Вы здесь

Функционально действующие аппараты для закрытия зияющих дефектов глотки и шейного отдела пищевода

Прежде чем приступить к изготовлению ортопедического аппарата для закрытия зияющих дефектов шейного отдела пищевода и глотки необходимо тщательно изучить характер и размеры дефекта и выявить степень активности сохранившейся мускулатуры, ибо при этом удается определить не только общий принцип изготовления таких протезов, но и учесть индивидуальные особенности конструкции каждого варианта аппарата (рис. 46, 47).

Схематическое изображение зияющего дефекта шейного отдела пищевода и глотки

Изготовление аппарата осуществляется при лежачем положении больного. С целью создания достаточного пространства для прохождения пищи в дефект (см. рис. 46) вводится размягченный восковой валик, который после охлаждения обрабатывается с таким расчетом, чтобы впоследствии определенным образом сформировать верхний, нижний и боковые отделы внутренней части будущего обтурирующего протеза. При этом восковой шаблон (заштрихован на рис. 46, б и на рис. 47, а) не прилегает на 2—3 мм к боковым стенкам дефекта (см. рис. 46) и, как видно на рис. 47, а, в передневерхней части он не касается сохранившихся участков гортани (обычно надгортанника) или мышц дна полости рта и вплотную прилегает к задней стенке дефекта.

Схематическое изображение этапов изготовления функционально действующего обтурирующего протеза при зияющих дефектах шейного отдела пищевода и глотки в профильном разрезе

Важной является методика оформления нижней части шаблона (рис. 47, а), заключающаяся в формировании воскового шаблона в этом участке с таким расчетом, чтобы он не прилегал к передней стенке нижнего отрезка пищевода только на расстоянии 1,5—2 см., а в нижней своей части восковой шаблон плотно должен закрывать вход в пищевод (отмечено стрелкой на рис. 47, а). Данное условие является обязательным, ибо оно исключает продвижение пластмассы глубоко в пищевод, устраняя таким образом возможные осложнения, и обеспечивает на этом этапе успешное изготовление указанного протеза. Для удержания сформированного воскового шаблона в нужном положении он закрепляется толстой шелковой лигатурой, концы которой расположены по обе стороны дефекта (см. рис. 46, б; рис. 47, а). После этого из приготовленного теста быстротвердеющей пластмассы при нейтральном положении головы больного формируется первый вариант обтурирующего аппарата. На данном этапе пластмассой необходимо обжать восковой шаблон таким образом, чтобы заполнить все специально оставленные участки для оформления внутренней части аппарата (на рис. 47, б протез заштрихован в клетку). При этом границы протеза формируются таким образом, чтобы не препятствовать свободному сокращению сохранившихся мышц, не травмировать ткани, окружающие дефект, и вместе с тем обеспечивать герметизацию пищевода и глотки в момент глотания. Для этого рекомендуется больному производить глотательные движения, повороты, поднимание и опускание головы.

Изготовление восковых шаблонов с прикусными валиками

Важно подчеркнуть, что внутренняя часть протеза формируется совершенно гладкой и с учетом достаточной емкости его на всем протяжении. Кроме того, (как это видно на рис. 46, в и 47, б, в) протез обязательно вводится в верхний участок дефекта в направлении к корню языка или к надгортаннику (если он сохранился), а в нижней части он вводится в пищевод на достаточную величину (1, 5—2 см.). Все это создает условия для постоянного беспрепятственного стекания слюны и слизи именно в пищевод, исключает проникновение ее между краями дефекта и протеза и обеспечивает надежную фиксацию протеза без каких-либо дополнительных приспособлений. Наружный же край протеза перекрывает границы дефекта не более чем на 5—10 мм. При этом образуется паз, который формируется до затвердения пластмассы с помощью вышеуказанных функциональных проб (глотательные движения, повороты, поднимание и опускание головы). После затвердения пластмассы еще до момента выраженной экзотермической фазы протез вместе с восковым шаблоном извлекается за свободные концы лигатуры. После полного затвердения пластмассы и удаления воска протез обрабатывается, проверяется и при надобности повторно, путем добавления новых порций быстротвердеющей пластмассы в области паза, окончательно уточняются его границы. Расположение готового функционально действующего обтурирующего протеза при зияющем дефекте шейного отдела пищевода и глотки видно в анфас на рис. 46, в, а в продольном профильном разрезе — на рис. 47, в.

