Вы здесь

Морфофункциональные и клинические изменения жевательных мышц при увеличении межальвеолярного расстояния

Экспериментальное изучение на собаках реакции жевательных мышц на длительное дозированное растяжение путем увеличения межальвеолярного расстояния назубной каппой, проведенное А. С. Щербаковым (1980), позволило дать электрофизиологическую оценку этой реакции и сделать некоторые выводы для практики ортопедической стоматологии.

В состоянии относительного функционального покоя нижней челюсти в жевательных мышцах собаки не обнаружено выраженных колебаний потенциалов, что соответствует данным Р. С. Персон (1969). Разобщение зубных рядов назубной каппой резко усиливало электрическую активность жевательных мышц, которая выражается на ЭМГ появлением ритмичной импульсации отдельных моторных единиц. Изменения функционального состояния жевательных мышц характеризовались увеличением количества работающих мотонейронов и увеличением частоты возбуждения отдельных двигательных единиц. Увеличение межальвеолярной высоты на 2—6 мм вызывало однотипную по частоте генерации спайков отдельных моторных единиц и по длительности реакцию жевательных мышц. Усиление активности исследуемых мышц регистрировалось в течение 7 дней, после чего электрическая импульсация исчезала.

Дальнейшее увеличение силы воздействия на рецепторный аппарат (повышение межальвеолярной высоты на 8 мм) привело к увеличению количества активных мотонейронов, частоты их возбуждения и длительности ответной реакции. Величина средней частоты возбуждения мотонейронов при указанной величине разобщения зубных рядов свидетельствовала об увеличении силы изометрического сокращения жевательных мышц.

Повышение межальвеолярной высоты на 10 мм вызывало увеличение электрической активности жевательных мышц, однако уровень ее импульсации был значительно ниже, чем при разобщении зубных рядов на 8 мм. Факт снижения электрической активности при увеличении длины мышечных волокон известен в электрофизиологии. W. Häkansson (1957) в опытах на изолированном мышечном волокне показал, что при изменении длины волокна натяжением уменьшается электрический ответ на раздражение. Снижение потенциала действия при удлинении мышечного волокна автор объясняет уменьшением его диаметра. У человека при изометрическом напряжении с максимальной силой электрическая активность растянутой мышцы также меньше, чем сокращенной. По мнению В. Libet и др. (1959), при таких изменениях электрической активности играют роль и тормозные рефлекторные механизмы.

По мнению А. С. Щербакова, кроме перечисленных выше причин, снижение электрической активности жевательных мышц при значительном растяжении обусловлено изменением самих мышечных волокон, и с этим нельзя не согласиться, поскольку морфологические исследования Л. И. Иванова (1973) показали, что разобщение зубных рядов в пределах 8—10 мм вызывало дистрофию мышечных волокон и сопровождалось значительным снижением содержания в них аскорбиновой кислоты и сукцинатдегидрогеназы.

На основании электрофизиологических и морфологических исследований А. С. Щербаков считает, что разобщение зубных рядов в 10 мм является сверхпороговым раздражителем. При этом в мышцах развивается максимальное изометрическое сокращение. Разобщение зубных рядов в пределах 8 мм, исходя из морфофункционального состояния жевательных мышц, следует рассматривать как предел допустимого растяжения.

О том, что повышение межальвеолярной высоты на 8—10 мм является чрезмерным раздражителем, свидетельствует и изменение общего состояния животных. Изменялось поведение собак: одни становились беспокойными, пытались освободиться от каппы, другие были угнетены, отказывались от пищи. Растяжение мышц в этих пределах приводило к возбуждению жевательного центра. Об этом свидетельствовало «беспищевое» жевание.

Поэтапное увеличение межальвеолярной высоты до 10 мм, по данным А. С. Щербакова, не вызывает серьезных структурных изменений жевательных мышц. Обнаруженные морфологические изменения носят приспособительный характер, свидетельствующий об увеличении напряжения мышечных волокон. Поэтапное разобщение зубных рядов вызывает усиление электрической активности жевательных мышц после каждого повышения межальвеолярной высоты. Величина частоты возбуждения отдельных моторных единиц при этом свидетельствует об умеренном изометрическом напряжении мышц. Таким образом, постепенное повышение межальвеолярной высоты вызывает постепенную перестройку рецепторного аппарата жевательных мышц.

