Вы здесь

Кормление больных с зияющими дефектами глотки и шейного отдела пищевода

При заболеваниях ЛOP-органов, сопровождающихся только нарушением функции глотания, при Наличии интактных пищепроводящих путей, кормление больных осуществляется по той же методике, как и при заболеваниях челюстно-лицевой локализации. Совершенно другие и наиболее сложные условия создаются при наличии зияющих дефектов шейного отдела пищевода и глотки. В этих случаях, как известно, еще до настоящего времени применяется только зондовое кормление. Естественно, что в данной ситуации первостепенное значение приобретает вопрос о восстановлении полноценного кормления больного. Ибо только этим удается повысить сопротивляемость организма, ликвидировать неблагоприятное влияние операционной травмы, лучевого и химиотерапевтического лечения, благоприятно повлиять на психику пациента, улучшить состояние тканей, окружающих дефект, и подготовить больного для своевременного и успешного проведения пластических операций. Между тем, еще до настоящего времени мало уделяется внимания определению характера расстройств и динамике восстановления процесса приема пищи на уровне современных данных физиологии и патофизиологии у больных в период наличия и после полного возмещения зияющих дефектов шейного отдела пищевода и глотки. В этой связи представляет интерес изучение особенностей изменений в акте жевания и глотания, позволяющих подойти к оценке указанных функциональных расстройств и раскрывающих перспективы для выработки мероприятий с целью их нормализации.

Аллергический стоматит, обусловленный зубными протезами

В плане решения указанных задач нами проведено комплексное изучение актов глотания и жевания с помощью современных физиологических методов исследования у больных, оперированных по поводу зияющих дефектов шейного отдела пищевода и глотки. Анализ данных мастикациограмм, фагиограмм, эзофагиограмм, физиологических жевательных проб, позволил выявить важные закономерности, характеризующие дисгармонию двигательного компонента акта еды, обусловленную объемом и сроками произведенной операции по удалению злокачественных опухолей и размерами образовавшегося дефекта.

Введение зонда через нос и через зияющий дефект пищевода

Современный уровень применения комплексного лечения больных со злокачественными опухолями позволяет осуществлять обширные радикальные оперативные вмешательства, неизбежно приводящие к значительным дефектам тканей и к необходимости использования зондового кормления больных, особенно если дефекты челюстно-лицевой области сочетаются с дефектами шейного отдела пищевода. Однако еще более сложная ситуация создается в периоде, когда возмещение дефектов осуществляется пластикой стебельчатым лоскутом и когда имеется необходимость использовать одну из верхних конечностей для переноса стебля. В этот период одна рука практически становится неподвижной, и проблема питания таких больных оказывается особенно актуальной. При этом, наряду с технологией приготовления пищи, весьма существенную роль играет метод кормления этих больных. По нашему опыту, во всех случаях ранения глотки и пищевода, сопровождающихся значительными зияющими дефектами этих органов, а также на этапах пластики (рис. 21) питание рекомендуется осуществлять только с помощью зонда, введенного в нос или вставленного через область дефекта непосредственно в пищевод. При наиболее тяжелом состоянии раненых и больных в качестве временной меры рекомендуется парентеральное питание.

Протезирование беззубых челюстей

Считаем необходимым отметить, что при зондовом методе кормления больные нередко способны лишь вводить зонд в соответствующий участок начального отдела пищеварительного тракта и нередко лишены возможности самостоятельно вводить питательную смесь без посторонней помощи. К тому же быстрое одномоментное введение жидкой пищи большого объема вряд ли может быть оправдано с общефизиологических позиций. Именно это и являлось поводом для конструирования специального портативного аппарата, с помощью которого пища может поступать в желудок отдельными порциями под давлением, и таким образом создается реальная возможность самостоятельного приема пищи через зонд даже в тот период, когда у больного одна рука использована для переноса стебельчатого лоскута. При этом выполнимыми оказались также условия ритмичного и дозированного поступления пищи в желудочно-кишечный тракт, что в большей степени соответствует физиологическим требованиям акта приема пищи.

