Вы здесь

Функциональные оттиски протезировании

Функциональным оттиском называется оттиск, отображающий состояние тканей протезного поля во время функции.

Функциональные оттиски впервые предложил Schrott в 1864 г. Метод заключался в следующем: изготавливали металлические ложки для обеих челюстей. К таким ложкам-базисам припаивали с обеих сторон пружины, предназначенные для фиксации базисов на месте. Далее в ложки наносили разогретую гуттаперчу и больному предлагали в течение 15—20 мин производить различные движения челюсти, а также двигать губами, щеками и языком. Таким образом получали функциональный оттиск, по которому и изготовляли протез.

Momme (1897) изготавливал протезы по анатомическим оттискам, затем накладывал под них слой размягченной гуттаперчи и в таком виде давал больному пользоваться протезами в течение 1—2 дней для получения функционального отпечатка мягких тканей протезного ложа и его периферии. Далее гуттаперчу заменяли каучуком.



Со времен Schrott, Momme методика функционального оттиска значительно усовершенствовалась и получила дальнейшее научное обоснование в связи с появлением данных об анатомии и функциях челюстных костей, слизистой оболочки протезного ложа и окружающих его тканей.

Для снятия функциональных оттисков предложено большое количество оттискных масс и методик их применения.

По методике, разработанной Г. Б. Брахман, индивидуальные ложки готовили из воска непосредственно во рту больного с учетом топографии и функции окружающих протезное ложе жевательных и мимических мышц, а оттиски снимали жидким гипсом. Б. Р. Вайнштейн , А. К. Недергин) и др. в этих же целях применяли термопластические массы и использовали жесткие ложки.

В последние годы для получения окончательных функциональных оттисков с успехом применяются эвгенолокисноцинковые пасты «Дентол», «Репин» (Чехословакия), силиконовые и тиоколовые массы «Сиэласт», «Тиодент», «Силан». Эвгенолокисноцинковые пасты отличаются высокой текучестью, при их применении достигается чрезвычайная точность отпечатка рельефа слизистой оболочки. Силиконовые и тиоколовые массы обладают большой эластичностью и прочностью. Такие же положительные свойства имеет «Силан», искусственный каучук холодного отверждения. Названные материалы практически безусадочные и сохраняют свои свойства в течение продолжительного времени.

Herbst для снятия функциональных оттисков предложил специальные массы суброфикс, адгезаль.

Этапы получения оттиска

С помощью оттискной термостойкой массы суброфикс автор рекомендовал оформлять края индивидуальной ложки в зоне «а» и участке подъязычного желобка беззубых челюстей (первый этап). На втором этапе — получения окончательного функционального оттиска — использовали другую массу — Adheseal, которая при нагревании до 55°С делается жидкой, что дает возможность наносить ее на ложку кисточкой (рис. 23 а, б). Протезы, изготовленные по методу Herbst, имеют расширенные, объемные края, заходящие за пределы нейтральной зоны и заканчивающиеся в подвижных мягких тканях, которые несколько отодвигаются, оттягиваются во время получения оттиска в стороны за счет эластичности подслизистого слоя. Благодаря использованию высокопластичной массы адгезаль мелкие детали слизистой оболочки челюстей как бы разглаживаются. Получение зеркально гладкой внутренней поверхности базиса протеза имеет важное значение для предотвращения травмы слизистой оболочки при смещениях протеза, неизбежно возникающих во время жевания.

Индивидуальные ложки по методике Хербста изготавливают из шеллака и припасовывают в полости рта больного по определенной схеме:

  • Первая проба. Широкое открывание рта. Если при этом движении отходит задняя часть ложки, ее укорачивают. Если поднимается передняя часть ложки, ее также укорачивают на протяжении зоны от клыка до клыка.
  • Вторая проба. Движение языка в стороны в пределах губ. Если ложка поднимается, то ее укорачивают соответственно челюстно-подъязычной линии.
  • Третья проба. Движение языка в стороны к щекам. При смещении ложки ее укорачивают соответственно с центральным отделом челюстно-подъязычной области правой или левой стороны.
  • Четвертая проба. Движение кончика языка вперед за пределы губ. При смещении ложки коррекцию проводят в области уздечки языка.
  • Пятая проба. Глотание. Если при глотательных движениях ложка смещается, ее укорачивают соответственно позади альвеолярной области.
  • Шестая проба. Вытягивание губ вперед. Если при этом движении ложка смешается, ее укорачивают в зоне, соответствующей фронтальным зубам.

