Вы здесь

Функциональные оттиски и материалы, применяемые для их получения

Оттиском принято называть негативное отображение тканей протезного поля. Как известно, их делят на анатомические и функциональные, основные и вспомогательные. При протезировании пожилых пациентов, лишившихся всех зубов, применяют, как правило, функциональные оттиски.

Функциональным называется такой оттиск, при снятии которого учитывают, кроме состояния тканей протезного поля, еще и функциональное состояние подвижной слизистой оболочки полости рта. Функциональные оттиски в свою очередь делят на собственно-функциональные и функционально-присасывающиеся. Собственно функциональным называют оттиск, края которого располагаются строго по нейтральной зоне. Края функционально-присасывающегося оттиска располагаются за нейтральной зоной, перекрывая ее на 2—3 мм. Имеются и другие виды оттисков.

Классификация шин в стоматологии

Для того, чтобы получить анатомический оттиск с беззубой челюсти, достаточно иметь подобранную по размеру стандартную ложку. Для получения функционального оттиска необходимо вначале изготовить индивидуальную ложку, края которой не переходили бы границ нейтральной зоны. Считается, что по анатомическим оттискам можно готовить полные протезы лишь в случаях, когда альвеолярные отростки и другие костные образования на беззубых челюстях хорошо выражены. Однако В. С. Мороз (1962), И. М. Оксман (1973), Н. В. Калинина (1979) и др. считают, что при получении оттисков с беззубых челюстей следует во всех случаях пользоваться индивидуальными ложками, которые необходимо припасовывать таким образом, чтобы они не смещались со своего ложа при функциональных движениях губ, щек, языка.

Имеются также предложения использовать для получения функциональных оттисков пластмассовые ложки, сконструированные с учетом различных анатомических вариантов строения беззубых челюстей.

Базис протеза, изготовленный по функциональному оттиску, не мешает окружающим его подвижным тканям выполнять свои функции. Он удерживается на беззубой челюсти за счет сил адгезии. Однако, как указывает А. И. Бетельман (1956), сил адгезии достаточно лишь для того, чтобы удерживать протез на беззубой челюсти в состоянии покоя. Во время функции воздух легко проникает под протез и он перестает фиксироваться.

Kantorovicz (1928) считал, что оттиск должен обладать функциональной присасываемостью. Предложения других авторов также сводятся к тому, чтобы посредством той или другой методики получения оттисков обеспечить не только хорошую адгезивность, но и функциональную присасываемость полного протеза. Установлено, что оптимальные границы для полных протезов на беззубых челюстях будут следующими. На верхней челюсти край протеза должен перекрывать нейтральную зону на ее вестибулярной поверхности, а также заходить за линию «А» на подвижные ткани мягкого неба. В то же время в протезе должны быть вырезки для передней и боковых уздечек, а также крыло-челюстных складок. Ориентиром для определения границ верхнего протеза на твердом небе является fovea palatinae. Задняя граница верхнего протеза должна заканчиваться за верхнечелюстными буграми, а на отжатом кверху мягком небе — на 2—3 мм кзади от слепых отверстий.

Лигатурное связывание зубов

Границы протезного поля на беззубой нижней челюсти проходят: на вестибулярной поверхности — перекрывая нейтральную зону на 1,5—2 мм, захватывая нижнечелюстной бугорок, опускаются в ретроальвеолярное пространство, захватывая его, проходят по внутренней косой линии, расширяясь в подъязычном пространстве. Протез должен иметь вырезки для уздечек языка и нижней губы, а также крыло-челюстных складок. Лишь при глубокой атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти и дряблых мышцах дна полости рта возможно перекрытие внутренней косой линии краем протеза. В подавляющем большинстве лицам старше 60 лет приходится изготовлять полные съемные протезы для беззубых челюстей.

В отечественной стоматологии на протяжении длительного времени основным оттискным материалом был гипс. Реже использовались термопластические массы: стенс, масса Кера, Вайнштейна, гуттаперча, воск и др. В настоящее время из эластичных оттискных масс находят применение альгеласт, стомальгин и др. Для получения функциональных оттисков применяются термопластические массы ортокор и дентофоль, эвгенолоксицинковые пасты дентол и репин, силиконовые и тиоколовые массы, сиэласт и тиодент и др. Для получения функциональных оттисков предложены специальные массы: суброфикс — для оформления краев индивидуальной ложки и адгезаль — для получения функциональных оттисков. В полном протезировании применяются быстротвердеющие и эластичные пластмассы: протакрил, ЭГмасс-12, эладент, ортосил и др.

А. Я. Катц (1955) считает, что гипсовые оттиски, хотя и полученные при помощи индивидуальных ложек, нельзя назвать функциональными, ибо гипс не может отобразить подвижную слизистую оболочку и другие анатомические образования во время их функционального перемещения. Вместе с тем Г. Б. Брахман (1940) отмечает, что качество функционального оттиска определяется не характером оттискного материала, а тем, насколько точно края оттиска отражают функциональное состояние вестибулярной и лингвальной переходных складок и подлежащих тканей.

