Вы здесь

Методы восстановления акта приема пищи у больных с дефектами глотки и шейного отдела пищевода

На протяжении всей истории лечения злокачественных опухолей гортани и глотки клиницистами большое внимание уделялось как усовершенствованию методик удаления новообразований, так и вопросам реабилитации больных в послеоперационном периоде. Обусловлено это тем, что после хирургического лечения злокачественных опухолей данной локализации нередко развиваются зияющие дефекты шейного отдела пищевода и глотки, которые не только нарушают естественный прием пищи и этим доставляют больным тяжелые страдания, но и приводят к нарушению деятельности многих органов и систем организма. Поэтому с самого начала изучения методов хирургического лечения глоточно-пищеводного пути и до настоящего времени разрабатываются и совершенствуются способы закрытия зияющих дефектов данной локализации. При этом большое внимание уделяется особенностям пластики зияющих фаринго-эзофагостом, развившимся после расширенной ларингэктомии вследствие злокачественных опухолей гортани. Большой интерес к этой проблеме вполне понятен, ибо зияющие дефекты глотки и пищевода сопровождаются весьма сложным и серьезным комплексом функциональных расстройств. Как известно, такие больные лишены возможности участия в производственной и общественной жизни и в подавляющем большинстве случаев нуждаются в трудоемком уходе, а по мнению К. А. Молчановой (1970), эти больные «обычно чувствуют себя совершенно беспомощными, на всем их поведении лежит печать отчуждения и безнадежности». Такое состояние больных вызвано тем, что из зияющих дефектов шейного отдела пищевода и глотки постоянно стекают потоки слюны и слизи, которые раздражают кожу передней поверхности шеи, вызывают зуд, мацерацию, экзематозные поражения с последующим развитием гнойничкового воспалительного процесса. К тому же слюна нередко попадает в зияющее отверстие трахеи, вызывая неудержимый кашель. Больные в этих случаях пытаются изолировать зияющее отверстие пищевода и глотки повязкой, но она быстро пропитывается слюной, наступает еще большее раздражение кожи шеи, а разлагающаяся слюна и слизь выделяют к тому же специфический, очень неприятный запах, что еще больше отягощает страдания больных. Если к нему добавить, что указанные больные не могут говорить, а пищу принимают только через желудочный зонд и нередко с посторонней помощью, то становится ясной картина тяжелых физических и психических расстройств у таких больных.

Осложнения и ошибки при шинировании зубов

Углубленное изучение общего и психического состояния указанной категории больных, а также исследование особенностей питания и изменение некоторых важных физиологических процессов у них проведено К. А. Молчановой (1970). Полученные автором данные представляют несомненный интерес и подчеркивают актуальность изыскания методов для реабилитации таких больных. Особенности нарушения общего состояния больных К. А. Молчанова связывает не только с тяжестью перенесенной операции удаления гортани и с ее последствиями, но и с результатами воздействия на организм ионизирующей радиации, ибо, как известно, удаление гортани в настоящее время производится обычно после лучевого лечения. Уместно отметить, как указывает Л. С. Черкасова (1957), что уже само по себе облучение организма приводит к значительным изменениям обменных процессов и это отрицательно сказывается на деятельности всего организма.

