Вы здесь

Критика линейных и краниометрических методов исследований

Перейдем к рассмотрению и критической оценке наиболее «популярных» в литературе методов линейных исследований.

Изар установил, что имеется определенная закономерность между шириной лица в выступающих точках скулового отростка и шириной зубной дуги у наружных фасеток вторых постоянных моляров верхней челюсти, а именно: первое измерение в два раза больше второго, или индекс равен 50. Ширина лица измеряется толстотным циркулем. От полученной величины сбрасывают 10 мм на толщину кожных покровов; ширина зубной дуги на моделях измеряется обычным циркулем. Делением ширины зубной дуги, помноженной на 100, на ширину лица получают индекс ширины.

По поводу этого метода следует сделать, во-первых, общее замечание, касающееся всех видов линейных исследований: рост и развитие челюстей обусловливается рядом факторов, а не каким-либо одним, поэтому принять индекс Изара за норму нельзя, ибо в природе нет стандарта, а наоборот, имеется много вариаций; во-вторых, замечание, касающееся самого метода: скуловые отростки являются частью верхней челюсти, поэтому между шириной в области скуловых отростков и шириной верхней зубной дуги существует какая-то зависимость. Однако, на нашем собственном материале мы установили, что при анатомически и функционально правильных соотношениях челюстей индекс Изара резко колеблется. Кроме этого, следует подчеркнуть, что метод Изара не имеет практического значения, потому что сужение челюстей чаще всего наблюдается в области премоляров даже при правильном соотношении моляров, так что в этих случаях приходится ориентироваться вообще на артикуляцию зубов, а не на индекс, ибо последний установлен на основе измерений у вторых моляров.

Анатомическая постановка искусственных зубов по стеклу

Пон установил, что имеется определенное соотношение между суммой мезиодистальных размеров четырех резцов верхней челюсти и шириной зубной дуги в области первых моляров и первых премоляров. На основе этого автор определил премолярный и молярный индексы, которые исчисляются так: сумма мезиодистальных размеров четырех резцов умножается на 100 и делится на ширину зубной дуги верхней челюсти в определенных участках. Премолярный индекс, по его вычислениям, колеблется от 78 до 82, а молярный — соответственно от 62 до 65.

Индекс по мнению Пона, дает основание судить о том, находится ли ширина зубной дуги в пределах нормы. Пон разработал таблицу ширины зубной дуги при всевозможных размерах резцов, пользуясь средним индексом. Такая стандартизация размеров зубной дуги в отношении развивающегося органа игнорирует анатомические и функциональные соотношения сложного органа жевания и речи. Поэтому метод Пона — его индексы и таблица не должны применяться. Мы считаем совершенно неправильным установку некоторых авторов, предлагающих пользоваться этой таблицей, чтобы знать, «насколько надо расширить зубную дугу».

Дополнение к таблице Пона Крокгауза, который дал даже размеры длины зубного ряда при определенных размерах резцов, не только не улучшило таблицу Пона, а, наоборот, еще больше схематизировало ее.

Наиболее старым является метод, предложеный Xoyлеем (1905 г.), который позже был модифицирован Гербстом. Хоулей установил, что, приняв сумму мезиодистальных размеров трех фронтальных зубов — центрального, бокового резца и клыка—за радиус, можно геометрически вычертить полуэллипс, т. е. периметр зубной дуги верхней челюсти. Гербст вычертил такие полуэллипсы всех возможных радиусов и, отпечатав их на целлулоидных пластинках, предложил довести размер зубной дуги до размеров вычерченного полуэллипса соответствующего радиуса.

В этом предложении мы также имеем дело с канонизированием стандарта, что следует категорически отбросить. Упомянули мы об этом методе для того, чтобы предостеречь от пользования им, так как многие авторы в своих руководствах приводят и этот метод без критической оценки его.

Метод Хоулея, как и методы некоторых других авторов, был нами проверен в клинике. На основании наших данных мы могли установить, что эти методы игнорируют возрастные и половые особенности в развитии жевательного аппарата. При оценке этих методов следует учесть, что свои индексы авторы (Изар, Пон, Хоулей) установили, измерив черепа взрослых, между тем в клинике мы имели дело с детьми, у которых жевательный аппарат находился еще в стадии развития.

Симон в 1926 г. предложил краниометрический метод. Он также выработал различные нормы длины и ширины челюстей, глубины неба и т. д. Ввиду этого мы считаем, что для диагностики и его метод не может быть применен. Диагностика Симона связана с определенной методикой получения оттиска. Для этой цели он предложил гнатостат и фотостат и ряд циркулей для исследования моделей. Он исходил из того, что о нарушениях в развитии челюстей надо судить только по моделям, ориентированным к трем воображаемым взаимно перпендикулярным пересекающимся плоскостям на черепе. В качестве таковых предложены следующие плоскости:

  • а) сагиттальная, которая проходит по средней линии твердого неба,
  • б) горизонтальная — по франкфуртской горизонтали и
  • в) вертикальная — орбитальная, которая проходит по нижнеглазничному краю.