Функциональные сдвиги, возникающие при растяжении мышц, имеют в своей основе изменения морфологического субстрата. Без последних не может быть нарушений функции. Морфология жевательных мышц при их растяжении впервые была изучена в нашей клинике В. А. Кондрашовым (1968), Л. И. Ивановым (1973), А. С. Щербаковым (1980) в опытах на собаках. Получены следующие данные.



Повышение межальвеолярной высоты с помощью назубной пластмассовой каппы вызывает хроническое растяжение собственно жевательных мышц, которое характеризуется морфометрическими сдвигами и комплексом морфогистохимических реакций их тканевых элементов. Степень и интенсивность ответной реакции собственно жевательных мышц собак находится в прямой зависимости от величины растяжения и продолжительности опыта.

Под влиянием статической нагрузки до определенного предела происходит функциональное и структурное приспособление мышц к необычным условиям работы. В процесс перестройки вовлекаются мышечные волокна, нервы, сосуды и соединительная ткань собственно жевательных мышц подопытных животных.

Клеточно-тканевая перестройка собственно жевательных мышц, наблюдаемая при длительном повышении межальвеолярной высоты, не' имеет специфических морфологических признаков. При чрезмерном растяжении, выходящем за пределы физиологической нормы и адаптационных приспособительных реакций, наблюдаются контрактуры, разрывы мышечных волокон, отрывы их от сухожилий, развитие дистрофических изменений, репаративные реакции, очаговый фиброз.

Объем данной книги не позволяет более подробно описать весь комплекс морфофункциональных изменений реактивного характера, возникающих в ответ на растяжение жевательных мышц животных. В работах В. А. Кондрашова (1968), Е. И. Гаврилова, И. С. Новицкого, В. А. Кондрашова (1970), Л. И. Иванова (1973), А. С. Щербакова (1980) подробно описаны как методы экспериментов, так и полученные результаты.

Реакции жевательного аппарата в ответ на изменение межальвеолярной высоты наблюдаются довольно часто. Клинические симптомы при неоправданном увеличении межальвеолярной высоты более или менее известны. Врачи выявляют их обычно при протезировании больных полными съемными протезами. Эти симптомы отражают нарушение функции жевательных мышц и сустава, эстетики и сопровождаются утомляемостью, болью в мышцах и суставе. Эстетические нарушения сводятся к увеличению нижней трети лица, напряженности верхней и нижней губ при их смыкании. Носогубные складки при этом сглаживаются. Возникают и окклюзионные нарушения. Они выражаются в постукивании зубами, ощущаемом самим пациентом, а иногда и окружающими. Этот неприятный симптом, действующий угнетающе на психику больного, возникает при преждевременном контакте искусственных зубов в то время, когда сокращение жевательных мышц еще не закончилось и боли в них порождены раздражением проприоцепторов при растяжении.

Таким образом, клинический опыт, а также экспериментальные исследования убеждают в том, что увеличение межальвеолярной высоты не может быть сделано произвольно, без опасности серьезных нарушений морфологии и функции органов челюстно-лицевой области. Следовательно, надо найти принципы, которые являлись бы правилом, позволяющим врачу находить нужные пределы увеличения межальвеолярного расстояния. В нашей клинике эти правила отработаны, и исполнение их дает хорошие результаты. Предельная величина повышения межальвеолярной высоты при устранении окклюзионных нарушений, вызванных деформациями, не может быть постоянной. Она определяется величиной свободного межокклюзионного пространства в положении покоя нижней челюсти. При большом межокклюзионном расстоянии межальвеолярная высота может увеличиваться на значительную величину, но так, чтобы изменение последней не привело к исчезновению положения покоя нижней челюсти.

При одномоментном изменении межальвеолярного расстояния следует считать допустимым увеличение последнего в пределах 4—6 мм в области боковых зубов. Изменение же его на большую величину должно проводиться постепенно (на 2—4 мм при каждом приеме).

Руководствуясь указанными правилами, не следует забывать об эстетике, о реакциях мышц и височно-нижнечелюстного сустава. При появлении болей в мышцах, суставе, нарушении эстетики межальвеолярную высоту следует понизить. Если повышение межальвеолярной высоты бывает большим, лучше проводить лечение временными протезами, поэтапно изменяя межальвеолярное расстояние. Лишь тогда, когда мышцы и сустав адаптируются к новому положению, а эстетический результат будет удовлетворительным, следует наложить постоянные протезы.