Этапы замены функционально действующего обтурирующего протеза при зияющих дефектах пищевода и глотки, изготовленного из быстротвердеющей пластмассы на эластическую пластмассу

После завершения формирования границ протеза проверяется возможность принятия больным пищи любой консистенции с таким аппаратом, и он остается у больного 1 — 2 дня. После дополнительных проверок и поправок протез обязательно дублируется из эластической пластмассы. Для этого полученный пластмассовый протез внутренней частью (рис. 48, а) погружается в кювету, заполненную эластической слепочной массой с таким расчетом, чтобы на 2—3 мм перекрыть и его наружный край, а передняя поверхность (см. рис. 48, б) остается свободной. После затвердения эластической слепочной массы протез свободно извлекается из нее и образовавшаяся форма оттиска в кювете (рис. 48, в) заполняется воском, который затем также легко извлекается из массы и обычным способом заменяется на мягкую пластмассу. На рис. 48, г показана наружная и внутренняя поверхности протеза, изготовленного из эластической пластмассы. Здесь же уместно указать на нецелесообразность непосредственного изготовления на больном восковой репродукции протеза из-за того, что свойства воска не позволяют с достаточной точностью сформировать довольно тонкие участки протеза и тем более исключается возможность «обнашивания» больным такого протеза для определения и обеспечения герметизации дефекта во время еды, что может быть достигнуто на этом этапе только при использовании быстро-твердеющей пластмассы. Считаем необходимым еще раз подчеркнуть, что изготовление окончательного варианта протеза именно из эластической пластмассы продиктовано еще и тем, что при пользовании более 2—3 дней жестким, даже хорошо припасованным и отполированным аппаратом, появляются пролежни и раздражение окружающих дефект тканей, а также болевые ощущения, усиливающиеся при движениях головы. Не рациональными оказались и протезы с двуслойным базисом, так как аналогично жестким, они ограничивают движения головы. Детальное изучение кинематики сохранившихся мышц, окружающих дефект шейного отдела пищевода и глотки, которые принимают участие не только в процессе проглатывания пищи, но и в сложных движениях головы, убедило нас в необходимости использования именно эластического материала, обладающего определенным диапазоном амортизационных свойств. Это, как показал наш опыт, обеспечивает оптимальные условия для сочетанной деятельности различных групп мышц, не препятствует движениям головы и в то же время создает достаточную герметизацию при приеме пищи любой консистенции.

Клинические и лабораторные этапы изготовления мостовидных протезов

Таким образом, предложенный нами функционально действующий протез из мягкой пластмассы позволяет полностью перейти на естественный вид кормления больных и исключает развитие упомянутых осложнений при различных вариантах послеоперационных зияющих дефектов шейного отдела пищевода и глотки. Важно и то, что когда пластическое закрытие дефекта шейного отдела пищевода и глотки необходимо осуществлять в несколько этапов, обтурация по вышеописанному принципу осуществляется после каждого этапа. К тому же при обширных зияющих дефектах, особенно в нижнем шейном отделе пищевода, если на первом этапе восстанавливается только этот участок, то с целью избежания его сужения нижняя часть протеза обеспечивает еще условия и для бужирования. Кроме того, указанные мероприятия позволяют сохранить функциональную активность мышц, участвующих в акте жевания и глотания, что в свою очередь обеспечивает быструю нормализацию этих функций после окончания пластических операций. В тех же случаях, когда имеются значительные дефекты зубных рядов или естественные зубы полностью утрачены, следует изготавливать зубные протезы еще до фаринго-эзофагопластики и тем самым восстанавливать функцию жевания. Такой подход к решению данного вопроса оправдан еще и потому, что сам процесс жевания оказывает положительное воздействие на весь желудочно-кишечный тракт, ибо, как известно, акт жевания является своего рода пусковым механизмом, приводящим в активное состояние все органы пищеварения.

Схематическое изображение частичного закрытия нижнего участка зияющего дефекта шейного отдела пищевода

Результаты применения функционально действующих обтурирующих аппаратов показали, что благодаря налаживанию естественного питания уже в самом начале заметно улучшается общее и психическое состояние больных, они хорошо прибавляют в массе, избавляются от посторонней помощи при еде и даже приобщаются к труду. Важно подчеркнуть, что благодаря радикальному устранению опасности развития мацерации и пролежней обеспечиваются условия длительного выжидания благоприятного периода для осуществления фаринго-эзофагопластики. Отдельные больные этой группы, будучи полностью удовлетворены такими аппаратами, отказываются от пластических операций. Следует отметить, что среди различных видов зияющих дефектов шейного отдела пищевода и глотки наиболее типичными являются случаи, когда между трахеостомой и входом в пищевод сохраняется значительный участок ткани, что позволяет ограничиться одним вариантом функционально действующего обтурирующего протеза. Если же край дефекта пищевода находится на уровне или ниже трахеостомы и пластическое закрытие дефекта осуществляется поэтапно, тогда после частичного восстановления нижнего участка шейного отдела пищевода по методу Л. Р. Балона (рис. 49, а) готовится второй вариант функционально действующего обтурирующего протеза (см. рис. 49, б), который одновременно является и формирующим, предотвращая рубцовое сужение данного, наиболее сложного в этом плане участка пищевода. Приводим клинические примеры, иллюстрирующие особенности комплексного лечения больных с зияющими дефектами шейного отдела пищевода и глотки.

