Вы здесь

Мезиальный прикус (прогения)

Мезиальный прикус иначе именуется прогенией, нижней прогнатией, обратным прикусом. Обращаемость в клинику по поводу мезиального прикуса в раннем детском возрасте чаще, чем по поводу других видов деформаций, так как эта патология легко диагностируется.

Понятие «мезиальный прикус» является обобщающим, включает в себя различные деформации. Внешне сходные аномалии нижней челюсти, названные единой нозологической единицей, имеют в своей основе различные нарушения и только им присущие механизмы возникновения.

Эта деформация сопровождается различными морфологическими и функциональными изменениями в жевательном аппарате. Нередко резко нарушается конфигурация лица за счет изменений в пропорциях костей лица, что проявляется в уменьшении размеров верхней трети и увеличении размеров нижней трети лица. Фронтальные, а иногда и боковые зубы нижней челюсти перекрывают зубы верхней челюсти, подбородок и нижняя губа выступают вперед, выражено западание верхней губы (рис. 142).



Внешний вид больного и соотношение зубных рядов при мезиальном прикусе

По классификации Энгля мезиальный прикус относится к третьему классу и определяется медиальным сдвигом нижней челюсти, в результате чего отмечается нарушение в соответствии первых моляров. Медиально-щечные бугорки верхних шестых зубов устанавливаются на дистальных бугорках нижних шестых зубов, а при более выраженной патологии они попадают в промежуток между верхними  7 6 | 6 7 зубами. Смещение нижней челюсти может быть двусторонним и односторонним. При одностороннем смещении нижней челюсти, как правило, наблюдается нарушение соотношения срединной линии.

По классификации А. Я. Катца мезиальный прикус (третья группа аномалий) сопровождается чрезмерной функцией мышц, выдвигающих нижнюю челюсть вперед, или недостаточной функцией группы ретракторов. Функциональная патология данной деформации заключается в том, что у ребенка превалируют шарнирные движения и почти отсутствуют скользящие.

По классификации А. И. Бетельмана мезиальный прикус отнесен к сагиттальным аномалиям и представлен следующими клиническими формами:

  • 1) верхняя микрогнатия при нормальной нижней челюсти;
  • 2) нижняя макрогнатия при нормальной верхней челюсти;
  • 3) нижняя макрогнатия с верхней микрогнатией.

При верхней микрогнатии между фронтальными зубами верхней и нижней челюстей в центральной окклюзии отмечается сагиттальная щель большей или меньшей величины. В тяжелых случаях боковые зубы не артикулируют с антагонистами, а язычные поверхности нижних зубов проскальзывают по вестибулярным поверхностям верхних зубов.

Основным симптомом нижней макрогнатии является превалирование нижней челюсти над верхней. Фронтальные зубы нижней челюсти иногда находятся в контакте с зубами верхней, иногда между ними отмечается щель. Боковые зубы артикулируют с антагонистами не всей поверхностью смыкания, а лишь частично; нижние боковые зубы язычными бугорками артикулируют лишь с вестибулярными бугорками верхних зубов.

Третья форма мезиального прикуса обусловлена увеличением нижней и недоразвитием верхней челюсти. В тяжелых случаях аномальная нижняя челюсть как бы «поглощает» верхнюю. Контакт в области передних и боковых зубов нарушен, имеет место только скольжение язычных поверхностей нижних по вестибулярным поверхностям верхних зубов.

При прогенических формах прикуса, сочетанных с выраженной глубиной обратного резцового перекрытия, отмечается значительное уменьшение базисного угла. Увеличение базисного угла наблюдается у лиц с более развернутым углом нижней челюсти и удлинением нижней трети лица. Увеличение нижнечелюстного угла часто сочетается с увеличением межрезцового угла (по данным телерентгенографии).

В возникновении мезиального прикуса определенную роль играют наследственные факторы, болезни раннего детского возраста, особенно рахит, эндокринопатии (акромегалия, синдром Аперта — Краузона), раннее удаление молочных зубов, вредные привычки.

В деформации нижней челюсти выделяют следующие нозологические группы:

  • 1) макрогении (кондилярные и внекондилярные);
  • 2) макрогении (конституциональные и реактивные).

Патогенез конституциональных макрогений во многом не ясен. Макрогении в связи с закономерно наблюдаемой конституциональной предрасположенностью составляют значительную группу, поэтому данное определение оправдано. Клинические признаки конституциональных макрогений состоят в том, что все элементы нижней челюсти (ветви, тело, альвеолярный отросток) массивны, нижнечелюстной угол развернут умеренно, а фронтальные зубы и альвеолярный отросток наклонены в сторону языка.

Реактивные макрогении развиваются в связи с перерастанием тела челюсти в ответ на повышенное механическое раздражение, которое часто обусловлено макроглоссией.

