Вы здесь

Определение ценрального соотношения челюстей

Основная задача, стоящая перед врачами на этом клиническом этапе, заключается в правильном определении положения нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, что и обеспечивает функциональный и эстетический оптимум протезирования как восстановительного и лечебного мероприятия. Основными операционными элементами, направленными на достижение этой цели, являются:

  • 1) подготовка гипсовых моделей челюстей;
  • 2) определение высоты нижнего отдела лица;
  • 3) определение окклюзионной плоскости;
  • 4) фиксация центрального соотношения челюстей.

1. Подготовка гипсовых моделей челюстей заключается в нанесении на нее основных ведущих линий и очерчивании контуров некоторых относительно постоянных (мало подверженных атрофии) анатомических образований.

Подобная подготовка предназначена для целенаправленного моделирования окклюзионных валиков, а в последующем и для предварительной статической постановки искусственных зубов, осуществляемых техником-лаборантом. Мягким простым карандашом отмечают следующие анатомические образования: резцовый сосочек, небные ямки, торус, верхнечелюстные бугры, гребень альвеолярного отростка, а при его атрофии — гребень челюсти. Далее с помощью гибкой миллиметровой линейки проводят среднюю линию, проходящую соответственно небному шву, середине резцового сосочка и между небными ямками. Средняя линия должна быть продолжена на цоколь модели спереди и сзади (рис. 28, а, б).



Подготовка гипсовой модели верхней челюсти

Гипсовую модель нижней челюсти подготавливают аналогичным образом. Очерчивают контуры челюстно-подъязычного гребня и нижнечелюстного слизистого бугорка, отмечают проекцию середины гребня альвеолярного отростка или челюсти. Далее проводят среднюю линию нижней челюсти; спереди на модели она проходит через проекцию нижнечелюстной ости, сзади — соответственно середине расстояния между позадимолярными бугорками. Затем среднюю линию спереди и сзади продлевают на цоколь модели.

Гипсовую модель срезают таким образом, чтобы ее задний край находился перпендикулярно к оси симметрии, но так, чтобы нижнечелюстные бугорки во избежание отломов края модели проецировались на достаточно широкую и прочную площадку гипса. Помимо оси симметрии, на модели нижней челюсти целесообразно нанести еще две линии, соответствующие сторонам треугольника Паунда,

Конструирование базисов с окклюзионными валиками. Базисы с окклюзионными валиками служат для фиксации с их помощью центрального соотношения челюстей. Базисы обычно готовят из прочного воска, из шеллака или пластмассы. Жесткие базисы, несомненно, предпочтительнее, так как они более устойчивы и не подвергаются деформации при температуре полости рта. Жесткие базисы показаны при значительной атрофии нижней челюсти, а также в тех случаях, когда для постановки зубов используют фонетические пробы. Края базисов должны точно соответствовать границам протезного поля.

Окклюзионные валики обычно готовят из прочного воска и моделируют в соответствии с формой челюсти (квадратной, округлой или треугольной). Передний участок верхнего валика должен быть расположен на расстоянии 8±2 мм кпереди от центра резцового сосочка. Его ширина здесь не должна превышать 3 мм. На уровне скулового отростка ширина валика увеличивается до 8—10 мм, затем кзади сходит на нет и закругляется. Заканчивается окклюзионный валик на расстоянии 5 мм от середины верхнечелюстного бугра. Высота валика должна быть равна в среднем 22 мм (исходной для измерения является уздечка губы). Нижний окклюзионный валик формируют соответственно середине альвеолярного гребня или ориентируясь на треугольник Паунда, если имеется полная атрофия альвеолярного отростка. Внутренний, язычный край валика не должен заходить за пределы челюстно-подъязычного гребня. Высота верхнего валика от уровня уздечки нижней губы составляет в среднем 18 мм. Предварительную лабораторную ориентацию гипсовой модели верхней челюсти, нанесение круговой линии по отношению к средней оси проводит техник, что позволяет ему более точно смоделировать уровень верхнего окклюзионного валика, а также обеспечить симметрию постановки зубов в вертикальной плоскости.

Методика. Средние линии гибкой линейки и модели совмещаются. Линейку помещают в передней цокольной зоне модели и сгибают по ее контурам на всем протяжении до проекции верхне-челюстных бугров. Линейку прикрепляют с помощью воска к гипсовой модели и затем на цоколе модели по верхнему краю линейки наносят круговую линию (при монтировании в средней артикуляртор или окклюдатор круговая линия на модели должна быть параллельной верхней или нижней дуге прибора).

