Вы здесь

Клиническая оценка способов получения функциональных оттисков

Данные отечественной литературы свидетельствуют о том, что от 18,6 до 24,9 % больных не пользуются изготовленными по общепринятым методикам протезами для беззубых челюстей.

Получившая распространение в нашей стране методика Гербста обеспечивает достаточную фиксацию полных протезов лишь в 70 % случаев. А. И. Дойников (1972) считает, что методика Гербста приемлема лишь при протезировании беззубых челюстей, относящихся к I типу.

На протяжении ряда лет при изготовлении протезов для беззубых нижних челюстей нами также использовалась методика Гербста. Однако у пациентов с атрофированными челюстями (II, III и IV типы беззубой нижней челюсти по Оксману) достичь удовлетворительных результатов протезирования не удалось.



Основные принципы и методы профилактики и лечения аномалий зубочелюстной системы

Это обстоятельство побудило нас подвергнуть критическому анализу пробы Гербста, используемые при получении функциональных оттисков с беззубых нижних челюстей.

Известно, что полный протез для беззубой нижней челюсти только в том случае будет отвечать предъявляемым к нему требованиям, если он будет устойчив во время пережевывания пищи и при выполнении других функций, присущих нижней челюсти, а также если он удобен и отвечает эстетическим требованиям.

Исходя из учения Гизи о фазах жевательных движений, нижняя челюсть в 1-ю фазу производит движения вниз и вперед, во 2-ю перемещается в сторону, в 3-ю происходит смыкание нижней челюсти с верхней на одной стороне челюсти, в 4-ю фазу челюсть занимает исходное положение. Затем этот цикл повторяется.

Проанализировав каждую из проб Гербста и проверив их на практике, мы пришли к убеждению, что указанная методика не только не учитывает, но практически и не позволяет осуществлять жевательные и другие, сопровождающие акт жевания функциональные движения нижней челюсти как во время припасовки индивидуальной ложки, так и при получении функциональных оттисков с беззубой нижней челюсти. Эта методика не учитывает также многих нежевательных движений, необходимых, например, для речевой функции, перемещения пищи в полости рта, формирования пищевого комка и проглатывания. Нахождение же пальцев врача во рту пациента не позволяет последнему свободно и в полном объеме осуществлять функциональные движения языком, губами и нижней челюстью, а такие движения, как широкое открывание и закрывание рта, глотательные движения, перемещение нижней челюсти влево, вправо и кпереди и др., в одних случаях затруднены, а в других невозможны. Вследствие этого оттиск, полученный по методике Гербста, не отражает функционального состояния подвижных тканей, наблюдаемого при осуществлении жевательных движений, чем, очевидно, и объясняется недостаточная устойчивость полных протезов на беззубой нижней челюсти, а также необходимость их многократного корригирования. К тому же сама методика длительна, весьма трудоемка, требует многократного введения и выведения индивидуальной ложки из полости рта для ее коррекции, на что уходит много времени и усилий врача, а также утомляет пожилого пациента. Существенным недостатком методики является также и то, что она не имеет объективных критериев оценки правильности ее припасовки (ложка может не смещаться с челюсти и по той причине, что ее излишне укоротили, то есть в силу гиперкоррекции). Поэтому мы считаем, что припасовка индивидуальной ложки на беззубой нижней челюсти по методике Гербста является приблизительной, а полученные по этой методике функциональные оттиски не обеспечивают устойчивого положения полного протеза на атрофированной беззубой нижней челюсти. По нашим наблюдениям, при выраженной атрофии нижней челюсти границы протезов, изготовленных по методике Гербста, имеют не расширенные, как утверждает автор, а укороченные границы.

У пациентов пожилого и старческого возраста неблагоприятные условия для протезирования беззубых нижних челюстей, по нашим данным, наблюдаются в 76,8 % случаев. Поэтому применение методики Гербста у этой категории больных мы считаем нецелесообразным. Ее применение показано в тех случаях, когда у пациентов хорошо выражены альвеолярные отростки, ретроальвеолярные и сублингвальные пространства, а покрывающая их слизистая оболочка не имеет патологических изменений.