Функциональное оформление границ оттиска Herbst проводил с помощью этих же двигательных проб, разработанных в полном комплексе Fred и Slack.

При применении метода Хербста достаточная фиксация протезов может быть обеспечена (согласно данным автора) в 70% случаев, и касается это прежде всего тех больных, у которых альвеолярные отростки были хорошо сохранены, а дно полости рта было мягкое и эластичное.

При значительной атрофии альвеолярного отростка и слизистой оболочки, наличии плоского, твердого дна полости рта присасываемости протеза на нижней челюсти достигнуть обычно не удается.

Однако, как свидетельствует многолетний клинический опыт отечественных авторов, и в подобных случаях путем функционального оформления краев оттиска и тщательного сохранения их формы и величины на протезе можно добиться максимальной устойчивости протеза во время функции и при этом исключить травмирование слизистой оболочки полости рта. Оформление периферии протезного поля во время снятия оттиска возможно осуществить, применяя различные материалы (массы типа Дентофоль, массу Вайнштейна, стенс, специальные восковые композиции по Боянову и др.), но при непременном условии использования тщательно припасованной, откорригированной, жесткой индивидуальной ложки.

Отечественные термопластические оттискные массы № 1, 2 являются материалами типа стенс улучшенного качества. В состав массы входят пентаэритритовый и глицериновый эфиры канифоли, парафин, церазин, тальк, краситель и ванилин. Применяется при снятии оттисков с беззубых челюстей для получения ориентировочных оттисков и для формирования клапанной зоны на индивидуальной ложке.

При получении ориентировочного оттиска масса размягчается в резиновой чашке при температуре 50—60°С и затем помещается в жесткую ложку.

Для формирования клапанной зоны массу Вайнштейна целесообразно предварительно подготовить следующим образом: 3—5 пластинок массы расплавить на водяной бане, добавив какого-либо растительного или вазелинового масла (из расчета 8—10 капель масла на одну пластинку). Пока масса еще теплая и имеет пластичность, из нее готовят валики длиной 7—10 см и толщиной 5—7 мм. По мере необходимости термопластическую массу в виде заранее подготовленных и весьма пластичных валиков используют в работе.

Для формирования клапанной зоны на верхней и нижней челюсти Б. Боянов предложил восковые композиции, состав которых приведен в табл. 1.

Восковые композиции

Добавление к смеси окиси цинка обеспечивает цветовой контраст массы со слизистой оболочкой полости рта и индивидуальной ложки (изготовленная из шеллака она имеет черный цвет). Воск слегка подогревают над пламенем горелки и ложку вводят в рот больного. Пластичность смеси и малая клейкость восковой смеси способствует оформлению краев индивидуальной ложки.

Для оформления границ функциональных оттисков, помимо двигательных проб, включающих в себя двигательные элементы функций жевания и глотания, может быть использовано произнесение отдельных слов или целых фраз.

Б. Р. Вайнштейн применил фонему «К» для формирования задней границы верхнего полного протеза. К. В. Рутковский, Devin, Lejoyeux разработали систему отдельных фонем, а также специальных текстов (соответственно на русском, английском и французском языках), при произнесении или прочтении которых можно формировать определенные участки оттиска.

Функциональные оттиски могут быть компрессионными, получаемыми при пальцевом давлении или давлением прикуса больного.

Логичными представляются рекомендации некоторых авторов создавать во время снятия оттиска такое давление на ткани протезного поля, какое возникает под протезом во время жевания пищи. Такой точки зрения придерживаются сторонники получения оттисков под давлением.

Е. И. Гаврилов при оценке методов получения оттиска исходит из предложенной им теории буферных зон. Автор полагает, что при применении компрессионных оттисков буферные зоны твердого неба амортизируют жевательное давление и таким образом обеспечивают разгрузку альвеолярных отростков, предупреждая их атрофию.

«Компрессионный оттиск» снимают под непрерывным давлением, обеспечивающим сдавливание сосудов слизистой оболочки твердого неба и их опорожнение. Для получения компрессионного оттиска необходимо соблюдать определенные условия: во-первых, следует использовать твердую ложку; во-вторых, для снятия оттиска нужно применять только термопластическую массу; в-третьих, компрессия должна быть непрерывной, прекращаясь лишь после того, как масса затвердеет. Непрерывность можно обеспечить усилием рук (произвольное давление), однако правильнее снимать компрессионный оттиск под давлением прикуса (жевательное давление). М. А. Соломонов, Handerson, Pendleton, Kemeny утверждали обратное, считая, что компрессионные оттиски способствуют атрофическим процессам в челюстях. В. Ю. Курляндский, будучи автором так называемого бесслепочного метода протезирования беззубых челюстей, предлагал получать отпечаток тканей протезного поля под давлением прикуса с помощью быстротвердеющей пластмассы.

