Вы здесь

Функционально-действующие протезы при зияющих дефектах

Как известно, вопросы реабилитации больных с зияющими дефектами шейного отдела пищевода и глотки, образовавшимися после удаления злокачественных опухолей, в аспекте восстановления функций жевания и глотания, остаются далеко не решенными. Как уже отмечалось, до настоящего времени кормление этих больных осуществляется через зонд, введенный в желудок через носовой ход или через дефект пищевода. Такой способ кормления не отвечает физиологическим запросам и доставляет больным тяжелые физические и моральные страдания, усугубляющиеся еще раздражением и заболеванием кожи вокруг дефекта, постоянно выделяющейся слюной и слизью. Именно это и является существенным поводом для поиска методов лечения, устраняющих эти страдания больных и обеспечивающих им прием пищи естественным путем. В изложенном плане представляют интерес впервые разработанные нами специальные конструкции функционально действующих протезов, применением которых удается восстановить естественный прием пищи и устранить осложнения, связанные со смачиванием кожи вокруг дефекта выделяемой слюной и слизью. К тому же при этом удается исключить необходимость в посторонней помощи, и больные даже становятся трудоспособными, а в ряде случаев в известной степени восстанавливается и речевая функция путем чревовещания. При решении указанных задач нами проведен ряд специальных исследований с целью выявления функциональных отклонений, развивающихся при этой патологии.

Молочный прикус

Выявленные при этом закономерности механизма глотания, благодаря применению и разработке объективных методов исследования, таких как рентгенокинематография, рентгенотелевидение, эзофагиоманометрия и эзофагиография, были использованы нами при решении вопросов о конструировании специальных обтурирующих аппаратов. В частности, степень колебания внутрипищеводного давления в момент глотания у указанных больных и особенности активности сохранившихся участков глотки и шейного отдела пищевода позволили нам обратить внимание на необходимость создания максимального прилегания аппарата к нижнебоковым краям дефекта и явились обоснованием для конструирования обтурирующих приспособлений из резины толщиной 1,5 мм. При этом уделялось большое внимание формированию нижнего отдела вкладыша, который в пределах 2—3 см плотно входил через зияющий дефект в нижний отрезок пищевода. Надо отметить, что с дистальной поверхности в нижней части такого вкладыша имелась щель шириной 2—2,5 мм, а форма трубки удерживалась оставленной снизу небольшой перемычкой (рис. 42, а, б).

Схематическое изображение резинового обтурирующего протеза при зияющих дефектах шейного отдела пищевода и глотки

Благодаря указанной щели, трубка в момент глотания, под воздействием сокращения циркулярных мышц пищевода, сжималась, чем и достигалось плотное закрытие этой части дефекта пищевода и обеспечивалось успешное продвижение пищи в данном участке. В верхнем же отделе этот вкладыш лишь прилегал к наружным краям дефекта, поэтому питание могло быть осуществлено только при фиксации всего вкладыша обычной циркулярной повязкой вокруг шеи. Следует подчеркнуть, что даже при таком сравнительно примитивном варианте обтурации зияющего дефекта шейного отдела пищевода и глотки удалось убедиться в возможности избавления больных от зондового кормления и перейти на естественный способ приема пищи определенной консистенции. Важно и то, что уже наши первые попытки использования указанных недостаточно совершенных обтурирующих приспособлений показали их перспективность как с точки зрения обеспечения поступления большей части слюны и слизи по обычному руслу, а не наружу, так и с точки зрения устранения опасности мацерации кожи и обезвоживания организма, обычно развивающихся у таких больных.

Мастикациограммы больного, полученные при жевании ядра ореха на различных этапах комплексного лечения при зияющем дефекте шейного отдела пищевода и глотки

Для иллюстрации приводим следующее клиническое наблюдение.

Больной Л., 43 лет, поступил в ЛОР-отделение, где была произведена экстирпация гортани по поводу злокачественной опухоли. Позже больной поступил в челюстно-лицевое отделение для пластической операции с целью закрытия зияющего дефекта шейного отдела пищевода и глотки, развившегося после удаления гортани. Комплексное исследование функции жевания, глотания и деятельности жевательных мышц произведено до фаринго-эзофагопластики и на различных этапах пластических операций.



Фагиограммы больного, полученные при пользовании резиновым протезом-вкладышем и после окончания пластики пищевода