Для получения функциональных оттисков с беззубых челюстей при условиях, неблагоприятных для протезирования, больше других, по нашему мнению, подходят методики, позволяющие получать оттиски в процессе функционирования нижней челюсти, губ, щек, языка, а также мышц, принимающих участие в речевой функции, формировании пищевого комка и проглатывании.

Таким образом, протезирование лиц старческого возраста, потерявших все зубы, до настоящего времени относит-к сложным и до конца не разрешенным проблемам. Среди вопросов, подлежащих дальнейшему изучению, находится также и проблема получения функциональных оттисков с беззубых челюстей. Особенно несовершенной является методика получения функциональных оттисков с беззубой нижней челюсти.

Среди проб, используемых во время получения функциональных оттисков, наиболее полно разработаны пробы Гербста, предложенные им для припасовки индивидуальных ложек и получения функциональных оттисков с беззубых челюстей. Однако и они не предусматривают полного объема жевательных и других функциональных движений нижней челюсти и не согласуются с фазами жевательных движений по Гизи. В оформлении краев функционального оттиска принимают участие преимущественно лишь те подвижные ткани, которые вовлекаются в движение губами и языком. В то же время не находят отражения на оттиске собственно жевательные и глотательные движения, то есть движения нижней челюсти, с которыми постоянно связано функционирование полного протеза. Не используются также и фонетические пробы в оформлении краев оттиска, вследствие этого на нем не отражается функциональное состояние подвижных мягких тканей, возникающее во время пережевывания пищи, во время разговорной речи и акта глотания. Поэтому базис готового протеза, изготовленный по методике Гербста, не соответствует оптимальным границам, чем, по всей вероятности, и обусловлена недостаточная устойчивость полного нижнего протеза на беззубой нижней челюсти.

Система кламмеров Нея

По всей вероятности, не только методике Гербста присущи недостатки. Об этом свидетельствуют, например, результаты повторного обследования больных, средний возраст которых составлял 70 лет, пользующихся зубными протезами (Schröder, 1977). По данным этого автора, 38 % обследованных пользовались протезами всегда; 43 % — только днем, 14 % пользовались верхними протезами всегда, а нижними только днем, 5 % верхними протезами пользовались только днем, а нижними не пользовались совсем и 3 % не пользовались никакими протезами. Эффектом жевания были довольны лишь 65 % больных. К. Ф. Лепихин (1963) установил, что только 26 из 64 обследованных пациентов пользовались изготовленными для них полными протезами. Остальные не пользовались или же пользовались ими только из косметических побуждений.

Schröder (1977) считает, что протезы у пожилых пациентов чаще восстанавливают эстетический вид, чем функцию жевания.

Б. Р. Вайнштейн (1974) и Н. В. Калинина (1979) отмечают, что какой бы метод снятия оттиска ни был избран, в последующем потребуется дальнейшее приспособление базиса протеза к подлежащим и окружающим его тканям, прикусу больного, силе жевательного давления, а также припасовка протеза на протяжении определенного времени в процессе адаптации к нему больного в соответствии с изменяющимися условиями.

Мы считаем, что для повышения качества полных протезов, кроме использования полноценных индивидуальных ложек, необходимо также осуществлять во время получения функциональных оттисков с беззубых челюстей полный объем жевательных, глотательных и других функциональных движений нижней челюсти, а также губ, щек и языка. Завершать оформление краев функционального оттиска следует при помощи фонетических проб.

По нашему мнению, функциональное оформление краев оттиска следует производить по методикам, близким к методике Шротта, на разработку которых и должны быть направлены усилия исследователей, занимающихся вопросами протезирования беззубых челюстей, особенно у лиц в возрасте старше 60 лет.

Как показывает практика, разработанные методики получения функциональных оттисков обеспечивают устойчивость полного верхнего протеза. Что же касается нижнего протеза, то даже наиболее полно разработанная методика Гербста во многих случаях не обеспечивает достаточную его фиксацию на челюсти. Объясняется это прежде всего тем, что челюсти находятся в разных анатомо-функциональных условиях: на верхней челюсти большая напряженность протезного поля, почти полное отсутствие точек прикрепления мускулатуры, рельефная форма нёба и др.

