. Это ускоряет процесс перемещения клыков в создавшиеся промежутки.

Перемещение клыков осуществляется несъемными аппаратами или пластинками с рычажками. Один из несъемных аппаратов состоит из коронок или колец на клыки, снабженных балочками в виде скобок, открытых медиально, и спаянных между собой коронок с трубками на первые и вторые постоянные моляры. Между трубками и вертикальной балочкой натягивают резиновое кольцо. Смену резиновой тяги обычно проводят через 3—4 дня. После перемещения клыков на место удаленных первых премоляров фронтальные зубы перемещают скользящей дугой или пластинкой с вестибулярной дужкой (рис. 141).

Аппарат для перемещения клыков дистально

При лечении, если показано укорочение верхней зубной дуги, удаление первых премоляров проводят до прорезывания клыков.

При проведении комбинированного метода лечения А. Н. Губская и В. И. Рура рекомендуют следующий аппарат: на нижние 3|3 зубы изготавливают ортодонтические коронки или кольца с крючками, открытыми медиально, на верхнюю челюсть — съемную пластинку с вестибулярной дугой из проволоки диаметром 0,6 мм, фиксирующими кламмерами из проволоки диаметром 0,8 мм, концы которых изгибают в виде крючков, открытых дистально.

Между крючками на коронках и крючками на базисе съемного аппарата фиксируют резиновую тягу, которая обеспечивает перемещение клыков на место удаленных премоляров. Съемная пластинка может быть с наклонной плоскостью или накусочной площадкой в зависимости от соотношения между зубными рядами в сагиттальной и вертикальной плоскостях.

Коррекцию базиса аппарата проводят в пришеечной части смещаемых зубов с оральной стороны, а также в местах прилегания пластинки к небным поверхностям передних зубов. В конце лечения аппарат можно использовать как ретенционный для фиксации достигнутых результатов.

Для уменьшения зубной дуги за счет закрытия диастем и трем между фронтальными зубами верхней челюсти применяют съемные аппараты: пластинку Шварца с ретракционной дугой, которая периодически активируется; пластинку Катца в модификации А. Д. Осад-чего с удлиненными типа кламмера касательными балочками, аппарат Гуляевой, а также скользящую дугу Энгля и др. Независимо от способа проведения перемещения фронтальных зубов при достижении положительных результатов для их закрепления необходимо применять ретенционные аппараты. Нередко для этого пользуются теми же аппаратами, которыми проводилось лечение, но в периоде ретенции они не активируются.



При лечении дистального прикуса в юношеском возрасте только ортодонтическими аппаратами добиться желаемых результатов бывает трудно, так как уже возникло устойчивое артикуляционное равновесие, установились стойкие миотатические рефлексы, а кости челюстей, мыщелкового, венечного и альвеолярного отростков утратили способность к значительным пластическим преобразованиям. В этих случаях ортодонтические вмешательства сочетают с хирургической подготовкой.

При макрогнатии проводят компактостеотомию, состоящую в том, что на верхней челюсти над корнями зубов, подлежащих перемещению, наносят множество повреждений на компактный слой кости. При этом пластичность костной ткани начинает возрастать к концу второй недели после операции, поэтому ортодонтическое лечение следует начинать не раньше чем через 12—16 дней после хирургической подготовки.

Иногда хирургические вмешательства сочетают с протетическим лечением. Взрослым при гипоплазии эмали или множественном кариесе в области передних зубов удаляют центральные или все резцы с альвеолотомией в этом участке челюсти с последующим резким сошлифованием вестибулярных поверхностей клыков (иногда заранее депульпированных) и покрытием их опорными коронками мостовидного протеза.

В тяжелых случаях дистального прикуса, возникшего в результате микрогении, проводят реконструктивную хирургию, заключающуюся в удлинении нижней челюсти за счет остеотомии и раздвигания отломков. Операцию проводят на теле или на ветвях нижней челюсти.

Таким образом, лечение различных форм дистального прикуса не проводится по единому методу, а требует в каждом отдельном случае индивидуального подхода. При этом невозможно ограничиться воздействием только на одну из челюстей, так как в клинике почти не встречаются изолированные аномалии одной челюсти без отклонения от нормы другой.

Морфологическое и функциональное единство обеих челюстей (по законам взаимообусловленности формы и функции) способствует тому, что при изменении формы одной из челюстей изменяется и другая челюсть. Поэтому при лечении воздействуют не на одну из челюстей, а применяют аппараты, которые оказывают действие на обе челюсти. Профилактика дистального прикуса заключается в борьбе с вредными привычками, особенно сосанием большого пальца, закусыванием нижней губы, в проведении упражнений для мышц, выдвигающих нижнюю челюсть кпереди, а также круговой мышцы рта, в нормализации дыхательной функции, в санации полости рта.

В результате лечения дистального прикуса восстанавливается смыкание губ, нормализуется дыхание, увеличивается жизненная емкость легких, но прогноз лечения не всегда благоприятный, особенно при расширении верхней челюсти и перемещении нижней челюсти кпереди.