Схематическое изображение аппарата Костур для зондового кормления челюстно-лицевых и ЛОР-больных

Схематическое изображение аппарата Б. К. Костур для зондового кормления больных с зияющими дефектами пищевода и глотки представлено на рис. 22. В банку наливается питательная смесь и закрывается крышкой, снабженной резиновой манжетой. Крышка закрепляется с помощью скобы и винта. Для поступления воздуха в банку на крышке имеется штуцер диаметром 1,0 мм, а для выхода питательной смеси служит штуцер диаметром 6,0 мм, на который надевается резиновая трубка  длиной 6—12 см в зависимости от размера банки. Нагнетание воздуха в банку осуществляется с помощью резиновой груши, а поступление питательного раствора из банки в полость рта, пищевод или в желудок происходит через желудочный зонд, свободный конец которого надевается на штуцер. Больной самостоятельно вводит желудочный зонд  через полость рта или через зияющий дефект пищевода в желудок. На рис. 23 видно, как больной, одной рукой сжимая грушу, нагнетает воздух в банку, и пища под давлением поступает в соответствующий отдел пищеварительного тракта. Аппарат прост в обращении, легко моется, стерилизуется, доступен для изготовления в любой клинике, так как большая часть деталей, использованных в его конструкции, производится промышленностью. К применению данного аппарата у больных с обширными дефектами челюстно-лицевой области и шейного отдела пищевода противопоказаний не имеется. Для иллюстрации пользования предложенным прибором приводим клиническое наблюдение.

Прием пищи больным с помощью аппарата Костур

Больной А., 44 лет, поступил в клинику хирургической стоматологии 1 ЛMИ им. акад. И. П. Павлова для закрытия обширного дефекта тканей дна полости рта и шейного отдела пищевода, образовавшегося после удаления злокачественной опухоли гортани и операции Крайля с резекцией всей нижней челюсти, удаления мягких тканей дна полости рта и языка. При поступлении в клинику у больного имелся заготовленный в другом лечебном учреждении сравнительно небольшого размера стебельчатый лоскут на левой боковой поверхности брюшной стенки и осуществлен перенос одной ножки па переднюю поверхность грудной клетки. Однако недостаток тканей и значительное удлинение сроков пластики при использовании «гусеничного» шага переноса стебля явились поводом для увеличения его размера до 50 см за счет удлинения нижнего конца стебля но методу Л. Р. Балона с последующим переносом средней части стебля на область левого предплечья. На рис. 24 виден момент отжатия стебля кишечным жомом с целью его тренировки, что осуществляется медицинским персоналом. Начиная с этого этапа и до полного завершения фаринго-эзофагопластики (на протяжении 8 мес) кормление больного производилось с помощью аппарата Б. К. Костур. Больной привык к этому методу кормления и даже после освобождения левой верхней конечности продолжал пользоваться им. Больной при пользовании этим прибором не испытывал чувства тяжести в желудке, которое обычно появляется в связи с быстрым и непрерывным введением большого объема пищи через зонд. После окончания фаринго-эзофагопластики из-за отсутствия языка больной, в соответствии с нашими рекомендациями, был в состоянии самостоятельно принимать жидкую пищу при запрокинутом положении головы.



Тренировка стебля и исход пластической операции

Нам удалось выявить также дисфункцию жевательного аппарата при длительном зондовом кормлении больных с зияющими дефектами шейного отдела пищевода и глотки. Даже при интактных зубных рядах или восстановленных полноцепными зубными протезами, наблюдаются определенные функциональные изменения, которые выражаются в ухудшении эффективности жевания, в изменении ритма и размаха жевательных движений нижней челюсти, в снижении тонуса и био электрической активности жевательных мышц. Эти нарушения оказываются настолько выраженными, что после частичного закрытия дефекта шейного отдела пищевода или глотки, при отсутствии определенной тренировки, показатели функции жевательного аппарата улучшаются незначительно. Больше того, даже по окончании фаринго-эзофагопластики нормализация двигательного компонента акта еды наступает лишь после применения соответствующей миогимнастики, а в ряде случаев для этого бывает необходимо осуществить и ортопедическую помощь, которая несомненно должна быть включена в комплекс лечебных мероприятий. Для подтверждения приводим клинический пример:

