Вы здесь

Функциональные оттиски

Протезы, возмещающие отсутствие всех зубов, изготовляют по функциональным оттискам, получаемым по специальной методике, предусматривающей обязательное оформление оттискного материала в ндивидуальной ложке и с учетом функционального состояния подвижной слизистой оболочки и степени податливости неподвижной оболочки.

В связи с этим функциональные оттиски подразделяют по их взаимоотношению с подвижной слизистой оболочкой в области нейтральной зоны, т. е. по высоте краев, и по степени сжатия слизистой оболочки в процессе отвердения оттискного материала. По высоте краев функциональные оттиски подразделяют на собственно функциональные и функционально присасывающиеся. Первые применяют при незначительной атрофии альвеолярного отростка, а вторые —при выраженной. По степени отжатия слизистой оболочки функциональные оттиски подразделяют на разгружающие и компрессионные, соответственно применяемые при атрофичной и рыхлой слизистой оболочке неба (мягкий и твердый рот — по Супли).

Классическим прототипом современных методов получения функциональных оттисков является методика Шротта, описанная автором в 1864 г. Идея этой методики состояла в стремлении получить оттиск при выполнении органами полости рта их основных функций: жевания, глотания и речи. Для достижения этой цели Шротт предложил вначале получить анатомические оттиски с верхней и нижней челюсти, отлить металлические модели и по ним отштамповать индивидуальные ложки, перекрывающие костную основу челюстей в рамках неподвижной слизистой оболочки. В области соответствующих жевательных зубов эти ложки соединяют с помощью пружин, что обеспечивает прилегание их к челюстям при определенном давлении без участия врача.



Подготовленные таким образом ложки наполняют оттискной термопластической массой (например, массой Керра) и вводят в рот на несколько часов. В течение этого времени пациенту предлагают жевать, глотать, разговаривать и даже петь, что обеспечивает формирование краев оттиска под влиянием названных функций.

При значительной атрофии альвеолярного отростка Шротт рекомендовал наращивать края оттисков термопластической массой, повторяя затем перечисленные манипуляции.

Несмотря на то что в таком виде методика Шротта в настоящее время практически не применяется, необходимо все-таки признать, что она в наибольшей степени адекватна принципам получения функциональных оттисков с беззубых челюстей. Главный недостаток этой методики — ее громоздкость. Момме в 1872 г. упростил методику Шротта, фактически не отступив от ее сущности. Он предложил делать вначале полные протезы по обычным анатомическим оттискам, а затем срезать края готовых уже протезов и наносить на их прилежащие к десне поверхности гуттаперчу. В таком виде протезы вводились в полость рта и пациенту предлагалось пользоваться ими в течение нескольких часов и даже дней.

Затем оформленную таким образом (т. е. функционально) гуттаперчу заменяли базисным материалом.

Эту методику применяют иногда и в наши дни.

Совершенствование методов получения функциональных оттисков пошло несколько иным путем. Клиницисты начали прилагать усилия к разработке методик, позволяющих самому врачу оформлять края оттисков, которые были бы сходными со сформированными пациентом. Перспективность такого направления казалась очевидной, ибо успех получения функционального оттиска зависел уже не от индивидуальных возможностей пациента, а от умения и опыта врача.

В связи с этим изменились методики изготовления индивидуальных ложек и оформления краев оттиска. Для упрощения изготовления индивидуальных ложек их начали делать из каучука, пластмассы, шеллока и даже воска. Индивидуальные ложки из каучука или пластмассы делают в два этапа. В первое посещение больного получают анатомический оттиск, по которому в лаборатории отливают модель и на ней в пределах клапанной зоны и сложенной вдвое пластины размягченного зуботехнического воска моделируют индивидуальную ложку. Когда она готова, т. е. достаточно точно повторяет рельеф челюсти в границах будущего протезного поля, из нее удаляют внутреннюю пластинку воска. В результате образуется пространство для оттискного материала. Законченный восковой шаблон индивидуальной ложки гипсуют в кювете и по общепринятой методике заменяют каучуком или пластмассой с последующей полимеризацией.

Изготовление индивидуальной ложки из шеллока не требует полимеризации. Шеллок размягчают на огне и затем влажным бинтом обжигают по гипсовой модели. Края ложки подрезают горячим шпателем в заданных границах. Однако ложки из шеллока менее точны и более хрупки, чем из пластической массы или каучука.

