Вы здесь

Конструкция протезов при дефектах, образовавшихся после удаления злокачественных опухолей челюстно-лицевой локализации

При изолированных дефектах тканей дна полости рта и в случаях, когда эти дефекты сочетаются с дефектами языка и даже нижней челюсти, план протезирования определяется функциональными изменениями. Конструкция замещающего протеза должна обеспечить в этих случаях восполнение утраченных отделов альвеолярной части и тела нижней челюсти, восстановить правильную глубину дна полости рта и возместить дефекты зубных рядов. При этом оказалось, что, если дефект тканей располагается только в пределах языка и дна полости рта при наличии интактных зубных рядов, для нормализации двигательной функции жевательного аппарата бывает достаточным назначение комплекса миогимнастических упражнений. При обширном дефекте в области тканей дна ротовой полости, приводящем к значительному углублению дна полости рта, к нарушению функции жевания из-за попадания пищи в область дефекта и невозможности извлечения ее языком, приходится помимо миогимнастики прибегать и к дополнительным хирургическим вмешательствам, с целью уменьшения вместимости дна ротовой полости. Однако этот вопрос удается решить проще, если глубокое дно полости рта сочетается с дефектами зубных рядов, требующими изготовления съемного протеза. В этих случаях необходимо расширить базис съемного протеза соответственно дефекту дна полости рта, чем и достигается восстановление нормальной глубины дна ротовой полости и нарушенной функции жевания и глотания. Важно подчеркнуть, что степень расширения базиса протеза определяется по величине дефекта на модели, отлитой по снятому у больного слепку. В дальнейшем же этот участок протеза должен быть тщательно домоделирован в полости рта при активных движениях языком.

Протезы больного из примера

Сочетание дефектов тканей дна полости рта и языка с дефектами в области тела нижней челюсти при нарушении ее непрерывности диктует необходимость применения шинирующего замещающего протеза. Совершенно очевидно, что при изготовлении указанных протезов удается восстановить функцию жевания, глотания и речи и обеспечить по показаниям закрепление фрагментов нижней челюсти. При этом устраняются также неприятные ощущения, связанные со слюнотечением и выливанием пищи при ее приеме. Как показал наш опыт, после протезирования налаживается нормальный прием пищи и в значительной степени улучшается общее и психическое состояние больных.

Лечение переломов нижней челюсти с применением фиксирующих аппаратов

При дефектах, возникающих после резекции всей верхней челюсти или ее части, изготовляется обтурирующий замещающий зубочелюстной протез. И еще до начала изготовления такого протеза в каждом отдельном случае индивидуально определяется граница обтурирующей части протеза и метод его фиксации. Перед снятием слепка область дефекта в нужных пределах заполняется влажным марлевым тампоном, слепок желательно снимать эластическими слепочными массами. Далее отливается модель, на которой из воска моделируется базис будущего протеза и изготавливаются фиксирующие приспособления. Фиксация обтурирующего замещающего протеза верхней челюсти при наличии естественных зубов осуществляется по типу зубодесневой шины с поперечными кламмерами или используются различные опорно-удерживающие приспособления из КХС. В любом случае после изготовления восковой репродукции базиса протеза с фиксирующими элементами производится замена воска на основной базисный материал, в качестве которого обычно используется пластмасса. Полученный базис протеза припасовывается в полости рта больного. При этом тщательно отрабатывается и доформировывается (если нужно) обтурирующая часть базиса. На подготовленном таким образом базисе зубочелюстного протеза осуществляются все последующие этапы работы: изготовление восковых шаблонов, определение положения центральной окклюзии, постановка искусственных зубов и проверка конструкции зубных рядов, замена воска в области альвеолярной (а иногда и обтурирующей) части на пластмассу, полимеризация, отделка и полировка протеза. И в завершение — припасовка зубочелюстного протеза в полости рта больного.

Больному Р. после удаления половины правой верхней челюсти по поводу злокачественной опухоли на область образовавшегося при этом дефекта изготовлен замещающий протез. Несъемная часть протезов в виде коронок на зубах, объединена штангой Румпеля. Такой метод фиксации обеспечивает не только надежное удерживание зубочелюстного протеза, но и является весьма положительным в том смысле, что позволяет равномерно распределить нагрузку на опорные зубы. Следует отметить, что у данного больного с целью разгрузки опорных зубов и передачи жевательного давления, кроме зубов, объединенных штангой, и на другие зубы, кламмерные приспособления в съемной части протеза были изготовлены и в области 1 2 3 7 зубов.

Более сложная ситуация для изготовления создается в том случае, если у больного в области сохранившихся частей верхней челюсти отсутствуют естественные зубы. При этом удержание протеза-обтуратора происходит за счет формирования специальных захватов и выступов на базисе протеза с целью максимального использования всех участков анатомической ретенции, а также за счет придания грибовидной формы самой обтурирующей части зубочелюстного протеза. В этих случаях обтурирующую часть протеза лучше изготавливать из эластической пластмассы,

Больная Т., с дефектом верхней челюсти справа после удаления злокачественной опухоли (рис. 39). Больной был изготовлен обтурирующий протез. Обтурирующая часть выполнена из эладента (см. рис. 39, а-в).