MacMillan считал, что метод снятия оттиска при закрытом рте — единственный способ наиболее точного оформления язычных границ оттиска, поскольку, согласно его мнению, в этом состоянии проявляется такое напряжение языка, которое соответствует жевательному.

Следует отметить и еще одно преимущество этого метода перед другими: сокращение количества посещений больных.

Согласно нашему опыту, метод получения оттиска при закрытом рте может быть показан при удовлетворительных анатомических условиях для протезирования; при неблагоприятных условиях другие методы снятия оттиска являются более эффективными

Практика показывает также, что протезы, изготовленные по компрессионным оттискам, получаемым под давлением прикуса, плохо фиксируются без давления прикуса, например во время речи. Объясняется это прежде всего тем, что больной не в состоянии дозировать сжатие челюстей во время снятия оттиска и развить «заданное» оптимальное по силе давление. Чаще это усилие оказывается чрезмерным и не соответствует тому оптимальному режиму, который может создаваться лишь после завершения общей адаптации больного к протезу.

К. К. Кульбеков предлагает применять оттиск с беззубой верхней челюсти под давлением прикуса лишь у больных с сохранившимися на нижней челюсти зубами. Рекомендация автора представляется оправданной с позиций нейромышечной физиологии по той причине, что в подобных случаях еще действуют пародонто-мышечные рефлексы и раздражения, идущие из периодонта зубов, в известной степени контролируют развиваемую больным силу жевательного давления. Исследования К. К. Кульбекова показали также, что при использовании подобной методики сила присасываемости клапана в дистальных отделах неба увеличивается, что имеет особо важное значение для устойчивости верхнего протеза.



Оттиски декомпрессионные получают без давления на ткани протезного поля. Слизистая оболочка оформляется в состоянии покоя («mucostatic» — термин, впервые введенный Page в 1947 г.).

Согласно принципам декомпрессионого оттиска, слепочный материал должен отражать без искажения каждую деталь слизистой оболочки полости рта, так чтобы рельеф базиса протеза до мельчайших деталей соответствовал структуре поверхности слизистой оболочки протезного поля.

Оттиск, получаемый с помощью индивидуальной ложки жидким гипсом, обеспечивает именно такое воспроизведение рельефа поверхности тканей протезного поля. Как известно, фиксация протезов, изготовленных по декомпрессионным оттискам, сравнительно слабая. Тем не менее они имеют много сторонников и могут быть использованы по определенным показаниям: при значительной или полной атрофии альвеолярных отростков и слизистой оболочки (истончении эпителиального и подслизистого слоев слизистой оболочки); при повышенной чувствительности слизистой оболочки; при гиперплазии субэпителиальной фиброзной основы в пределах альвеолярного гребня.

Указанные изменения имеют место у людей пожилого или старческого возраста, но могут наблюдаться также и у нестарых людей, чаще женщин, при заболеваниях эндокринных желез. В подобных случаях, помимо декомпрессионных оттисков (не исключающих, однако, дифференциации) может быть показано применение ряда мероприятий, направленных на разгрузку протезного поля, а именно сужение окклюзионной поверхности зубов, устранение помех при жевательных движениях, постановка зубов с низкими буграми, использование мягких пластмасс и прочее.

Фиксации и стабилизации протезов при невозможности получения клапанного эффекта из-за неблагоприятных анатомо-физиологических особенностей тканей протезного поля следует добиваться путем максимального покрытия базисом протеза доступной площади протезного поля, тщательного функционального оформления периферии оттиска, а в последующем — используя мышечную координацию, проявляющуюся при наступлении общей адаптации больного к протезу.

Исходя из изложенного, следует признать, что при использовании любого из методов получения оттисков на сегодняшний день не удается обеспечить полного функционального отражения протезного поля в широком понимании этого вопроса. Ткани протезного поля и окружающая активная мускулатура не одинаковы по рельефу, относительному объему, физиологическому статусу во время жевания или во время речи, а также в течение суток. Большое влияние на состояние слизистой оболочки и подлежащих мышц оказывает также физическое и психическое (эмоциональное) состояние человека. Отсюда мы делаем основной вывод о том, что какой бы метод снятия оттиска не был избран, в последующем необходимо дальнейшее приспособление базиса протеза к тканям протезного поля к прикусу больного и силе жевательного давления; требуется адаптация больного и «припасовка» протеза на протяжении определенного времени в соответствии с изменяющимися условиями.