В отличие от верхней нижняя часть является не опорной, а подвижной. На ней прикрепляется вся жевательная и частично мимическая мускулатура. Все мягкие ткани, служащие границей для полного нижнего протеза, под воздействием даже незначительных функциональных нагрузок приводятся в движение. К тому же площадь нижней челюсти значительно меньше, чем верхней.

И хотя используемые двигательные пробы близки к функциональным, они не учитывают движений самой нижней челюсти, без которых невозможны функциональные движения. Даже при самом тщательном проведении указанных проб нахождение пальцев врача во рту пациента мешает последнему свободно и в полном объеме их осуществлять. При откусывании, раздавливании и пережевывании пищи, формировании пищевого комка и проглатывании нижняя челюсть должна перемещаться книзу и кпереди, влево и вправо, чередуя эти перемещения с ее исходным положением, открыванием и закрыванием рта.

Таким образом, методика Гербста сама по себе не позволяет пациенту осуществлять жевательные движения нижней челюсти и практически не учитывает их. В то же время это самое главное из того, что нужно принимать во внимание, осуществляя припасовку индивидуальной ложки и получая функциональный оттиск. Кроме этого, методика Гербста не учитывает также многих нежевательных движений, необходимых, например, для речевой функции. Такие движения станут возможными лишь в том случае, если пальцы врача, удерживающие индивидуальную ложку, будут извлечены из полости рта, а оформление краев оттиска будет осуществляться так, как оно осуществлялось по методике Шротта, то есть при полном объеме жевательных, глотательных и других функциональных движений нижней челюсти, губ, щек и языка. Сущность идеи Шротта заключается в том, что изготовленные и покрытые гуттаперчей индивидуальные ложки при помощи 2 пружин прижимаются к беззубым челюстям. Пациенту предлагают осуществлять функциональные движения, связанные с речью, глотанием, пением и др.

К сожалению, методика Шротта в силу несовершенства двучелюстной пружинной фиксации имеет ряд существенных недостатков. Так, устойчивость индивидуальной ложки на атрофированной нижней челюсти обеспечивается лишь в состоянии покоя. При открывании же рта, когда нижняя челюсть занимает наклонное положение по отношению к верхней, под действием пружин возникает усилие, обусловливающее смещение индивидуальной ложки на беззубой челюсти. При этом пружины не прижимают, а сталкивают ложку с нижней челюсти. Затруднены также глотательные, жевательные и другие функциональные движения, необходимые во время припасовки ложки и получения функционального оттиска, из-за пружин, располагающихся между челюстями. При этом, как отмечает В. Ю. Курляндский (1955), пружины травмируют слизистую оболочку, покрывающую подвижные мягкие ткани, а также удерживают в постоянном напряжении жевательную мускулатуру.

Мы считаем, что идея функционального оформления краев оттиска непосредственно самим больным в процессе осуществления им полного объема жевательных, глотательных и других функциональных движений нижней челюсти продолжает оставаться актуальной.



Фиксатор для индивидуальной ложки на беззубой нижней челюсти

И. М. Пясецкий (1983) разработал устройство (фиксатор), предназначенное для получения высококачественных функциональных оттисков с беззубой нижней челюсти. Это устройство (рис. 12) состоит из индивидуальной ложки, на верхней поверхности которой имеются упоры с отверстиями для фиксации верхних концов упругого элемента, а также из подбородочной пращи, снабженной элементом, в который вмонтированы с возможностью перемещения нижние концы упругого элемента. Фиксация упругого элемента обеспечивается винтом.