Нанесение поперечной линии клыков проводят следующим образом. Очерчивают контуры резцового сосочка и через его середину поперек модели проводят линию. Место пересечения поперечной линии с альвеолярным отростком должно соответствовать вершине клыка. Расстояние от середины резцового сосочка до губной поверхности центральных резцов должно составлять 8±2 мм.

Лабораторный метод определения длины и ширины зубов. Определение ширины 6 фронтальных зубов производят следующим образом: измеряют расстояние между линиями клыков (окклюзионный валик предварительно удаляют). Учитывая то, что линия клыков проходит через середину этих зубов, вносят поправку, прибавляя к полученной величине измерения 5 мм.

Определение длины верхних фронтальных зубов осуществляют, измеряя расстояние между отметкой линии улыбки и краем валика.

Определение межальвеолярных соотношений. Предварительно карандашом отмечают середину гребней верхней и нижней челюсти. Линейку перемещают в пространстве между моделями в области первых моляров и измеряют межальвеолярный угол сначала с одной, а затем с другой стороны моделей (рис. 29). Если угол межальвеолярных соотношений равен или больше 80°. постановку зубов производят по ортогнатическому типу, если меньше 80° — показана обратная или смешанная постановка зубов.

Определение межальвеолярного угла с помощью универсальной пластиковой линейки

2. Определение высоты нижнего отдела лица. Высота прикуса больного существенным образом влияет на внешний вид его лица. Наилучший эстетический и функциональный эффект протезирования достигается при оптимальном установлении высоты нижнего отдела лица. Антропометрический метод определения высоты прикуса основан на данных о пропорциональности отдельных частей лица.

Высота нижнего отдела устанавливалась согласно этому методу с помощью циркуля золотого сечения Герингера, а также метода Водсворта — Уайта. Однако, как показали проверки этих методов, деление лица на 3 части или измерение при помощи циркуля золотого сечения не является точным. Согласно Г. Г. Насибулина, эти методы дают правильный ответ лишь в 10—15% случаев.

Результаты вычислений, полученные В. Б. Курляндским , дали значительные колебания в измерениях высоты прикуса — от 2—3 до 17 мм, на основании чего он утверждает, что с помощью антропометрического метода нельзя получить не только точную, но даже и приблизительную высоту нижнего отдела лица. По этой причине в клинике ортопедической стоматологии обычно пользуются антропометрическим методом только в сочетании с анатомо-физиологическим способом, обеспечивающим относительное постоянство исходных для измерений точек на лице человека.

Определение высоты нижнего отдела лица указанным способом производится с помощью базисов с окклюзионными валиками, при физиологическом покое мышц лица. Для этого у больного на лице измеряют расстояние от подносовой точки до подбородочной точки. Сопоставляя высоту нижней части лица в состоянии физиологического покоя мышц с искомой высотой, устанавливают величину межокклюзионного промежутка покоя МОПП. Согласно работам А. Н. Губской, она равна 2—3 мм, В. Ю. Курляндского — 2—4 мм; И. М. Оксмана  — 1—2 мм. Средняя, ориентировочная, его величина должна составлять 2—4 мм. Более точная индивидуальная величина межокклюзионного Промежутка покоя, а следовательно, и высота нижнего отдела лица, может быть установлена так, как это указано ниже.

Как известно, установление физиологического относительного покоя у больного — положения, исходного для определения высоты нижнего отдела лица, и межокклюзионного промежутка покоя представляет значительные трудности.

Landa справедливо отмечает, что такой покой означает прежде всего «эмоционально-психическое спокойствие» человека. Подобное состояние в условиях стоматологического кабинета естественно получить трудно. Тем не менее терпеливая и тактичная предварительная подготовка больного, разъяснение задач и требований, стоящих перед врачом и пациентом, приводят к желаемым результатам. Немаловажным для достижения относительного покоя мышц является наличие в полости рта больного привычных для него протезов, по этой причине физиологический покой следует определять при нахождении во рту протезов. Расслабление мышц можно получить также при их утомлении.

Главным и определяющим при восстановлении вертикального размера лица и соответственно межокклюзионного промежутка должны явиться данные, полученные с помошью функциональных проб, основанных, в частности, на знании особенностей речевой артикуляции. Исходя из этого, мы подчеркиваем важность использования при определении центральной окклюзии фонетических проб (речевая функция) и акта глотания, т. е. функций наиболее хорошо сохраняющихся вне зависимости от того, сохранились у больного зубы или они отсутствуют.

Межокклюзионный промежуток определяется врожденным эндогенным постоянством положения покоя и необходим не только для свободы глотания, но и свободы жевания, дыхания и речи. На величину межокклюзионного промежутка влияет положение головы: если голова наклонена назад, межокклюзионный промежуток делается большим, вперед — меньшим.