Многолетний опыт применения гипса как оттискного материала при протезировании беззубых челюстей свидетельствует, что его применение вполне оправдано и дает в подавляющем большинстве случаев положительные результаты при протезировании беззубых верхних челюстей, так как условия для протезирования на верхней челюсти вполне благоприятны. Наличие верхнечелюстных бугров, широкого твердого неба и покрывающей их плотной слизистой оболочки, отсутствие на челюсти функционально активной мускулатуры, а также сама конфигурация челюсти создают условия, благоприятные как для опоры, так и для устойчивости полного верхнего протеза. Однако для получения функциональных оттисков с беззубой нижней челюсти, как свидетельствует опыт многих авторов, предпочтение следует отдать не гипсу, а термопластическим и другим оттискным массам, ибо нижняя челюсть характеризуется совершенно иными анатомо-функциональными условиями. Следует отметить, что до настоящего времени еще нет методики, гарантирующей полный успех протезирования, и при значительной атрофии альвеолярного отростка и слизистой оболочки, наличии плоского, твердого дна полости рта, характерных для лиц пожилого возраста, присасываемости протеза на нижней челюсти достичь обычно не удается. И. Н. Вайсблат (1939), К. Ф. Лепихин (1963) считают, что при значительной атрофии нижней челюсти вообще невозможно достигнуть удовлетворительной фиксации протеза, так как нижняя челюсть функционально активна, небольшое протезное поле в виде узкого подвижного мостика, образованного апоневрозом мышц внутренней и наружной стороны челюсти, окружено мышцами и часто гипертрофированными железами, подвижная слизистая оболочка располагается у самого гребня альвеолярного отростка, подвижность языка также не способствует устойчивости протеза. Е. И. Гаврилов, П. Т. Танрыкулиев (1978), изучавшие гистотопографию протезного ложа беззубой нижней челюсти, отмечают, что при III типе беззубой челюсти по Оксману, когда альвеолярный отросток полностью атрофирован, протезное поле приобретает вид плоскости. При этом нижнечелюстной канал приближается к протезному ложу или лежит непосредственно под слизистой оболочкой. Кость, служащая основанием протезного ложа, имеет неровную поверхность. Со щечной стороны, области прикрепления мышц, опускающих углы рта и нижнюю губу, находятся на близком расстоянии от протезного ложа. С язычной стороны ткани дна полости рта выше уровня протезного ложа; границы преддверия рта стираются, и переходные складки располагаются на уровне протезного ложа или выше его. При полной атрофии альвеолярного отростка пучки мышечных волокон обнаруживают на горизонтальной поверхности кости.

По данным Breustedt (1981), при длительном отсутствии естественных зубов язык гипертрофируется и давление его на протез увеличивается. Сам же протез располагается на челюсти, которая находится в непрерывном движении, в окружении мышц-поднимателей и опускателей, мимических и др. В случае большой атрофии беззубой нижней челюсти нейтральная зона, а также уздечки могут располагаться у самой вершины альвеолярного отростка и затруднять протезирование. К тому же поверхность нижней челюсти значительно меньше, чем верхней. Таким образом, даже простое перечисление лишь некоторых факторов, влияющих на устойчивость зубного протеза, свидетельствует о сложности проблемы протезирования беззубой нижней челюсти, особенно у пожилых людей. Поэтому мы считаем, что термин «границы протезного поля» является в геронтопротезировании весьма условным, а отмечаемые на гипсовой модели границы — приблизительными, пригодными лишь для изготовления индивидуальных ложек. Для полного же протеза приемлемы только объемные, функционально оформленные границы: все мышцы, уздечки и другие подвижные образования должны найти свое отображение в оттискном материале, чтобы не только на базисе, но и на готовом корпусе протеза имелось достаточно места для их свободного функционирования. Такие функционально оформленные края оттиска можно получить лишь тщательно припасованными индивидуальными ложками в процессе функционирования нижней челюсти вместе с окружающими ее подвижными тканями, прикрепляющимися к ней.

Индивидуальные ложки могут быть изготовлены из металла, каучука, стенса, гипса, воска, пластмассы и др. Cyществует 2 способа изготовления ложек — одномоментный (из воска) и двухмоментный (из пластмассы и других материалов). В настоящее время оба способа применяются по определенным показаниям: на верхней челюсти — преимущественно одномоментный, а на нижней челюсти — двухмоментный.

Особенности протезирования мостовидными протезами при наклоне (конвергенции) опоорных зубов



Одномоментный способ изготовления индивидуальных ложек из воска, разработанный ЦИТО и получивший распространение в нашей стране, позволяет в первое же посещение клиники больным не только изготовить индивидуальную ложку, но и получить функциональный оттиск с беззубой челюсти. Для изготовления индивидуальных ложек двухмоментным способом нужен оттиск, по которому ложка готовится лабораторным путем.

В клинике кафедры ортопедической стоматологии Киевского медицинского института при получении функциональных оттисков с верхней челюсти используют метод ЦИТО, а также его модификацию, предложенную 3. С. Василенко (1964). Одномоментное получение функциональных оттисков с верхней челюсти особенно хорошо зарекомендовало себя у пациентов пожилого и старческого возрастов. Мы считаем, что даже абсолютная атрофия беззубой верхней челюсти с совершенно плоским небом и выступающими над ним отростками скуловой кости (III тип беззубой верхней челюсти по Оксману) не является противопоказанием к применению вышеназванного метода.