Второе положение в учении об оттисках заключается в том, что большое разнообразие встречающихся клинических условий для протезирования, под которыми мы понимаем общее состояние пациента, анатомо-функциональные особенности протезного поля, подлежащей кости и окружающих тканей и органов приводит к необходимости индивидуального подхода к выбору способа получения оттисков. Единого метода, приемлемого для всех случаев, нет. Различные способы получения оттиска должны быть выбраны в соответствии с показаниями.

Слизистая оболочка протезного поля и ее состояние, которое отражает конституциональные, возрастные особенности человека и его здоровье, должна явиться главным ориентиром для выбора методики снятия оттиска.

На протяжении 20 лет мы применяли в клинике нашей кафедры методы получения оттисков под давлением и без него (методы Брахман, Гербста и т. д.). На основании анализа непосредственных и отдаленных результатов протезирования мы пришли к выводу о том, что в основу метода получения оттисков всегда целесообразно положить принцип дифференцированного давления на ткани протезного поля, не одинаковые по своему рельефу и строению на отдельных его участках.

Необходимость этого основывается на том, что только такое проснятие тканей может обеспечить более равномерное погружение базиса протеза во время функции, а следовательно, и устойчивость протеза. Избирательное давление на ткани в зависимости от их анатомических и функциональных особенностей может быть рассмотрено также в связи с требованиями профилактики и дальнейшего превращения преждевременной их атрофии путем устранения чрезмерного давления.

Базис протеза, изготовленного по дифференцированному оттиску вне функции, в покое и во время разговора должен находиться вне контакта со слизистой оболочкой разгруженных зон (в области торуса, небного сосочка и пр.). Во время же функции, при жевании, не должна возникать чрезмерная перегрузка этих участков и в то же время должно обеспечиваться необходимое для исключения баланса протеза погружение базиса в податливые ткани переходных зон.

Однако следует оговориться, что получение такого оттиска является лишь первым этапом в достижении устойчивости и приспособлении его базиса к тканям протезного поля протеза. Вторым этапов должно быть приспособление базиса готового протеза к условиям, возникающим во время функции. Для обеспечения этого необходимы дополнительные приемы, такие, например, как метод выявления зон повышенного давления в пределах базиса готового протеза под контролем прикуса, а также другие меры, позволяющие еще более уточнить, приспособить протез к тканям протезного поля и тем самым облегчить для больного адаптацию к протезу в целом.

На основании изучения клинических и анатомических предпосылок нами разработана методика получения оттисков, которая обеспечивает избирательную нагрузку на отдельные участки протезного поля в зависимости от их функциональной выносливости.

В данной методике предусматривается также функциональное оформление краев оттисков во всех отделах клапанной зоны и максимальное использование площади протезного поля.

Методика получения оттисков с дифференцированным давлением на подлежащие ткани заключается в следующем: с помощью тщательно подобранной стандартной ложки для беззубой челюсти или старого протеза, откорригированного термопластической массой, получают предварительный оттиск, используя для этого при плотной слизистой оболочке термопластическую массу Вайн-штейна, при других типах слизистой оболочки — эвгенолокисноцинковые пасты. Для того чтобы избежать чрезмерной компрессии тканей протезного поля, употребляют хорошо разогретую термопластическую массу, а ложку заполняют без избытка. При снятии предварительного оттиска используют функциональные пробы, что в последующем значительно облегчает припасовку индивидуальной ложки. На предварительной модели в соответствующих местах, где требуется разгрузка слизистой оболочки, прокладывают тонкую фольгу. По периферии толщина фольги уменьшается и сводится на нет. Такая изоляция должна быть создана в области выраженного небного валика (торуса), костных выступов и экзостозов на участках подвижной слизистой оболочки, а также при значительной атрофии челюстей в участках, соответствующих выходу сосудов и нервов.

Считаем нужным подчеркнуть, что разгрузку слизистой оболочки указанных выше зон следует достигать именно в процессе получения оттиска. Такая разгрузка противопоставляется полной изоляции, которая делается общепринятым способом в области небного валика или в некоторых других участках протезного поля.