Варианты способао приема пищи больным через зонт с использованием воронки

Больной Б., 65 лет, поступил в ЛOP-отделение для пластической операции закрытия зияющего дефекта шейного отдела пищевода и глотки, развившегося после удаления злокачественной опухоли гортани. Больной был в крайне подавленном состоянии, и несмотря на то, что его угнетала невозможность естественного приема пищи, он негативно относился к предстоящей операции, считая себя обреченным. К тому же и ткани вокруг указанного дефекта на значительном протяжении.



Этапы изготовления функционально действующего обтурирующего протеза для закрытия зияющего дефекта шейного отдела пищевода и глотки

Оказались резко мацерированными и это сопровождалось постоянными болевыми ощущениями. Питался больной через зонд с помощью воронки (рис. 50, а). С целью обеспечения приема пищи без посторонней помощи при дозированном объеме глотка было налажено питание больного с использованием аппарата для зондового кормления по методу Б. К. Koстур (см. рис. 50,6). Однако необходимость выжидания благоприятных условий для успешного выполнения фаринго-эзофагопластики явилась поводом для изготовления разработанного нами функционально действующего обтурирующего протеза на период подготовки больного к операции (рис. 51, а-г). Конструктивные особенности указанного аппарата видны на рис. 52.

Протез пищевода и глотки

Наглядно представлено объемное воспроизведение в протезе полости пищевода и глотки (1), отчетливо видны наружные границы протеза (2) и участок его, входящий в нижний отрезок шейного отдела пищевода (3). Важной частью данного протеза является и его верхний отдел (4) и специально созданный па.з (5), которые сформированы функционально сокращением сохранившихся мышц гортаноглотки, дна полости рта, пищевода и шеи. С этим протезом больной впервые после четырех месяцев зондового кормления получил возможность принимать пищу обычного рациона естественным путем, он пользовался этим протезом в течение 2 дней, и после небольших поправок по вышеописанному методу жесткая пластмасса была заменена эластической массой «Эладент».

Вид протеза глотки

На рис. 53 иллюстрируются особенности конструкции внутренней (а) и наружной поверхности (б) обтурирующего функционально действующего протеза из эластической пластмассы и его расположение в области дефекта без дополнительных фиксирующих приспособлений (б, в). Полноценность восстановления акта глотания при использовании протеза указанной конструкции у этого больного, как и у других больных данной группы, подтверждается результатами рентгенотелевидения и рентгенокинематографии.

Рентгенокинокадры, полученные во время проглатывания водной взвеси сернокислого бария при использовании протеза пищевода

На рис. 54 приводятся кинокадры, полученные у больного Б. при проглатывании водной взвеси сернокислого бария, когда зияющий дефект шейного отдела пищевода и глотки был закрыт обтурирующим функционально действующим протезом (стрелкой указано расположение трахеотомической трубки). Представленная иллюстрация свидетельствует о том, что контрастное вещество легко поступает из ротовой полости в глотку и пищевод (см. рис. 54, I), быстро заполняет шейный отдел пищевода, свободно проходит в этом участке без просачивания его между краями дефекта и протеза (II), после чего шейный отдел пищевода опорожняется (III). Восстановление естественного способа приема пищи благотворно сказалось на общем состоянии больного, он стал более контактным, начал прибавлять в массе, а вокруг зияющего дефекта шейного отдела пищевода и глотки слизистая оболочка и кожа приобрели нормальную окраску, исчезли их раздражение, мацерация и болезненность. Данным протезом больной пользовался в течение 7 мес и даже вернулся к своей обычной трудовой деятельности. Все это способствовало полноценной подготовке больного к успешному осуществлению пластических операций спустя год после удаления опухоли гортани и завершения лучевой терапии, что вполне оправдано как с общебиологических, так и с онкологических позиций.

Иное решение приобретает вопрос о комплексном лечении больных с зияющими дефектами шейного отдела пищевода и глотки, если вход в пищевод располагается на уровне или ниже трахеостомы. В таких случаях, по мнению Л. Р. Балона, наиболее оправданным является закрытие вначале только нижнего участка зияющего дефекта шейного отдела пищевода, что потребовало нового решения вопроса об обтурации оставшегося дефекта в области глотки и верхнего участка пищевода. В этой связи представляет интерес разработанный нами еще один вариант обтурирующего протеза, который по своим конструктивным особенностям обеспечивает не только герметизацию дефекта, но и выполняет роль формирующего аппарата для создания нижнего отдела пищевода. Для иллюстрации приводим клинический пример.