Применение обтурирующих протезов указанных конструкций позволяет надежно разобщить полость рта с полостью носа, восстановить возможность приема пищи любой консистенции естественным путем и нормализовать резко нарушенную при указанных дефектах функцию речи у больных.

Протезы

При дефектах тканей приротовой области, возникающих после удаления злокачественных опухолей, наряду с восстановлением зубных рядов возникает необходимость для закрытия дефекта и восстановления формы тканей приротовой области специальными так называемыми эктопротезами. Изготовление полноценных эктопротезов расширяет возможности для более радикального удаления злокачественной опухоли тканей приротовой области и создает условия для реабилитации таких больных. При разработках методики эктопротезирования нами, совместно с В. А. Миняевой и В. А. Силиным (1975), был внесен ряд конструктивных усовершенствований в зависимости от размера и характера дефекта тканей приротовой области и от состояния зубных рядов. При этом был пересмотрен наиболее сложный вопрос при изготовлении подобного рода протезов, а именно вопрос о способе их фиксации. В этой связи пришлось разработать специальные замковые крепления, позволяющие соединить эктопротез с соответствующей конструкцией зубного протеза. Оказалось, что при незначительных дефектах мягких тканей эктопротезы могут быть соединены с базисом съемных зубных протезов неподвижно с помощью штифтов и втулок. При интактном зубном ряде целесообразным оказалось крепление эктопротеза для закрытия дефекта тканей приротовой области на цельнолитом назубном каркасе, снабженном окклюзионными накладками и изготовленном из хромокобальтового сплава. Для иллюстрации приводим клинический пример:

Больной П., 67 лет, поступил в челюстно-лицевое отделение с диагнозом рака нижней губы III стадии (T3 N1 M0). До поступления в больницу было проведено 2 курса лучевой терапии при общей дозе 9000 рад, в связи с чем ткани вокруг опухоли оказались рубцово-измененными. Под местным обезболиванием после произведенного обкалывания раствором циклофосфамида (общая доза препарата 120 мг) электрохирургическим методом была удалена опухоль в пределах здоровых тканей и на края раны губы и щеки наложены слизистокожные швы. Рана зажила первичным натяжением. Результаты гистологически го исследования подтвердили диагноз ороговевающего рака нижней губы со значительным некрозом ткани опухоли. Так как нижний зубной ряд у больного оказался интактным, ему был изготовлен цельнолитой назубной каркас с окклюзионными накладками, к которому и крепился эктопротез, закрывающий дефект нижней губы. Поело изготовления эктопротеза исчезли беспокоившие больного слюнотечение и выпадение пищи во время еды, речь стала внятной. Эстетические результаты удовлетворяют больного настолько, что он отказался от пластической операции.

Этиология и патогенез основных зубочелюстных аномалий



При более тяжелом поражении опухолевым процессом тканей приротовой области соблюдается тот же принцип хирургического удаления опухоли с наложением слизистокожных швов, однако в этих случаях изготовление эктопротезов требует ряда копструктивных усовершенствований. Так, если послеоперационные изъяны располагаются в области верхней и нижней губы, а иногда и в области щек, приходится изготавливать отдельно два эктопротеза (для верхней и нижней губы), которые фиксируются с помощью замковых приспособлений к специально изготовленным зубным протезам. К конструктивной особенности этого вида эктопротеза относится еще и то, что на его участке в области щеки и угла рта, являющемся продолжением протеза верхней губы, формируется более удлиненный край по типу наклонной плоскости, который обеспечивает достаточную герметичность контакта протеза с окружающими тканями и маскирует дефект в области угла рта. Как показали наши клинические наблюдения и данные мастикациограмм, этот вид эктопротеза устраняет неприятности, связанные с высыханием слизистой оболочки полости рта, особенно языка, из-за обильного слюнотечения, способствует восстановлению функций жевания и речи. Такой протез оказался вполне приемлемым в эстетическом отношении. Для лучшего эстетического эффекта эктопротез у мужчин маскируется искусственными усами и бородой, которые без труда прикрепляются театральным клеем.

Приводим клинический пример.

