Вы здесь

Мостовидные протезы в практике геронтопротезирования

Мостовидные протезы. В практике геронтопротезирования врачу приходится сталкиваться с пациентами, дефекты зубных рядов у которых следует возмещать мостовидными протезами. Их применяют с целью восстановления функций жевания и речи, устранения косметических недостатков, предупреждения перегрузки оставшихся зубов или ускоренной стираемости и т. д.

Положительные и отрицательные стороны мостовидных протезов подробно описаны в учебниках по ортопедической стоматологии, поэтому мы на них останавливаться не будем.

Разчерчивание беззубой верхней челюсти

Если пациент начал терять зубы еще в молодости и не протезировался, то обычно с возрастом у него будут наблюдаться значительные изменения в расположении сохранившихся зубов. У таких пациентов врач встретится с выраженным феноменом Годона, супраокклюзией и другими деформациями зубных рядов, ретракцией десны, оголением корней зубов, наличием патологических зубодесневых карманов, стираемостью зубов и пр. Поэтому не всегда при наличии, казалось бы, явных показаний к производству мостовидных протезов (дефекты малой протяженности, ограниченные с двух сторон) следует их изготавливать. Непременным условием даже при наличии классических показаний к изготовлению мостовидных протезов является еще и наличие удовлетворительного общего Состояния пожилого пациента.

У больных, которые потеряли зубы в возрасте старше 40 лет, выраженной вторичной деформации и изменений в расположении зубов может и не быть.

Показания к изготовлению мостовидных протезов у лиц геронтологического возраста определяются в основном такими факторами: протяженностью и топографией дефекта зубного ряда, состоянием опорных зубов, тканей пародонта, состоянием и расположением зубов-антагонистов, общим состоянием здоровья. Если окажется, что у пациента имеются небольшие дефекты зубных рядов и несколько выдвинувшиеся зубы можно укоротить, а между наклонившимися в сторону дефекта зубами удастся создать параллельность путем препаровки, то можно изготовить мостовидные протезы. В качестве опорных коронок выбирают одну из вышеописанных разновидностей по клиническим показаниям.

Обрабатывая зубы, не следует стремиться к тому, чтобы закончить препаровку в первое же посещение больным клиники. Однако желательно препаровку зуба, уже подвергшегося обработке, довести до конца еще в первое посещение, так как в следующий раз эта манипуляция может оказаться весьма болезненной.

Если у пациента имеются дефекты зубных рядов во фронтальном или в боковых участках челюсти, а прикус, высота и расположение зубов обычные, то при выборе конструкции мостовидного протеза возмещение дефектов зубных рядов следует начинать с фронтального участка. Если окажется, что больной не в состоянии перенести последующую препаровку зубов, то дефекты в боковых участках можно будет возместить протезами съемной конструкции.

Больные старческого возраста медленно осваивают изготовленные протезы. Поэтому в таких случаях, если даже имеются условия для одновременного изготовления нескольких мостовидных протезов, их следует готовить лишь по 1 — 2. Значительное снижение высоты прикуса наблюдается при патологической стираемости зубов. В этих случаях при изготовлении мостовидных протезов жевательную поверхность зубов не препарируют, а повышают прикус за счет литой промежуточной части и отходящих от нее окклюзионных накладок, располагающихся на жевательной поверхности металлических коронок опорных зубов, если будет недостаточно повышения прикуса на толщину коронок. Такая конструкция мостовидного протеза является надежной, устойчивой, гарантирующей успех протезирования.

Некоторые врачи стремятся повышать прикус только на коронках, но так поступать нецелесообразно. Коронку еще можно припасовать, налив в середину ее расплавленный воск. Однако во время цементировки мостовидного протеза возможна смещение вследствие чрезмерного погружения краев коротки в десневой карман. В результате может произойти разрыв круговой связки, травма пародонта и др.