Больной Л., оперирован по поводу злокачественного новообразования гортани в возрасте 63 лет. Были удалены гортань, глотка и шейный отдел пищевода. Позже произведена пластика глотки и пищевода местными тканями. У больного полностью отсутствовали естественные зубы, протезами после операции он не пользовался. Все это время питался только через зонд. Больному были изготовлены новые полные съемные зубные протезы и на следующий день-произведено исследование функции жевательного аппарата. Полученные данные мастикациограмм показали, что больной с большим трудом пытался разжевать ядро ореха, при этом жевательные движения были замедленными, малого размаха, а степень измельчения пищи составила лишь 15%. Причем больной не смог проглотить частично раздробленный орех. Несколько ритмичнее оказались жевательные движения при приеме хрустящего хлебца. Однако и в этом случае от проглатывания пищи больной отказался. Больше того, он не был в состоянии проглотить даже 5 мл и 10 мл воды. Резко измененным оказался и тонус собственно жевательных мышц: в момент сокращения он составил слева 100 г, справа 110 г, а в состоянии физиологического покоя равнялся 50 г с обеих сторон. Это, по-видимому, было связано с реакцией указанных мышц па восстановление нормальной высоты прикуса после длительного его снижения ввиду полного отсутствия зубов у больного. Интерес представляет и следующее обследование больного, которое было произведено спустя 3 мес. В течение этого времени больной периодически продолжал принимать пищу через зонд. Однако па мастикациограммах отмечается некоторое улучшение ритма жевательных движений, вероятно, за счет дальнейшей адаптации больного к протезу. Хотя эффективность жевания оставалась еще низкой — 20%, больной по-прежнему отказывался от приема жесткой, полужесткой и даже мягкой пищи. Попытки глотания воды также не дали заметного улучшения графической картины фагиограмм. Показатели тонуса собственно жевательных мышц в состоянии сокращения не изменились, а в момент покоя тонус о обеих сторон снизился до 45 г. С целью восстановления нарушенных функций жевания и глотания было решено провести специальную тренировку мышц жевательного аппарата, которая выражалась в максимальном сжатии зубных рядов при самостоятельном контроле пальцами рук за сокращением собственно жевательных мышц; эти упражнения больной повторял по 5 мин 3 раза в день, постепенно увеличивая продолжительность миогимнастики до 10—15 мин. Выли предложены также упражнения в виде максимального прижатия спинки языка к твердому нёбу до ощущения сокращения мышц дна полости рта и в виде последовательного многократного осуществления глотательных движений (попытки проглотить слюну). Кроме того, было рекомендовано, чтобы больной систематически приучался к разжевыванию и проглатыванию вначале рассыпчатой пищи небольшого объема (хрустящий хлебец), а потом и более липкой (мягкая булка) и более твердой (ядро ореха). Полезной оказалась сочетанная тренировка жевательных мышц, мышц шеи и даже мышц верхнего плечевого пояса. Контрольная запись, произведенная через месяц после тренировки, показала улучшение графической картины мастикациограмм. Эффективность жевания возросла до 35%. Тонус собственно жевательных мышц увеличился до 130 г с обеих сторон в состоянии сокращения, а в состоянии покоя составил 40 г. Более активными стали глотательные движения. Продолжение занятий миогимнастикой показало дальнейшее улучшение функции жевания и глотания. Контрольное обследование, проведенное в сентябре 1973 года, т. е. еще через год, свидетельствует о значительном восстановлении актов жевания и глотания. При этом степень измельчения пищи возросла до 75%, а тонус собственно жевательных мышц равнялся

Тонус жевательных мышц

Приведенные данные согласуются с динамикой показателей биоэлектрической активности собственно жевательных мышц данного больного. Так, если при первом обследовании больного, через сутки пользования зубными протезами, величина средней амплитуды биотоков указанных мышц при максимальном сжатии зубных рядов в положении центральной окклюзии составляла лишь 40 мкВ, то по мере восстановления функции жевания в процессе специального лечения эти показатели постепенно возрастали до 170 мкВ, а через год достигли 290 мкВ. То, что восстановление акта глотания у этого больного явилось результатом проведенного нами комплексного лечения с применением миогимнастики подтверждается и данными рентгенотелевидения и рентгенокинематографии.