Прикусные шаблоны

Получение функционального оттиска с применением этого устройства производится следующим образом. Подбородочная праща фиксируется на нижней челюсти любым известным способом, например с помощью эластичного шнура, прикрепленного к дистальным отделам пращи и завязываемого на голове пациента. Для удержания индивидуальной ложки на челюсти во время ее припасовки и получения функционального оттиска в направляющий элемент (пращи) вставляются нижние концы упругого элемента, которые фиксируются в нужном положении винтом. Верхние концы упругого элемента располагаются в полости рта и вводятся в отверстия в упорах на индивидуальной ложке, выступающих над уровнем ее поверхности на 1—1,5 см и предназначенных для упора в верхнюю челюсть во время акта глотания.

Поскольку индивидуальная ложка и подбородочная праща как тисками зажимают нижнюю челюсть, которая является жестким элементом, то в процессе движений последней концы упругого элемента остаются неподвижными и поэтому не возникают силы, стремящиеся сместить элементы устройства относительно челюсти, а значит, обеспечивается надежная, не зависящая от степени атрофии альвеолярного отростка фиксация индивидуальной ложки и появляется возможность осуществления функциональных движений нижней челюсти в полном объеме.

С другой стороны, поскольку усилия упругого элемента замыкаются на жестком элементе (нижней челюсти) и не воздействуют на мышцы, то они не травмируются при использовании данного устройства.

Закрепление индивидуальной ложки на беззубой нижней челюсти при помощи фиксатора в полости рта пациента

Для выявления удлиненных краев индивидуальной ложки ее борта окантовывают ортокором и ложку фиксатором закрепляют на нижней челюсти (рис. 13). После этого пациент самостоятельно осуществляет функциональные пробы, во время которых оформляются края индивидуальной ложки. Так как применение фиксатора обеспечивает полную свободу движений нижней челюсти, то во время припасовки индивидуальной ложки и при получении функционального оттиска они максимально приближены нами к тем, которые пациент обычно выполняет во время приема пищи, речи и при других движениях нижней челюсти. Функциональные пробы применены в определенной последовательности, с учетом фаз жевательных движений Гизи.

  • I    проба. Несколько раз открыть и закрыть рот, проглотить слюну.
  • II    проба. Открыть рот и во время смыкания челюстей сместить нижнюю челюсть влево, затем вправо и к середине (повторить несколько раз). Проглотить слюну.
  • III    проба. Открыть рот, выдвинуть нижнюю челюсть кпереди, сомкнуть челюсти, проглотить слюну.
  • IV    проба. Кончиком языка коснуться угла рта слева, справа. Втянуть щеки к середине, проглотить слюну.
  • V    проба. Вытянуть губы вперед; растянуть губы в улыбке, сместить нижнюю губу на ложку, проглотить слюну (каждую пробу повторяют несколько раз).

После проведения проб фиксатор снимают. Таким образом, пробы имитируют акт жевания и откусывания пищи. Края ложки, освободившиеся от ортокора, укорачивают, снова покрывают ортокором и пробы повторяют. Если после проведения функциональных проб края ложки на всем протяжении останутся покрытыми ортокором, то припасовку ложки заканчивают и готовят на ней подъязычные отростки из дентофоля или протакрила. Перед получением оттиска подготовленную таким образом ложку освобождают от окантовки и всю ее покрывают пластинкой ортокора, края которого на 2—3 мм заходят на наружную поверхность ложки. Последнюю закрепляют фиксатором на нижней челюсти. После этого пациент самостоятельно, на протяжении 15—20 мин, осуществляет полный объем функциональных движений, которые дополняются фонетическими пробами. Пациент называет буквы а, о, у, в, ф, п, б, м, ч. Затем произносит слова футбол, опера, окно, мама, бабушка, кошка и др.

Пробы напечатаны в виде схемы, которая вручается пациенту. Читая ее, он самостоятельно в определенной последовательности осуществляет движения нижней челюстью, а также фонетические пробы. При этом отсутствие пальцев врача, фиксирующих ложку во рту пациента, позволяет последнему свободно и в полном объеме производить функциональные движения языком, мышцами-поднимателями, опускателями, мимической мускулатурой и другими подвижными тканями, прилегающими к оттиску, а также свободно осуществлять глотательные движения, произносить слова. В оформлении губного участка оттиска принимают участие m. orbicularis oris, т. levator labii inferioris, т. depressor (при выдвижении губ вперед и смещении их кзади). В открывании и закрывании рта, выдвижении нижней челюсти кпереди и в стороны, оформлении щечной поверхности оттиска участвуют m. masseter, т. buccinator.