Клинические методы диагностики аллергических заболеваний, обусловленных зубными протезами

Больной К., 46 лет, поступил в челюстно-лицевое отделение для пластического закрытия зияющего дефекта шейного отдела пищевода и глотки, развившегося после экстирпации гортани, произведенной по поводу злокачественной опухоли. При этом нижний край дефекта пищевода доходил до уровня трахеостомы (рис. 55, а), кожа вокруг дефекта оказалась резко, мацерированной, а пальпация этих участков и движения головы сопровождались болевыми ощущениями. Питался больной только через зонд. Естественно, что этому еще сопутствовали и другие, присущие данной группе больных, страдания. Учитывая неблагоприятное общее состояние больного, состояние окружающих дефект тканей и недостаточный срок, прошедший после удаления опухоли, исключающий успешное выполнение восстановительных операций, указанному больному также был изготовлен по изложенной выше методике функционально действующий обтурирующий протез. Вскоре после соответствующей подготовки больной стал принимать естественным путем различную пищу. Повязка вокруг шеи (см. рис. 55, б. г) применяется для фиксации трахеотомической трубки. С этим протезом больной был выписан из клиники и успешно им пользовался в течение 2 мес. При повторном поступлении (спустя почти 11 мес после удаления опухоли гортани) отмечалось хорошее общее состояние больного, прибавление массы тела на 6 кг, полная ликвидация явлений мацерации кожи вокруг дефекта, что естественно привело к нормализации состояния окружающих дефект тканей. К тому же заметно улучшилось психическое состояние больного, обусловившее благоприятный настрой его к выполнению предстоящих восстановительных операций. Все это и определило показания к осуществлению первого этапа пластики, заключающегося в частичном закрытии нижнего участка дефекта шейного отдела пищевода и под местным обезболиванием была произведена пластическая операция. На рис. 56, а виден постоянно введенный зонд, через который больной был вынужден питаться в течение 12 дней. Естественно встал вопрос об изготовлении нового обтурирующего протеза, который избавил бы больного от зондового кормления и исключил бы развитие известных осложнений. К тому же возникала еще опасность сужения этого очень важного восстановленного участка пищевода. В связи с этим при конструировании обтурирующего протеза были учтены не только условия, создающие надежную герметизацию оставшегося дефекта, но и условия, обеспечивающие формирование достаточного просвета восстановленного нижнего участка шейного отдела пищевода. Этапы изготовления такого протеза показаны на рис. 56. При этом аналогично первому варианту протеза также было осуществлено формирование воскового шаблона, введенного в дефект пищевода и глотки, для создания достаточной емкости пищевода в этом участке. Далее из быстротвердеющей пластмассы функционально был сформирован сам обтурирующий протез. Важным па данном этапе оказалось правильное оформление нижней части аппарата, которая на величину восстановленного участка пищевода обязательно должна входить внутрь его. Положение этого варианта протеза из быстротвердеющей пластмассы в области дефекта показано на рис. 56, г. В дальнейшем, через 3 дня после «обнашивания» и соответствующей поправки протеза, жесткая пластмасса по вышеизложенной методике была заменена эластической массой. На рис. 57, а—г видны результаты через 2 мес после операции и после изготовления и пользования новым протезом. На рис. 57 видны также конструктивные особенности внутренней и наружной поверхности этого ортопедического аппарата и, в частности, его нижнего формирующего отдела. Протез также легко вводится в область дефекта и хорошо удерживается без повязки, обеспечивая при этом достаточную герметизацию шейного отдела пищевода и глотки и восстанавливая естественный прием пищи любой консистенции. Все это позволило впоследствии успешно провести завершающий этап пластики оставшегося зияющего дефекта шейного отдела пищевода и глотки больного и сразу же после этого обеспечить нормальный прием пищи без какой-либо миогимнастики, т. к. в предшествующий период больной питался естественным путем.

Частичная пластика дефекта глотки и пищевода

У больных, которые не пользовались ортопедическими аппаратами и многие месяцы питались через зонд для восстановления естественного приема пищи, после окончания пластических операций требовалось, по изложенным выше мотивам, длительное применение лечебной гимнастики для обучения нормальному приему и проглатыванию пищи. Эти данные, основанные на физиологическом понимании адаптационных процессов, представляют не только общетеоретический интерес, но и являются важными для целесообразного конструирования функционально действующих аппаратов. Этими аппаратами удается обеспечить естественный прием пищи на всех этапах лечения больных до завершения фаринго-эзофагопластики, а в ряде случаев (при отсутствии показаний или при отказе больного от операции) больные годами пользуются протезами, которые полностью обеспечивают естественный прием пищи, что трудно переоценить в плане реабилитации этой тяжелой группы больных.