После повышения прикуса на молярах при помощи мостовидных протезов между первыми премолярами верхней и нижней челюстей образуется щель, которую можно оставить. Из эстетических соображений покрывать премоляры коронками не следует. Контактов между верхним и нижним зубными рядами, которые образовались после протезирования, вполне достаточно, чтобы успешно пережевывать пищу. Пациенту же следует объяснить, что со временем верхний зуб опустится, а нижний выдвинется ему навстречу и щель постепенно исчезнет. Что касается фронтальной группы зубов, то их следует протезировать лишь при необходимости изготовления мостовидных протезов, восстановления анатомической формы зуба коронкой, укрепления коронки зуба при циркулярном кариесе. В других случаях покрывать передние зубы коронками нежелательно.

При повышении прикуса мостовидными протезами в боковых участках челюсти глубина перекрытия верхними зубами нижних во фронтальном участке уменьшается. Такое повышение прикуса даже полезно, поскольку со временем в височно-нижнечелюстных суставах произойдет функциональная перестройка и пациент в дальнейшем будет успешно пользоваться протезами. Однако даже незначительное повышение прикуса мостовидными протезами возможно не у всех пациентов. Например, при прямом прикусе трудно надеяться на последующую перестройку зубных рядов. Особенно это относится к тем пациентам, у которых отмечается боль в височно-нижнечелюстных суставах. Отказывать в протезировании таким больным нельзя, так как чаще всего именно это помогает им избавиться от мучительной боли. При этом порядок работы должен быть следующим. После терапевтического вмешательства следует тщательно расспросить больного о характере боли, изучить прикус, а также имеющиеся дефекты зубных рядов; расспросить, в каком положении нижней челюсти боль исчезает или становится значительно слабее. Затем больному следует изготовить пластмассовую каппу и припасовать ее до требуемой высоты.

Кристаллизующиеся оттискные материалы

Если через 2—3 нед больной отметит уменьшение боли и чувства дискомфорта при удержании челюсти на заданной высоте, то можно приступать к изготовлению протезов, учитывая при этом высоту прикуса, полученную на каппе. В незапущенных случаях эту высоту можно установить и при помощи прикусных валиков.

В случаях, когда у пациента имеются ограниченные двухсторонние дефекты зубных рядов верхней или нижней челюстей, ему лучше изготовить вначале съемный протез, который со временем после ликвидации боли в суставе можно будет заменить на мостовидный, удерживающий оптимальную высоту прикуса. Если же у пациента уже был или имеется мостовидный протез, ему следует изготовить новые мостовидные протезы, создавая на них оптимальную высоту прикуса. Однако вначале эти протезы желательно укрепить временно на дентине и сдать их пациенту на пробное ношение. Убедившись в том, что лечебный эффект при помощи изготовленных протезов удалось получить, протезы цементируют.



Среди пациентов пожилого возраста встречаются также и лица с супра- и инфраокклюзией зубов, чаще всего одиночных. В инфраокклюзии оказываются ранее ретенированные зубы, которые прорезались после того, как больной начал носить съемный протез. Зубоальвеолярное удлинение может наблюдаться у пациентов, длительное время не протезировавшихся после удаления зубов, чаще всего боковых. В запущенных случаях такое выдвижение зуба может мешать протезированию (супраокклюзия, феномен Годона). У некоторых больных старческого возраста зубы выдвигаются настолько, что лишь верхушки обнажившихся корней остаются в челюсти, а коронковая часть касается или расположена близко к вершине альвеолярного отростка противоположной челюсти. Естественно, эти зубы чаще всего подлежат удалению в целях подготовки челюсти к протезированию, причем мостовидные протезы в данных случаях непригодны. В менее запущенных случаях зубы укорачивают, а затем покрывают коронками. Таким образом, наличие дистальной и мезиальной опоры для мостовидных протезов не всегда свидетельствует о том, что пациенту следует их обязательно изготовить. Нужна еще и клиническая, а иногда и рентгенологическая оценка опорных зубов.

В геронтопротезировании довольно часто отмечается патологическая подвижность или недостаточная устойчивость зубов. Если зубы имеют патологическую подвижность I— II степени, то их еще можно использовать как опорные для мостовидных протезов после объединения в блоки несколькими спаянными вместе металлическими коронками. Зубы с III степенью патологической подвижности как на верхней, так и на нижней челюстях протезированию не подлежат.