Асимметричные макрогении, или латерогении,— заболевания, возникшие на основе повышенной реактивности костной ткани в ответ на механическое раздражение при невоспалительных процессах.

Разница в жевательном давлении на правой и левой стороне также может стать причиной развития этой деформации.

Возникновению мезиального прикуса может способствовать увеличение миндалин, так как при этом уменьшается просвет для прохождения воздуха. При прогении такое стеснение наблюдается в области надгортанника вследствие увеличения язычной миндалины. В этом случае ребенок инстинктивно (чтобы облегчить дыхание) выдвигает вперед нижнюю челюсть, отодвигая при этом корень языка вместе с увеличенной миндалиной.

Привычка укладывать пальцы на язычные поверхности нижних зубов и сосание языка, уложенного таким образом, что вся его толща упирается на язычные поверхности зубов, являются типичными причинами мезиального прикуса. В результате этого нижняя челюсть увеличивается в размерах, образуются большие промежутки между передними зубами и др.

Сон с прижатым к груди подбородком на высоком изголовье вызывает расслабление мышц, отодвигающих нижнюю челюсть кзади, также способствует возникновению мезиального прикуса.

Возникновение верхней микрогнатии связано с различными аномалиями и патологическими процессами в челюсти, а именно: адентия, остеомиелит, нома, раннее оперативное вмешательство при незаращениях губы и неба.

На основании расшифровки боковых телерентгенограмм головы С. И. Дорошенко установила, что прогеническое взаимоотношение между зубными рядами может быть обусловлено степенью развития челюстей, их формой и размещением в черепе, положением нижней челюсти в суставе, различным соотношением отдельных частей костей лица друг к другу. На этом основании выделяют следующие основные формы.

1.    Прогения вследствие чрезмерного развития нижней челюсти:

  • а) чрезмерное развитие тела и ветви челюсти;
  • б) чрезмерное развитие тела;
  • в) чрезмерное развитие ветви;
  • г) чрезмерное развитие фронтального участка челюсти.

2.    Прогения вследствие переднего положения нижней челюсти:

  • а) в черепе;
  • б) в суставе.

3.    Прогения вследствие недоразвития верхней челюсти:

  • а) недоразвитие тела;
  • б) недоразвитие фронтального участка челюсти.

Изучение соотношения челюстей у больных эндокринопатиями не позволило выделить характерные специфические клинические формы мезиального прикуса. При акромегалии на телерентгенограммах наблюдается увеличение как верхней, так и нижней челюсти с превалированием размеров нижней.

Данные расшифровки телерентгенограмм у больных с синдромом Аперта — Краузона показали (Ю. М. Александрова), что прогеническое взаимоотношение между челюстями обусловлено выраженным недоразвитием тела верхней челюсти на фоне некоторого недоразвития тела нижней челюсти и увеличения высоты ветвей при развернутом нижнечелюстном угле, в результате чего средняя треть лица укорочена, а верхняя челюсть занимает дистальное положение.

При изучении наследственных прогений выявлена глубокая пенетрантность отдельных признаков. Чаще наследуются такие признаки, как выстояние подбородка, западание средней трети лица, мезиальное соотношение фронтальных зубов, мезиальный сдвиг нижней челюсти. Характер функциональных расстройств при этой патологии прикуса зависит от тяжести заболевания и от сопутствующих основной аномалии осложнений, например открытый прикус, неправильное положение отдельных зубов.

Основные усилия при лечении мезиального соотношения зубных рядов (независимо от возраста) направляют на устранение причины этой деформации и предупреждение чрезмерного роста и смещения нижней челюсти кпереди. Необходимым условием успеха лечения является сочетание общеоздоровительных мероприятий с методами местного воздействия на деформированный орган.

Ортодонтические вмешательства в молочном прикусе сводятся к разобщению прикуса, чего можно достичь коронками с напайками на окклюзионных поверхностях или съемными и несъемными каппами, фиксированными на молочных молярах.

Для торможения роста нижней челюсти в сагиттальном направлении используют подбородочную пращу, фиксированную резиновой тягой к шапочке. Применяя подбородочную пращу, необходимо в каждом случае индивидуально устанавливать направление резиновой тяги и регулировать ее силу. Резиновая тяга должна иметь косое направление спереди назад и снизу вверх. Резина должна быть не слишком упругая, чтобы она не врезалась в кожу щек и не причиняла ребенку боль.



В молочном прикусе часто наблюдается вынужденное прогеническое положение нижней челюсти. Оно обусловлено отсутствием стираемости и неправильным положением нижних клыков, которые своими режущими бугорками перекрывают губную поверхность антагонистов и фиксируют нижнюю челюсть в выдвинутом положении. Сошлифованием острых бугорков клыков создают условия для свободных движений нижней челюсти в переднезаднем направлении и ее нормального роста. Вынужденное положение может обусловливаться также патологией со стороны носовой части глотки. Лечение заключается в устранении этой патологии.