Весьма удобен метод штамповки индивидуальной ложки из плексигласа. Суть метода состоит в том, что разогретую пластину плексигласа толщиной в 1—1,5 мм накладывают на гипсовую модель челюсти, а затем воздушной волной обжимают по рельефу модели. После штамповки края ложки отрезают горячим шпателем в необходимых пределах.

Описанные ложки могут быть применены лишь при втором посещении больного, и поэтому они получили название двухэтапных, или двухмоментных.

Индивидуальные ложки на верхнюю и нижнюю челюсти

Возможно также и одноэтапное изготовление индивидуальной ложки (рис. 39). По методике ЦИТО такая ложка для верхней челюсти изготовляется следующим образом. Размягченную над огнем или в теплой воде пластинку зуботехнического воска складывают вдвое, обрезают примерно по величине челюсти и прижимают пальцами вначале к небу, затем к альвеолярному отростку со стороны преддверия полости рта. Такую пластинку приходится несколько раз вводить и выводить из полости рта, каждый раз корригируя ее прилегание к тканям протезного поля.

Этот этап можно упростить, прижимая к челюсти размягченную пластину воска не пальцами, а стандартной ложкой для беззубой челюсти соответствующего размера. После этого подрезают восковой отпечаток по переходной складке и уточняют края ложки по нейтральной зоне. Для нижней челюсти ложку изготовляют из пластины воска, сложенной втрое или вчетверо, из которой затем вырезают подковообразный шаблон. Остальные манипуляции проводят по описанной выше методике с той лишь разницей, что оральный край ложки окончательно оформляется пациентом путем максимального выдвижения языка кпереди при широко открытом рте.

Для избежания деформации восковой ложки ее прижимают к протезному полю и укрепляют с наружной стороны нижней челюсти подковообразно изогнутой проволокой или "тонким слоем гипса в области неба — к верхней.

Такими ложками можно получать только гипсовые слепки. Это обстоятельство делает восковые индивидуальные ложки лишь условно пригодными для получения функциональных оттисков с беззубых челюстей.



Делались попытки приспособить индивидуальные восковые ложки к получению слепков с учетом податливости и подвижности слизистой оболочки. Для получения разгружающих функциональных оттисков, применяемых при малоподатливой слизистой оболочке, было предложено перфорировать индивидуальные восковые ложки в местах наибольшей нагрузки слизистой оболочки. Количество перфораций зависело от степени податливости слизистой оболочки. 3. С. Василенко предложил делать только одно-два отверстия по срединному шву, считая, что этого вполне достаточно для получения удовлетворительного разгружающего оттиска. По его методике нет необходимости доводить края индивидуальной ложки до нейтральной зоны и тем более перекрывать ее, так как протезист может получить необходимую высоту гипсовых краев оттиска в процессе их пассивного оформления. При хорошо выраженных альвеолярных отростках, когда нет необходимости получать функционально присасывающиеся и компрессионные оттиски, эта методика оправданна. Во всех остальных случаях твердые индивидуальные ложки являются необходимым условием для получения функциональных оттисков.

Твердые ложки претерпевали определенные изменения в соответствии с новыми требованиями, которые предъявлялись к самым функциональным оттискам. Так, в твердых ложках для получения разгружающих оттисков (в отличие от ложек для компрессионных оттисков) делали отверстия в местах минимальной податливости слизистой оболочки (срединный шов, альвеолярные отростки, небные складки). Количество отверстий определяли эмпирически. Для получения функционально присасывающегося оттиска индивидуальная ложка должна иметь заданную высоту. Этого достигают при специальной гравировке рабочей модели в области нейтральной зоны с последующей очень тщательной припасовкой ложки в полости рта.

Наиболее сложна подготовка краев индивидуальной жесткой ложки по Гербсту, формирование которых проводят с учетом функциональных проб, предложенных Фопстом и Туллером в 1936 г. (рис. 40).

Пробы Гербста на верхней и нижней челюсти

Первая проба: широкое открывание рта. Пациенту предлагают медленно и широко открыть рот. При этом напрягаются крылочелюстные складки, мышцы щек, а также мышцы нижней губы. Если при проведении этой пробы ложка приподнимается в задних отделах, ее укорачивают на вестибулярном участке от середины подбородочных бугорков до второго премоляра. Если поднимается передняя часть ложки, ее вестибулярный край укорачивают на участке между клыками.