Преимущества разгрузки слизистой оболочки по сравнению с полным разобщением заключаются в том, что контакт базиса протеза с разгруженными участками слизистой оболочки, хотя и ослабленный, сохраняется. Разгрузкой предотвращается лишь нежелательное повышение давления на протезное поле, которое может возникнуть во время жевания пищи. Неполное прилегание протеза к отдельным участкам протезного поля, во-первых, отрицательно сказывается на его фиксации и, во-вторых, приводит к вредному действию пониженного давления под протезом, в связи с чем может возникнуть гиперплазия слизистой оболочки.

Припасовку жестких ложек производят в соответствии с границами протезного поля, а также прилегающих к ним мышц путем использования функциональных проб. Однако эта трудоемкая и длительная работа может быть значительно облегчена и ускорена за счет получения предварительных оттисков, позволяющих более объективно и наглядно судить о правильности границ жесткой ложки и устранить зоны повышенного давления в пределах ее базиса.

Подготовив, таким образом, ложку, приступают к функциональному оформлению ее краев с помощью валика из термопластической массы, начиная с тех участков, где проявляется наибольшая активность мышц. Каждый участок краев ложки формируют отдельно, последовательно разогревая термопластическую массу. Считаем необходимым предварительно сформировать края оттиска не только в пределах подъязычной области и дистального отдела неба, как это рекомендует Herbst, а на всем протяжении периферии протезного ложа.

Применяя функциональные пробы, следует предостеречь больного от форсированных и неестественных мышечных сокращений.

Перед снятием окончательного корригирующего оттиска ложку для верхней челюсти перфорируют нанесением двух рядов отверстий по обе стороны линии, соответствующей середине оттиска твердого неба. Перфорация ложки требуется для удаления избытка оттискного материала и для разгрузки центральных участков неба. Окончательный оттиск снимается эвгенолокисноцинковой пастой, которая отображает разруженные зоны при минимальном давлении. Область же альвеолярного отростка снимается со значительным пальцевым давлением.

Полученный функциональный оттиск окантовывается воском или какой-либо другой термопластической массой. Плоская широкая полоска воска толщиной в 3 мм и шириной в 5 мм прикрепляется к оттиску на всем протяжении, отступя от его края не менее чем на 3—5 мм, с тем чтобы проснятые участки слизистой оболочки переходной складки были бы полностью включены в «рабочую зону» модели (рис. 24).

Функциональный оттиск верхней челюсти, окантованный воском

После отливки модели воск убирается и по его краю на модели остается четкая граница функционально оформленная и объемно воспроизведенная клапанная зона протеза.



Методика снятия оттиска с избирательным давлением на ткани протезного поля показана при всех типах слизистой оболочки протезного поля. При наличии же сильно подвижного альвеолярного гребня следует отдать предпочтение методике получения комбинированного оттиска.

В случаях повышенной чувствительности тканей протезного поля показаны декомпрессионные оттиски, однако не исключающие дифференциации давления. Разгрузка слизистой оболочки должна быть предусмотрена не только путем получения оттиска, но и другими мероприятиями, к которым относятся полное использование всего протезного поля, сужение окклюзионной поверхности искусственных зубов, использование мягкой подкладки из эластичной пластмассы (ЭГМАСС-12, эластопласта, сополимера СХБ, силиконовой пластмассы Ortosil и др.).

Функциональная обработка краев оттисков. На основании изучения топографической анатомии и функции мышц, непосредственно прилегающих к протезному полю на беззубых челюстях, рядом авторов предложены схемы функциональной обработки краев оттисков, применяемые при изготовлении полных протезов.

Расположение зон оформления краев оттисков нижней и верхней челюстей

Приводим модифицированную нами схему, предусматривающую использование двигательных и фонетических проб. Схема скомпанована с речевыми пробами по Рутковскому (табл. 2, рис. 25, 26).

Функциональное оформление краев оттисков с челюстей с использованием двигательных и фонетических проб

Резюмируя изложенное выше, следует подчеркнуть следующее:

  • 1) при оформлении краев оттисков с беззубых челюстей клапанная зона на верхней и нижней челюсти определяется на оттисках расположением мышц и их функциональным состоянием;
  • 2) мимические мышцы вместе с круговой мышцей рта влияют на форму губощечного края оттисков верхней и нижней челюстей;
  • 3) в некоторой степени форма и толщина губощечного края оттисков определяется также эстетическими соображениями или лечебными показаниями;
  • 4) щечные мышцы вместе с поверхностными мышцами лица участвуют в формировании щечных отделов оттисков верхней и нижней челюстей.