Моделирование промежуточной части мостовидного протеза у пожилых людей имеет свои особенности. Эта часть протеза должна быть уже без опорных коронок, а жевательная поверхность не должна иметь резко выраженных бугров; последнюю следует моделировать сглаженной, подобно жевательной поверхности естественных зубов данного больного. На внутренней (небной или язычной) поверхности промежуточной части мостовидного протеза не должно быть углов или резких переходов в виде выемок между искусственными зубами. Все должно быть сглажено, за-закруглено и тщательно отполировано с целью предупреждения пролежней или повреждений языка в местах соприкосновения его с протезом.

Во время смыкания зубных рядов или при движениях нижней челюсти больной не должен ощущать каких-либо толчков на отдельных участках искусственных зубов.

Со значительными трудностями приходится сталкиваться в случаях, когда у пациента дистально-опорный зуб, ограничивающий дефект, резко наклонен, а корни обнажены. Часто даже после депульпирования конвергирующего зуба невозможно добиться параллельности между опорными зубами и создать условия, необходимые для изготовления мостовидного протеза. А. И. Дойников (1974) рекомендует изготавливать мостовидные протезы с фиксацией их на экваторных коронках или же составные мостовидные протезы с отростком от тела протеза и вкладкой в опорном зубе в виде замка. Другие авторы предлагают укреплять протез на конвергирующем зубе при помощи опорно-удерживающего кламмера, покрыв предварительно зуб металлической коронкой. Следует также отметить, что мостовидные протезы для пожилых людей целесообразно изготавливать без применения припоя, то есть беспаечными, во избежание возникновения разности электропотенциалов между припоем и нержавеющей сталью, что может привести к серьезным расстройствам организма пожилого человека. Соединение металлических коронок с промежуточной частью такого мостовидного протеза осуществляют во время ее отливки путем слияния расплавленного металла с металлом искусственной коронки.

В редких случаях мостовидные протезы могут быть укреплены у лиц пожилого возраста на штифтовой опоре, а также при помощи вкладок или полукоронок. В еще более редких случаях могут быть изготовлены цельнолитые мостовидные протезы, что связано с резкой болезненностью во время глубокой препаровки зубов.

В тех случаях, когда на противоположной челюсти в качестве зубов-антагонистов окажутся искусственные зубы мостовидного или съемного протезов, а также пародонтозные зубы, показания к изготовлению мостовидных протезов могут быть расширены.

При недостаточной устойчивости опорных зубов количество коронок, включаемых в протез, может быть увеличено до 3—4 и более. При этом полные коронки изготавливают лишь на фронтальные и последний опорный зубы, а на остальные — экваторные, доходящие с язычной или небной поверхности до десневого края. В этих случаях мостовидные протезы не только возмещают дефект зубного ряда, но одновременно являются шинирующим аппаратом для недостаточно устойчивых зубов.

Изготавливая консольные протезы для замещения отсутствующих клыков или премоляров, следует в качестве опорных брать не по одному, а по два зуба, так как у лиц пожилого возраста они ослаблены.

Анатомические особенности слизистой оболочки полости рта, имеющие значение для протезирования

Если зубы-антагонисты над областью имеющегося дефекта зубных рядов подвижны, то следует вначале произвести их шинирование и лишь после этого приступать к изготовлению мостовидных протезов. При наличии дефектов зубных рядов как на верхней, так и на нижней челюстях следует вначале протезировать нижнюю, а затем верхнюю челюсти, стараясь выровнять силовые соотношения зубных рядов. При этом более приемлемым является вариант, когда на верхней челюсти имеется съемный, а на нижней — мостовидный протез, так как больные осваивают съемные протезы на нижней челюсти значительно труднее, чем на верхней.

Консольные мостовидные протезы под воздействием функциональной нагрузки со временем начинают разворачиваться, а опорные зубы — смещаться. Поэтому тело такого протеза должно располагаться в области вестибулярного ската альвеолярного отростка, чтобы при развороте или погружении протеза он перемещался параллельно слизистой оболочке, не травмируя ее.

Итак, жевательной поверхности как опорных коронок, так и промежуточной части мостовидных протезов у пожилых людей необходимо придавать форму, соответствующую уже стершимся зубам-антагонистам, то есть прикусу пациента.