Края оттиска в позадиальвеолярной области при глотательных движениях, а также при выдвижении языка кпереди формируют m. pharyngis superior, т. mylohyoideus, т. palatoglossus, т. styloglossus.

Язычную поверхность оттиска в области премоляров формирует m. mylohyoideus в то время, когда пациент кончиком языка касается угла рта. Участок оттиска в подъязычной области формируют также m. inylohyideus и мышцы языка.

Функциональные оттиски с верхней и нижней челюстей, полученные с использованием ортокора

Если пациент скажет врачу, что индивидуальная ложка с оттискным материалом удобна, то оттиск охлаждают холодной водой и с ложки снимают фиксатор. Если оттиск при функционировании нижней челюсти и языка продолжает оставаться на месте, его извлекают, оценивают, помещают в холодную воду и передают в лабораторию для отливки гипсовой модели (рис. 14).

Конструирование индивидуального прикуса при полном отсутствии зубов

Кроме ортокора могут быть использованы и другие оттискные материалы, Так, при относительно благоприятных анатомических условиях на челюстях, обычно у пациентов, которые могут быстро и четко выполнять указания врача и осуществлять функциональные пробы, а также имеющих хорошо выраженное ретроальвеолярное пространство, в качестве оттискного материала мы использовали сиэласт. Последний накладывали тонким слоем на припасованную индивидуальную ложку. При этом окантовку из ортокора с индивидуальной ложки снимать не следует. Энергично осуществляя функциональные пробы, пациент успевает оформить края функционального оттиска за время, пока сиэласт еще обладает пластичностью.

Фиксатор на гипсовой модели



Предложенный фиксатор (рис.15) надежно удерживает индивидуальную ложку при любых движениях нижней челюсти как во время ее припасовки, так и при получении функционального оттиска.

Функциональные оттиски, полученные при помощи фиксатора, отличаются высоким качеством и в меньшей степени зависят от квалификации врача. При их получении первостепенное значение имеет тщательность выполнения методики припасовки индивидуальной ложки.

Весьма важно, чтобы модель по оттиску была отлита из высокопрочного гипса с четким отображением и сохранением функционально оформленных краев оттиска.

Таким образом, функциональные оттиски, полученные в условиях функционирующей нижней челюсти, по сравнению с оттисками, полученными по другим методикам у геронтологических больных, несомненно в значительно большей степени отвечают предъявляемым к ним требованиям.

Учитывая трудности, возникающие при фиксации полного протеза на беззубой нижней челюсти, следует помнить об использовании подъязычного и позадиальвеолярного пространства, а также нижнечелюстного бугорка.

Позадимолярная зона представляет собой пространство, расположенное позади третьего моляра. В ее средней части и находится нижнечелюстной бугорок, имеющий различную величину, плотность и подвижность. Это образование состоит в основном из толстой компактной костной пластинки, впереди которой кость имеет губчатое строение. Как свидетельствуют данные клинических наблюдений, съемный протез подвергается наибольшему силовому воздействию в своих концевых отделах. Учитывая это обстоятельство, а также тот факт, что компактное вещество по прочности в 15 раз превышает прочность губчатого вещества, становится понятным, что целесообразнее расположить край протеза на нижнечелюстном бугорке, а не впереди его.

Однако как бы тщательно не были получены функциональные оттиски с беззубых челюстей, только одни они, как считает А. И. Бетельман (1956), не могут обеспечить фиксацию, стабилизацию и равновесие полных протезов. По современным представлениям, при протезировании пациентов с потерей всех зубов кроме безукоризненных оттисков необходимы еще и другие условия, обеспечивающие устойчивость протезов во время их функционирования. К ним относят: учет движений нижней челюсти; правильное определение центральной окклюзии; индивидуальная постановка искусственных зубов; объемное моделирование базисов протезов и др.