Записи жевания и глотания на различных этапах комплексного лечения больного Л. представлены на рис. 43, 44. Анализ мастикациограмм показал, что при наличии обширного зияющего дефекта пищевода, через 3 мес после экстирпации гортани, в течение которых больной питался через зонд, разжевывание ядра ореха продолжалось 29 с . Эффективность жевания составила 65%. Проглотить же измельченные частицы ореха больной не смог. Отказался он и от глотания воды и киселя. Представляют интерес данные миотонометрии и электромиографии жевательных мышц, полученные в этот же день. Оказалось, что тонус собственно жевательных мышц был значительно ниже нормы, а величина средней амплитуды биотоков указанных мышц при сжатии зубных рядов в положении центральной окклюзии достигала слева 226 мкВ, справа 213 мкВ. Больному были рекомендованы упражнения для тренировки мышц дна полости рта путем плотного прижатия спинки языка к твердому нёбу, а для тренировки поднимателей нижней челюсти путем усиленного смыкания зубных рядов при пальпаторном контроле степени сокращения собственно жевательных мышц. К тому же после изготовления протеза-вкладыша было рекомендовано также многократное глотание слюны. Уже через месяц после использования обтуратора и проведения занятий миогимнастикой тонус собственно жевательных мышц составила средняя амплитуда биоэлектрической активности увеличилась слева до 237 мкВ, справа до 227 мкВ. Улучшилась и графическая картина мастикациограмм (рис.43), период жевания ядра ореха сократился до 22 с, а степень его измельчения достигла 72,5%. Однако проглотить частицы ядра ореха без протеза пищевода больной был не в состоянии, ибо каждая попытка проглотить пищу вызывала поперхивание, кашель (отмечено стрелками на II масти-кациограмме). Восстановление процесса проглатывания пищи оказалось возможным лишь при использовании изготовленного больному протеза-вкладыша. При этом жевание ядра ореха продолжалось также в течение 22 с, однако его проглатывание осуществлено достаточно легко. Более сложной задачей оказалось глотание воды, так как она просачивалась между вкладышем и стенками дефекта пищевода, в то время как кисель, благодаря большей вязкости, проглатывался быстрее и при меньшем количестве глотательных волн. К тому же больной указывал на более легкое проглатывание подогретой пищи с умеренными вкусовыми свойствами, чем холодной, резко кислой, очень соленой или горькой. Важно отметить, что обеспечение естественного приема пищи при наличии зияющего дефекта шейного отдела пищевода и глотки положительно сказалось на характере восстановления акта еды вскоре после завершения пластики пищевода, что подтверждается данными мастикациограмм и фагиограмм (рис. 44), полученных через 2 нед после окончания фаринго-эзофагопластики. При этом отмечалось увеличение тонуса и биоэлектрической активности собственно жевательных мышц по данным величины средней амплитуды.

Сменный прикус

Благодаря применению даже такого несовершенного способа обтурации зияющего дефекта пищевода и глотки удается стимулировать деятельность мышц, участвующих в акте жевания и глотания, и без каких-либо затруднений восстановить эти функции вскоре после завершения фаринго-эзофагопластики. Между тем, как уже отмечалось, таких результатов проглатывания пищи не представляется возможным достигнуть у больных, которые в течение длительного времени, вплоть до окончания пластических операций, питались только через зонд.

Протезирование зияющего дефекта шейного отдела пищевода

Проведенные комплексные исследования механизма глотания при этом варианте аппарата позволили выявить закономерности деятельности мышц, участвующих в акте глотания, и с новых позиций решить вопрос о надежной, физиологически обоснованной обтурации зияющих дефектов шейного отдела пищевода и глотки. В этом отношении представляют интерес наши наблюдения о синергизме сокращения мышц пищевода в нижнем отделе дефекта с сокращением мышц глотки. Не менее важное значение приобретает и выявленная нами активность движений сохранившихся заднебоковых стенок пищевода, глотки и мышц шеи боковых отделов дефекта. Такая подвижность сохранившихся мышц и явилась определяющим критерием в разработке более совершенных конструкций обтурирующих аппаратов. В этой связи уместно отметить, что изготовленные обтурирующие протезы на модели, отлитой по оттиску предварительно снятому с области дефекта шейного отдела пищевода и глотки, или непосредственно из быстротвердеющей пластмассы без оформления специального внутреннего паза, также оказались несовершенными, ибо они не обеспечивали нужной герметизации, пища проникала между протезом и краями дефекта, что способствовало мацерации кожи, и не исключалась возможность развития других осложнений. Важно и то, что фиксация указанных конструкций также обеспечивалась с помощью циркулярной повязки. Следует подчеркнуть, что помимо указанных недостатков таких протезов существенным недочетом является и опасность возникновения пролежней под ними, особенно в местах наиболее подвижных тканей. Более благоприятными в этом плане оказались протезы, изготовленные полностью из эластической пластмассы, представленные на рис. 45. Больные успешно пользовались такими протезами, значительно улучшалось их самочувствие и настроение, они прибавляли в массе. Однако и такие конструкции не в полной мере отвечали функциональным запросам, ибо при изготовлении полноценных обтурирующих приспособлений оказалось необходимым учитывать не только размеры дефекта, но и степень сокращения определенных групп мышц. Это и послужило поводом для разработки нами принципиально новой методики изготовления функционально действующих и в физиологическом отношении конструктивно обоснованных специальных обтурирующих протезов, позволяющих осуществить замыкание краев зияющего дефекта шейного отдела пищевода и глотки посредством ортопедического аппарата при обязательном учете соответствующих сокращений окружающих дефект мышц. Такое решение данного вопроса обеспечивает не только восстановление естественного приема пищи любой консистенции, но и создает условия для надежной фиксации протеза без дополнительных удерживающих приспособлений в виде повязки вокруг шеи. Выявленная нами высокая эффективность таких аппаратов является поводом для более подробного изложения методики их изготовления.