Двухмоментным способам изготовления индивидульных ложек из пластмассы присущи существенные недостатки. Так, подвижные ткани во время получения оттисков сильно растягиваются большим количеством гипса, вследствие чего борта индивидуальных ложек оказываются излишне длинными. К тому же при изготовлении оттиска с нижней челюсти у пожилых пациентов вследствие гипертрофии мышц языка не всегда проснимаются ретроальвеолярные пространства, вследствие чего в индивидуальных ложках зачастую отсутствуют заходящие в них отростки. Такую ложку необходимо длительно корригировать, на что уходит много времени и усилий. Кроме того, задний край ложки для верхней челюсти, изготовленной по анатомическому оттиску, опущен и им во время получения функционального оттиска нельзя отжать кверху мягкое небо; в ложке для нижней челюсти отсутствуют подъязычные отростки и их приходится дополнительно создавать после проведенной коррекции индивидуальной ложки.

И. М. Пясецким (1985) разработан ускоренный способ изготовления пластмассовых индивидуальных ложек, используемых при протезировании беззубых верхних и нижних челюстей, не имеющий вышеперечисленных недостатков. Методика изготовления состоит в следующем. По размерам беззубых челюстей подбирают стандартные ложки. Затем разогревают пластинку воска, складывают ее в 2—3 слоя (в зависимости от степени атрофии челюсти), укладывают в ложку и подрезают таким образом, чтобы на верхней челюсти эта пластинка была выше бортов ложки на 1 см, охватывала верхнечелюстные бугры, имела вырезки для крыло-челюстных складок и распространялась кзади на мягкое небо. На нижней челюсти воск подрезают аналогичным образом, предусматривая распространение его в сублингвальные и ретроальвеолярные пространства.

Хорошо разогретым воском получают оттиски с беззубых челюстей и осуществляют оформление их краев по методике ЦИТО. Тщательное функциональное оформление краев воскового оттиска обеспечивает высокую точность границ будущей индивидуальной ложки, в последующем практически исключает коррекцию готовой индивидуальной ложки, изготовленной одномоментным способом из пластмассы. Затем на верхней челюсти задним краем восковой пластинки, выступающей за пределы стандартной ложки, отжимают кверху мягкое небо, одновременно следя за тем, чтобы краями воскового оттиска были захвачены нижнечелюстные бугорки, отображены сублингвальные и ретро-альвеолярные пространства. Между подъязычными отростками, которые располагаются горизонтально, делается прорезь достаточной ширины, не затрудняющая движений языка. После функционального оформления краев оттиска по нему отливают гипсовые модели. Когда произойдет кристаллизация гипса, оттиски слегка подогревают и аккуратно снимают с моделей. На внутренние поверхности оттисков в области расположения клыков и моляров приклеивают ограничители — узкие (1,5—2 мм) полоски воска. Они в последующем будут регулировать толщину пластмассовых ложек. Альвеолярные отростки и прилегающие к ним участки модели смазывают вазелином. После этого на модель наносят слой только что приготовленного пластмассового теста «Протакрил» или «Карбопласт» и восковый оттиск аккуратно прижимают к гипсовой модели. Толщину слоя пластмассы регулируют ограничителями или силой прижатия воскового оттиска к гипсовой модели. Излишки пластмассы по краям оттиска удаляют.

Индивидуальные ложки, изготовленные из быстротвердеющей пластмассы одномоментным способом

После полимеризации пластмассы оттиск отделяют от пластмассовой ложки и приделывают к ней во фронтальном участке ручку. После опиливания краев ложку можно использовать для получения оттиска термопластической или другой оттискной массой (рис. 11). Таким образом, изготовление индивидуальных пластмассовых ложек одномоментным способом не только уменьшает количество посещений клиники больным, упрощает процесс изготовления, но и практически исключает припасовку индивидуальных ложек, предусматривает использование сублингвальных и других пространств, обеспечивает получение высококачественных функциональных оттисков с беззубых челюстей термопластическими и другими оттискными массами.

В настоящее время наиболее полной является припасовка индивидуальной ложки по методике Гербста, основанной на двигательных пробах.

Обсуждая положительные и отрицательные стороны методики Гербста, М. А. Нападов и А. Л. Сапожников (1972) отмечают, что изготовление жестких ложек по методике Гербста производится без учета хотя бы приблизительных границ протеза с расширенным базисом. При этом коррекция ложки и уточнение границ базиса при помощи проб требуют большой затраты времени, что очень утомительно для пожилого человека.

Другие авторы отмечают, что эта трудоемкая и длительная работа может быть значительно облегчена и ускорена за счет получения предварительных оттисков, позволяющих более объективно и наглядно судить о правильности границ жесткой ложки, а также устранить зоны повышенного давления в пределах ее базиса.

Последующее функциональное оформление краев ложки они рекомендуют проводить с помощью валиков из термопластической массы, начиная с тех участков, где появляется наибольшая активность мышц.