В сменном прикусе условно различают два периода.

Первый период характеризуется наличием постоянных первых моляров, центральных и латеральных резцов. Остальные зубы молочные. Для лечения мезиального прикуса в этом периоде применяют разобщающие прикус аппараты. В зависимости от глубины перекрытия нижними зубами верхних разобщающими каппами покрывают или оставляют свободными постоянные моляры. При глубоком перекрытии каппу фиксируют только на молочных молярах, при незначительном перекрытии — на молочных и первых постоянных молярах, чтобы не вызвать к концу лечения возникновения открытого прикуса.

Разобщающая прикус аппаратура может привести и к осложнениям: разрушению зубов под каппами, и возникновению патологических процессов в десне.

При пользовании съемной каппой необходимо тщательно ухаживать за полостью рта. Постоянные моляры рекомендуется предварительно покрывать временными коронками и только после этого перекрывать их каппой. Съемную каппу необходимо сошлифовать в области прилегания ее к десне, чтобы исключить ее раздражающее действие на слизистую оболочку.

В первом периоде сменного прикуса при наличии трем в области фронтальных зубов рекомендуется применение разобщающей прикус каппы, в которой на вестибулярной поверхности вварены крючки, открытые дистально, на которые на ночь надевают резиновую тягу. При отсутствии боковых молочных зубов применяют съемный бескламмерный протез с повышением прикуса на искусственных зубах.

Во втором периоде сменного прикуса лечение мезиального прикуса направлено в основном на исправление положения фронтальных зубов. Лечение проводят примерно по тому же плану, что и лечение небного положения группы фронтальных зубов. Достигнутое во Фронтальном участке правильное соотношение между зубными рядами способствует тому, что премоляры и сменяющие молочные (постоянные) моляры устанавливаются нередко в правильном положении. В этом периоде показано применение следующих аппаратов: каппы с наклонной плоскостью со всеми ее разновидностями, пластинок с выдвигателями и окклюзионными накладками и др.

Для лечения мезиального прикуса с глубоким перекрытием при наличии промежутков между нижними фронтальными зубами в сменном периоде применяют аппарат Брюкля, а также формирователь прикуса, предложенный О. М. Башаровой. Базис аппарата в этом случае располагается на верхней челюсти.

Для лечения мезиального прикуса в этом периоде можно использовать регулятор функции Р. Френкеля (1967). Регулятор функции третьего типа состоит из четырех вестибулярных пластинчатых элементов, связанных проволокой, которые можно переставлять. Губные пелоты располагаются в преддверии на верхней челюсти и способствуют развитию верхней челюсти с одновременным влиянием на мягкие ткани в области базиса. Аппарат сконструирован таким образом, чтобы его вестибулярные элементы отстояли от верхней челюсти, одновременно блокируя нижнюю. Боковые щиты и лабильные дуги должны снаружи плотно прилегать к альвеолярному гребню, к боковым, а иногда и фронтальным зубам нижней челюсти. Для перемещения верхних зубов кпереди необходимо снять блокаду со стороны нижних зубов. Для этого в аппарате имеются накусывающие площадки, прилегающие к рельефу нижних премоляров. Разобщается прикус настолько, насколько это необходимо для свободного перемещения верхних передних зубов кпереди, так как большое разобщение мешает смыканию губ и нормализации положения языка. Окклюзионные накладки на премолярах должны образовывать с боковым щитом прямой угол и неплотно прилегать к вестибулярным поверхностям зубов.

Это правило надо соблюдать для того, чтобы не затруднять сдвиг боковых зубов в вестибулярную сторону. Язычная дуга служит только для стабилизации аппарата, и во многих случаях ее не применяют. Трансверзальная дуга располагается дистально от последнего моляра.

Преимуществом аппарата является то, что при лечении мезиального прикуса внутриротовое пространство остается свободным от элементов пластинки. Полость рта остается свободной для языка, его упражнений, осуществляется присасывающий контакт между языком и небом.

Метод лечения аппаратом Френкеля эффективен в раннем детском возрасте, т. е. в периоде молочного и сменного прикусов при росте челюстей. После исправления прикуса нет необходимости применять ретенционные аппараты, так как в ходе лечения устраняются условия для возникновения рецидива.

Лечение верхней микрогнатии (первой формы мезиального прикуса — по Бетельману) направлено на увеличение размеров челюсти. Это достигается расширяющей дугой Энгля, пластинками с выдвигателями и расширяющими приспособлениями (винт, проволочный расширитель). Ортодонтическую дугу изгибают таким образом, чтобы она отстояла от всех верхних зубов, которые к ней подвязывают проволочной и нитяной лигатурой. Вращение гайки способствует перемещению дуги кпереди и большему натяжению лигатур, а также перемещению подвязанных к дуге зубов.