Таким образом, эти плоскости получаются путем горизонтального, сагиттального и фронтального сечения черепа (рис. 27).

горизонтальное, сагиттальное и фронтальное сечения черепа

Для получения такой модели и ее обработки служат гнатостат и приборы к нему, при помощи которых на модели проводят линии, соответствующие сагиттальной и орбитальной плоскости; плоскость же по франкфуртской горизонтали представляет дно цоколя модели. Сечения модели по этим плоскостям можно изобразить графически.



Кроме гнатостата, Симон предложил фотостат. Данные, получаемые фотостатом, имеют еще меньшее диагностическое значение, чем гнатостатические модели. Фотоснимок больного является иллюстративным документом: профиль лица до и после лечения показывает, какие изменения произошли в форме лицевых костей в результате нашего вмешательства, но измерения линий, наведенных на фотокарточке, не имеют для диагностики никакого практического значения.

Термопластичные оттискные массы

Принцип работы с фотостатом состоит в том, что все снимки производятся из одной позиции. Для этого необходимо, чтобы расстояние между объективом и матовым стеклом не менялось, также должно быть одинаково постоянное расстояние между субъективом и объективом. Это обеспечивает одинаковый размер фотоснимка. Голова при фотографировании устанавливается в определенном положении: ушно-глазная линия должна быть параллельна полу. Подобные фотоснимки можно получить любым фотоаппаратом. Симон установил нормы длины линий, наведенных на профиле лица и на моделях, однако при проверке эти нормы не подтвердились как на нашем собственном материале, так и на материале других авторов.

Указанные выше методы Хоулея-Гербста, Пона, Симона, Изара были предложены в период времени с 1905 по 1926 г.

Через шесть лет А. Я. Катц выступил с обоснованием нового передового функционального направления в ортодонтии.

При современном нашем понимании сущности зубочелюстных деформаций, при нашем представлении о взаимообусловленности формы и функции жевательного аппарата, указанные выше механистические методы исследования не могут найти себе применения и нет нужды в них, ибо мы не восстанавливаем зубные ряды до какой-то определенной, заранее данной нормы. Каждый больной строго индивидуализируется в зависимости от анатомо-функциональных соотношений жевательного аппарата.

Таким образом, мы категорически отвергаем методы исследования, основанные на линейных измерениях. Диагноз мы базируем на данных клиники, рентгенографического исследования и изучения моделей.

Как видно из обзора предложенных классификаций одни авторы как, например, Энгле, считали возможным все виды деформации уложить в три класса; другие, как Канторович, дали детализированные классификации. Выше мы указали на теоретическую несостоятельность и практическую нецелесообразность этих классификаций.

Диагноз должен выражаться не формулами — классами и группами, а отражать характер деформации, ее локализацию, тип, характер прикуса, а где возможно, и этиологию данного случая. Такое выражение диагноза определяет и план терапии.

В соответствии с установленным нами делением деформаций на относящиеся только к неправильному положению отдельных зубов — деформации челюстей и деформации прикуса в целом — диагноз может выражаться, примерно, так:

  • 1.    Случаи неправильного положения зубов: а) прикус нейтральный, перекрытие нормальное, |2 повернут вокруг оси на 90°; б) прикус нейтральный, перекрытие нормальное, |1,2 наклонены мезиально и т. п.
  • 2.    Случай деформации челюстей: а) прикус нейтральный, перекрытие нормальное, вытяжение фронтального участка нижней челюсти; б) прикус нейтральный, перекрытие нормальное; в/ч сжата справа в области премоляров на почве дурной привычки и т. п.
  • 3.    Случаи сложной деформации: а) прикус дистальный, перекрытие глубокое; в/ч — фронтальный участок вытянут, диастемы имеются; н/ч —N, на почве сосания пальца; б) прикус мезиальный, перекрытие глубокое, в/ч — уплощение фронтального участка, сжата с боков с обеих сторон; н/ч — фронтальный участок вытянут.

В диагнозе, сформулированном указанным образом находят свое отражение анатомо-клиническая часть — указанием на характер деформации и ее локализацию, характеристика функциональной патологии — указанием на тип и характер прикуса и в возможных случаях этиологическая часть.

Характеристика функциональной патологии деформации, данная проф. Катц для его групп, по существу относится к дистальному и мезиальному прикусам. Это дает нам право считать, что, включая в диагноз название типа и характер прикуса, мы тем самым выражаем функциональную патологию деформации.

Мы полагаем, что нет основания возражать против подобного изложения диагноза, раз это облегчает врачу составление правильного плана терапии, что является в конечном счете основной целью исследования больных. Диагноз же, выраженный условными классами, группами, всегда выражает только один основной симптом, а деформации сопутствующие, отягощающие выпадают из него вовсе.