Дифференциальная диагностика аллергических заболеваний, обусловленных зубными протезами

Полностью соответствуют им результаты эзофагиоманометрии. Таи, величина внутрипищеводного давления при пятикратном глотании слюны, измеренная через месяц после пластики, составила соответственно 3, 10, 12, 17 мм вод. ст., а при измерении через 4 мес. она возросла до 8, 15, 18, 25, 30 мм вод. ст., аналогичные результаты получены и методом эзофагиографии.

Следует отметить, что предложенная нами методика исследования внутрипищеводного давления с помощью резиновой капсулы определенного объема и формы позволяет осуществлять регистрацию именно колебаний давления внутри пищевода, а не мышечных сокращений его стенок. В этом было нетрудно убедиться хотя бы еще и потому, что у ряда наблюдавшихся нами больных, в том числе у больного Л., в области дефекта шейного отдела пищевода совсем не было мышечной ткани. После восстановления задние отделы пищевода были представлены рубцовой тканью, а передние и боковые участки создавались за счет перемещения кожных лоскутов из местных тканей или тканей, заимствованных по методу Ф. П. Филатова из отдаленных областей тела.

В этой связи у нас имеются все основания предполагать, что давление в данном отделе пищевода, обеспечивающее проталкивание пищи у этих больных, создается и за счет одновременного сокращения мышц глотки и мышц верхнего грудного отдела пищевода. Такое явление нам удалось неоднократно наблюдать при применении методов рентгенотелевидения и рентгенокинематографии. Об указанном механизме изменения виутрипищеводного давления у этой группы больных свидетельствует и тот факт, что оно осуществляется в момент глотания слюны, которая не может (из-за небольшого объема глотка) вызвать заметное сдавление капсулы, изготовленной из резины толщиной 0,7 мм. Тем более это вероятно, что нашими исследованиями доказывается увеличение давления внутри пищевода с каждым последующим глотком, осуществляемым постепенно уменьшающимся объемом проглатываемой слюны.

Касаясь методических особенностей проведения эзофагиографии и эзофагиоманометрии, важно указать на то, что капсула может быть введена в область пищевода через рот или непосредственно через оставленный на время пластики зияющий дефект шейного отдела пищевода. Последний способ введения капсулы в пищевод создает оптимальные условия для определения динамики изменения давления в нем, ибо введение капсулы в область пищевода через рот вызывает дополнительные колебания внутри самой замкнутой системы за счет сокращения ротоглоточных мышц и движений языка в момент глотания. К тому же наличие в полости рта резиновой трубки лишает больного естественных условий проглатывания слюны. Это с полной очевидностью свидетельствует о целесообразности введения капсулы в область пищевода через имеющийся дефект, ибо выполнение фаринго-эзофагопластики по методу Балона предусматривает оставление небольшого участка дефекта пищевода открытым для обеспечения оттока накапливающейся слизи и слюны, чем исключается опасность напряжения и инфицирования пересаженных тканей.

Инфраокклюзия и супраокклюзия зубов

Таким образом, результаты комплексных исследований начального отдела пищеварительного тракта оказались полезными не только с точки зрения выявления генеза функциональных расстройств при дефектах шейного отдела пищевода и глотки, но и позволили наметить конкретные пути для более быстрого восстановления нарушенного акта приема пищи до начала, в процессе и по окончании фарингоэзофагопластики, в том числе при тяжелых расстройствах жевания и глотания. Достигается это выполнением соответствующей миогимнастики, дозированной жевательной нагрузки, применением определенного режима глотания с использованием пищи соответствующей консистенции, при учете объема глотка, температуры и вкусовых качеств пищевых веществ.