Больной X., 65 лет, поступил в челюстно-лицевое отделение с распадающейся раковой опухолью, распространяющейся на область нижней и верхней губ и на область левой щеки. Размер опухоли 5X6 см. При этом определялись увеличенные подвижные лимфатические узлы в подподбородочной и подчелюстной области. Диагноз: рак нижней губы и щеки слева (IV стадия — T4 N1 M0). До поступления больного в стационар было проведено 2 курса лучевой терапии, общая доза 12000 рад. После предварительно проведенного курса химиотерапии в течение 20 дней ежедневно вводили по 20 мг циклофосфамида, разведенного дистиллированной водой. Через год, под интратрахеальным наркозом, после местного обкалывания вокруг опухоли раствором циклофосфамида, электрохирургическим методом удалена опухоль в пределах здоровых тканей и наложены слизистокожные швы. Рана зажила первичным натяжением. Через 3 мес после первой операции произведена операция по второму варианту Банаха. При гистологическом исследовании тканей первичной опухоли и удаленных лимфатических узлов обнаружены раковые клетки. В связи с образовавшимся значительным дефектом тканей приротовой области и полным отсутствием зубов требовался определенный план восстановления жевательной функции и закрытия дефекта. Это было продиктовано еще и тем, что наряду с нарушением речи, функций жевания и глотания, больного беспокоила резкая сухость слизистой оболочки полости рта, особенно языка. Вначале, спустя месяц после операции, с целью восстановления жевательной функции, были изготовлены два полных съемных протеза, и несмотря на то, что наступило улучшение функции речи и уменьшилось слюнотечение, в течение 2 мес больной не смог приспособиться к разжевыванию пищи даже на здоровой стороне. Стала очевидной необходимость изготовления двух отдельных эктопротезов по изложенной методике. Закрепление эктопротезов в данном случае было осуществлено параллельными штифтами и втулками, вмонтированными в зубные протезы на верхней и нижней челюсти, причем прочность фиксации оказалась достаточной при использовании 2 стержней на эктопротезах и 2 втулок на зубных протезах. Больной хорошо приспособился к пользованию эктопротезами и отказался от пластической операции.

Применение эктопротеза у больного

Для иллюстрации конструкций сложных челюстно-лицевых протезов, применяемых для закрытия сочетанных обширных дефектов лица и челюстей после удаления злокачественных опухолей челюстно-лицевой локализации.

Обезболивание при препарировании зубов

Приводим следующий клинический пример.

Больная Л., 60 лет, поступила в челюстно-лицевое отделение с диагнозом рак правой верхней челюсти. В порядке подготовки к операции (резекция верхней челюсти) проведено предварительное облучение в количестве 3000 рад. Наступившее после этого значительное улучшение явилось поводом для категорического отказа больной от операции. Поэтому после проведенного курса лечения до 6000 рад больная была выписана домой, несмотря на то, что была предупреждена об опасности роста опухоли. Через 10 мес она повторно поступила в отделение, но уже с обширной опухолью, распространившейся на всю правую верхнюю челюсть, решетчатую кость, височную и скуловые области, на область глазницы, носа, правой щеки и верхней губы. При этом отмечался значительный распад опухоли. С целью устранения опасности кровотечения и в порядке подготовки больной к операции произведена перевязка обеих наружных сонных артерий. Под эндотрахеальным наркозом была произведена резекция правой верхней челюсти с удалением опухоли в пределах здоровых тканей. При этом пришлось удалить половину лица с экзентерацией правой глазницы и удалением опухоли из решетчатого лабиринта и основного синуса. Послеоперационный период протекал без существенных осложнений. Однако, как это видно на фотографии, сделанной через месяц после операции, остался обширный дефект тканей, сопровождавшийся естественно значительными функциональными нарушениями, которые вынуждали больную питаться через зонд, а позднее с помощью поильника (рис.41, а-г). В послеоперационном периоде проведен курс лучевой терапии в суммарной дозе 5000 рад и только после того как зажили все раны вторичным натяжением создались условия для челюстно-лицевого протезирования, которое проводилось В. А. Миняевой. Вначале по вышеописанному принципу был изготовлен зубочелюстной протез на верхней челюсти. Затем при введенном в полость рта зубочелюстном протезе по общепринятой методике был получен слепок лица, по которому в зуботехнической лаборатории была отлита маска лица. На гипсовой маске был сформирован из воска эктопротез недостающих частей лица, тщательно проверен и заменен на пластмассу соответствующего цвета (с учетом цвета кожи лица больной). После этого эктопротез, возмещающий почти половину лица больной и глазницу, неоднократно доформировался базисным материалом с целью точного прилегания его и исключения опасности травмирования протезом окружающих дефект тканей. Фиксация этого протеза обеспечивалась с помощью оправы очков и правильного взаимодействия его с зубочелюстным протезом.

Протез лица и глаза

Больная была обучена правилам пользования протезами и ухода за ними. Важно отметить, что после регулярного выполнения комплекса миогимнастики у нее в значительной степени восстановился акт приема пищи, нормализовалась функция речи и дыхания. Больная в хорошем состоянии выписана домой. Она в течение 9 лет успешно пользуется протезами. Рецидива опухоли не наблюдается.

Методы определения жевательного давления

Считаем целесообразным ограничиться изложением типичных конструкций протезов, изготовленных для закрытия наиболее характерных дефектов челюстно-лицевой области, образовавшихся после удаления злокачественных опухолей. Ибо использованием изложенного принципа ортопедического лечения создается реальная возможность для выбора соответствующей конструкции протеза и при других дефектах тканей лица и челюстей, возникающих после удаления злокачественных опухолей. Отметим лишь, что как в момент припасовки, так и до завершения этапа адаптации необходимо строго следить и тщательно подгонять протез, чтобы края его хорошо прилегали к краям дефекта и чтобы полностью была исключена травматизация окружающих тканей.