Эту форму мезиального прикуса лечат аппаратами, способствующими передвижению верхних фронтальных зубов кпереди, а также расширению боковых участков челюсти.

При глубоком резцовом перекрытии и высоком альвеолярном отростке в области нижних фронтальных зубов при первой форме мезиального прикуса применяют каппу с наклонной плоскостью на эти зубы в сочетании с дугой Энгля, укрепленной на зубах верхней челюсти.

В области клыков к каппе припаяны медиально открытые крючки. Сила резиновых колец, натянутых между этими крючками и трубками, припаянными к коронкам на нижних 6|6 зубах, передает давление на боковые зубы и смещает их кпереди. Через 3—4 дня поворотом гаек осуществляют выдвижение дуги в вестибулярную сторону, а следовательно, и привязанных к ней передних зубов. При этом весь зубной ряд верхней челюсти смещается кпереди, разобщение боковых зубов способствует росту альвеолярных отростков и повышению прикуса.

При сильно недоразвитой верхней челюсти применяют аппарат Bimler (1964). Методика лечения основана на использовании каркасной системы, создаваемой из проволоки и соединенных между собой незначительных по размеру пластмассовых фиксирующих приспособлений. Действие аппарата осуществляется при движениях нижней челюсти за счет эластичности проволочных деталей (рис. 143).

Аппарат Бимлера

Лечение нижней макрогнатии (второй формы мезиального прикуса — по Бетельману) с наличием промежутков между зубами проводят скользящей дугой Энгля, аппаратом Айзенберга — Гербста, аппаратом Брюкля и другими аппаратами, смещающими фронтальные зубы кзади.

Лечение нижней макрогнатии и верхней микрогнатии (третьей формы мезиального прикуса) проводят при помощи косо направленной межчелюстной тяги, способствующей перемещению верхних зубов медиально, а нижних — дистально (рис. 144). Чаще для этого используют аппарат Андрезена — Гойпля. Этот аппарат имеет окклю-зионные накладки на боковые зубы для разобщения прикуса во фронтальном участке, вестибулярную дугу, расположенную в области нижних фронтальных зубов, и винт для перемещения верхних зубов кпереди.

Косая межчелюстная тяга для лечения мезиального прикуса

При длительном пользовании активатором наличие окклюзионных накладок нередко приводит к вколачиванию боковых зубов и увеличению перекрытия фронтальных зубов. По мере перемещения верхних зубов кпереди окклюзионные накладки сошлифовывают.

Для лечения мезиального прикуса можно также применять активаторы Вундерера и Хофмана, двойную пластинку Шварца, открытый активатор Кламмта, активаторы Бреди и Юнгто, функциональный аппарат Буни, бионатор (тип III) Бальтерса, формирователь прикуса Бимлера. Из-за сложности изготовления и пользования этими аппаратами их применяют редко.

Лечение нижней макрогнатии нередко проводят с удалением зубов (чаще премоляров). При перемещении клыка дистально за опору по возможности берут шестой и седьмой зубы, чтобы место удаленного зуба не было замещено сместившимися кпереди боковыми зубами.



Ортодонтическое лечение мезиального прикуса можно сочетать с компактостеотомией на альвеолярном отростке верхней челюсти.

Это вмешательство позволяет более корпусно перемещать верхние фронтальные зубы в вестибулярном направлении и тем самым изменять форму профиля альвеолярного отростка.

Иногда при резко выраженной тяжелой форме мезиального прикуса в старшем возрасте применяют хирургический метод лечения, состоящий в частичном иссечении альвеолярного отростка или тела челюсти с последующим сопоставлением фрагментов челюсти в положении, устраняющем деформацию.

Для лечения мезиального прикуса, обусловленного резким недоразвитием верхней челюсти и ее дистальным расположением, применяют хирургический метод вытяжения верхней челюсти.

Помимо хирургического лечения добиться правильного окклюзионного контакта при резко выраженной верхней микрогнатии можно протезированием. Назубные протезы, несъемные протезы с пластмассовым или фарфоровым покрытием не только повышают эффективность при жевании, но и восстанавливают правильный лицевой профиль и создают зубную дугу нормальной формы.

Профилактика мезиального прикуса заключается в борьбе с вредными привычками, проведении миогимнастики, а также в массаже фронтального участка верхней челюсти с небной стороны, в санации полости рта и носовой части глотки.

Лечение мезиального прикуса более эффективно при применении в раннем возрасте функционально направляющих аппаратов или в более старшем возрасте — сочетанного метода лечения.