Естественно, что массивные дозы облучения больных со злокачественными опухолями гортани не могут не оказывать подобного отрицательного воздействия на весь организм в целом. Поэтому, как известно, больные после такого комбинированного лечения бывают истощены, они теряют в массе, кожа их тела обычно сухая, дряблая, истонченная, иногда шелушится, а нередко развивается и пиодермия. Больные жалуются на быструю утомляемость, снижение памяти, невозможность сосредоточиться при выполнении даже простой умственной работы. К столь серьезным последствиям, несомненно, приводит не только лучевая травма, но и обезвоживание организма вследствие систематического слюнотечения из области дефекта и длительное нарушение питания, которое у больных с обширными зияющими дефектами стенок глотки и пищевода осуществляется через зонд. К. А. Молчанова отмечает, что отсутствие физиологического акта приема пищи не только полностью исключает начальную фазу пищеварения (формирование пищевого комка, воздействие ферментов слюны), но η нарушает рефлекторную фазу выделения пищеварительных ферментов по всему желудочно-кишечному тракту. И. С. Рубинов еще в 1965 г. доказал, что активное жевание оказывает положительное влияние на моторику желудка и кишечника. Невозможность нормального приема пищи и связанное с этим нарушение стереотипа у больных с зияющими дефектами стенок пищевода и глотки неизменно приводят к нарушению деятельности всего желудочно-кишечного тракта и ряда других физиологических процессов. Оказалось, что уже сами по себе рационы зондовых столов, содержащие большое количество сливок, сливочного масла, яиц, не могут полностью обеспечить обменные процессы в организме необходимыми для синтеза и ресинтеза питательными веществами. Так, при питании через зонд у всех больных наблюдалось снижение уропепсина в моче, свидетельствующее о нарушении содержания пепсина в желудочном соке. Нарушенными оказываются и процессы всасывания пищевых веществ в кишечнике. В связи с несбалансированным питанием в белковых фракциях крови обнаруживаются изменения соотношения альбуминов и глобулинов, а при определении уровня выведения конечных продуктов белкового обмена отмечается низкое содержание азота в моче и усиленное образование в организме аммиака. Недостаточным оказывается и обеспечение организма витаминами, в частности, у наблюдавшихся К. А. Молчановой больных содержание витамина С в моче колебалось в пределах 0,07—03 мг%, при норме 0,8—1 мг%. Существенные сдвиги наблюдались и в водном обмене в связи с большой потерей влаги из-за слюнотечения, а в плане общей характеристики обмена веществ отмечается ослабление окислительных возможностей в организме. Указанные существенные изменения в организме отражаются на заживлении раны, на состоянии тканей в области послеоперационного дефекта стенок глотки и пищевода и кожи передней поверхности шеи. Следовательно, по данным многих авторов, имеются все основания считать, что нарушение естественного приема пищи отрицательно сказывается на общем состоянии больных, приобретает самостоятельное значение в механизме расстройства обмена веществ в организме, что неблагоприятно влияет и на процесс заживления ран. В еще большей степени эти нарушения возникают при создающейся взаимоотягощающей ситуации за счет хирургического вмешательства, лучевой и химиотерапии.

Положение физиологического покоя



Вот почему изыскание способов рационального кормления этой тяжелой группы больных приобретает исключительно важное значение как с целью устранения тяжелых физических и психических страданий, так и для целей подготовки и успешного проведения восстановительных операций. При решении этой задачи оказалось необходимым учесть выявленные нами особенности функциональных расстройств деятельности начального отдела пищеварительного тракта у больных с утраченной способностью естественного приема пищи из-за наличия зияющих дефектов шейного отдела пищевода и глотки. В этом плане важное значение приобретает выявленная нами закономерность, что в процессе глотания сокращением глоточной группы мышц пища под давлением «впрыскивается» в нижележащий шейный отдел пищевода. При этом расширяется верхнегрудной отдел пищевода, как бы подготавливая место для прохождения пищи в следующие его участки. Этот процесс удается видеть при внимательном осмотре и изучении механизма прохождения пищи у больных с полными дефектами шейного отдела пищевода. В правильности указанного положения удается убедиться при исследовании внутрипищеводного давления после закрытия дефектов шейного отдела пищевода и глотки пластическим методом или специальным обтуратором. Об этом свидетельствуют и данные эзофагиографии. Учет особенностей кинематики процессов жевания и глотания с помощью целого комплекса функциональных методов исследования и определил возможности для создания специальных обтурирующих протезов, позволяющих восстановить естественный прием пищи любой консистенции у больных с зияющими дефектами глотки и пищевода.

Изложенные сведения о физиологическом значении и об особенностях нарушения акта жевания и глотания, возникающих при дефектах челюстно-лицевой области, глотки и шейного отдела пищевода, послужили основанием для усовершенствования существующих и для разработки новых методов кормления и протезирования больных с нарушением акта разжевывания и проглатывания пищи.