Вторая проба: глотание. Сбрасывание ложки при глотании свидетельствует об участии в этом акте ш. geniohyoideus и m. mylohyoideus, поэтому необходимо сошлифовать края ложки на участке соприкосновения с этими мышцами (от середины заднего края подбородочного бугорка до челюстно-подъязычной линии).

Третья проба: проведение языком по красной кайме нижней губы. Сбрасывание ложки происходит за счет напряжения челюстно-подъязычных мышц, поэтому отшлифовывание краев ложки производят вдоль челюстно-подъязычной линии.

Четвертая проба: пациент должен дотронуться кончиком языка до правой и левой щеки при полузакрытом рте. В движении участвуют мягкие ткани дна полости рта на стороне, противоположной направлению языка. Если ложка приподнимается, производят укорочение ее подъязычного края, отступя на 1 см от средней линии — зона постановки премоляров.

Пятая проба: выдвигание языка в направлении кончика носа. Смещение ложки происходит за счет напряжения уздечки языка.

Шестая проба: вытягивание губ вперед (произнесение звука «у»). При смещении ложки сошлифовывают вестибулярный край ложки на участке между клыками.



Если при последовательном повторении описанных проб ложка не смещается, ее следует считать подготовленной для последующей работы.

Для получения собственно-функционального оттиска края ложки укорачивают на всем протяжении на толщину предполагаемого оттискного материала. Для получения функционально-присасывающегося оттиска края ложки укорачивать не нужно, но слой оттискного материала должен составлять 1—1,5 мм, т. е. столько, на сколько края функционально-присасывающегося оттиска выше, чем края собственно-функционального.

Распространение получили и двухслойные оттиски. Первый слой оттиска делают из термопластического материала путем активно-пассивного оформления его краев в полости рта. Врач прижимает двумя пальцами индивидуальную ложку с оттискным материалом и предлагает пациенту открыть широко рот, выдвинуть язык кпереди, упереться кончиком языка в правую, а затем левую щеку, т. е. повторить пробы Гербста, за исключением тех, которые при наличии во рту оттискного материала, ложки и пальцев врача нельзя выполнить (облизывание кончиком языка нижней губы). Такое оформление краев оттиска называется активным, ибо оно осуществляется самим пациентом. Затем следует пассивное оформление краев оттиска руками врача. Прижимая пальцами одной руки индивидуальную ложку к челюсти, большой палец другой руки врач вводит в преддверие полости рта, а указательным и средним, обхватив щеку снаружи, подтягивает ее кверху и кпереди. Такие же движения после перемены рук производят на другой стороне и фронтальном участке. При пассивном оформлении краев оттиска верхней челюсти соответствующие движения проводят вниз и впереди. После окончательного пассивного оформления краев оттиска и отвердения термопластического материала оттиски присасываются к челюсти. Эта присасываемость должна сохраниться и при жевательных движениях нижней челюсти. Если она исчезает, то, последовательно повторяя описанные выше пробы, находят неправильно подогнанное место, размягчают над ним оттискную массу в горячей воде и пассивно оформляют соответствующий участок края оттиска.

Если оттиск не поднимается при открывании рта, но и не присасывается, проводят активное оформление запирательного клапана. На оттиске верхней челюсти это делают путем наложения размягченного валика из той же термопластической массы диаметром в 2,5— 3 мм по линии «А». Перед прижатием оттиска к челюсти пациенту предлагают произнести звук «А». На оттиск нижней челюсти клапанный валик укладывают с оральной стороны между первыми премолярами. После этого пациенту предлагают незначительно выдвинуть язык кпереди, не поднимая его кверху. При этом клапанный валик оттесняет вглубь слизистую оболочку дна полости рта и сохраняется контакт с краем протеза при его перемещении по вертикали, что очень важно для сохранения функциональной присасываемости.

Если термопластический функциональный оттиск удовлетворяет описанным требованиям, на его поверхность наносят тонкий слой сиэласта или другой силиконовой массы и опять вводят в полость рта для окончательного уточнения.

Такая методика получения функциональных оттисков является синтезом всех имеющихся методов. В подавляющем большинстве случаев она позволяет добиться хорошего клинического эффекта.

Получение оттиска является очень ответственным клиническим этапом, во многих отношениях определяющим функциональную ценность протезирования, поэтому скрупулезное выполнение описанных манипуляций обязательно. Иногда при повышенном рвотном рефлексе У пациента для успешного получения оттиска прибегают к премедикации, анальгизации слизистой оболочки и др.