При вдохе межокклюзионный промежуток уменьшается, при напряжении человека он может полностью исчезнуть. Отсутствовать межокклюзионный промежуток покоя при наличии зубов может также и у больных со спастическим бруксизмом.

Из сказанного следует, что при определении физиологического покоя голова пациента должна находиться строго вертикально, а сам больной — в спокойном расслабленном состоянии.

Величина межокклюзионного промежутка покоя зависит также от вида прикуса, бывшего у больного. Согласно данным Ricketts, его величина при ортогнатическом прикусе равна 1—2 мм, при прямом— 1 мм, при глубоком в среднем — 6—8 мм.

При восстановлении прикуса и определении межокклюзионного промежутка должно быть предусмотрено образование оптимального разговорного пространства, которое определяется произношением буквы «С» или же набора слов и фраз и большой повторяемостью этого звука.

Определение межокклюзионного промежутка с помощью фонетических проб проводится следующим образом. После предварительного определения высоты центральной окклюзии общепринятым методом сопоставления с высотой нижней части лица в положении физиологического покоя мышц больному предлагают медленно произнести фразу, где часто повторяется буква «С». Например: «сколько стоит сено?» При произношении буквы «С» врач наблюдает степень сближения верхнего и нижнего валиков. Одновременно на лице, подбородке и у основания носа делают две отметки — точки в состоянии покоя мышц и при произнесении фонемы «С». Расстояние между двумя точками — необходимый для свободной речевой функции межокклюзионный речевой промежуток — МОРП.

Для молодых пациентов из эстетических соображений контакт валиков возможен (но лишь очень легкий); у более пожилых при произнесении буквы С промежуток между валиками должен быть равен не менее 2 мм.

Величину межокклюзионного промежутка можно установить также и другим способом. На восковой валик в зоне клыка кладут столбик хорошо разогретого воска и проделывают фонетические пробы. Толщина сплюснутого во время разговора воска и является необходимым межокклюзионным промежутком.

Наблюдения за больными при использовании фонетических проб показали, что величина межокклюзионного промежутка, необходимого для полноценного воспроизведения фонем, а вместе с тем и для осуществления нормальной речевой функции не должна быть стандартной. Следует отметить, что амплитуда движений нижней челюсти во время речи у людей может быть различной. Некоторые люди говорят почти со сжатыми губами, у других рот в процессе разговора открывается в большей или меньшей степени.

Надо полагать, что для определения величины межокклюзионного промежутка следует также учесть и положение языка во время речи. Так, у некоторых больных мы наблюдали во время речи чрезмерное выдвижение языка вперед. Устранить эту привычку в пожилом возрасте не удается, но учитывать в целях улучшения стабилизации полных протезов необходимо. В подобных случаях значительно увеличить межокклюзионный промежуток обычно не позволяют требования эстетического характера. Поэтому необходимое пространство для беспрепятственного функционирования языка во время речи следует создавать путем наклона верхних и нижних фронтальных зубов вперед, а также увеличением горизонтального перекрытия.

Из приведенных наблюдений следует, что величина межокклюзионного промежутка зависит от целого ряда факторов и является индивидуальной для каждого человека.

Лабиометрия (измерение длины губы). Для изучения взаимозависимости между типом лица, высотой центральной окклюзии, величиной межокклюзионного промежутка, а также длиной и формой верхней губы нами было обследовано 67 больных в возрасте 56—80 лет, у которых отсутствовали все или почти все зубы, и 100 человек с интактными зубными рядами.

Длину верхней губы измеряли в состоянии физиологического покоя специальным прибором с миллиметровыми делениями — лабиометром (рис. 30). Основание линейки (упор) подводили к резцовому сосочку, участку верхней челюсти, соответствующему расположению десневого края центральных резцов. Далее производили измерение расстояния между резцовым сосочком и нижним краем верхней губы.



Лабиометры

Для того чтобы исходные условия были одинаковыми, измерения производили у больных с одинаковой степенью (II) атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти. В результате измерений мы выделили 3 типа верхней губы: короткую — длиной 5—7 мм, среднюю — 8—14 мм и длинную — 15—22 мм.

Согласно нашим наблюдениям, тип верхней губы, как правило, соответствует типу лица. Длинный тип губы обычно имеют больные узколицые, средний тип — среднелицые, короткая губа наблюдается у широколицых пациентов.

Как известно, во время разговора и при улыбке зубы видны в большей или меньшей степени из-под губы, что зависит от длины губы, тонуса круговой мышцы рта, а также от величины альвеолярного отростка и зубов. Изучение особенностей губы, измерение длины и сопоставление ее с уровнем расположения передних зубов, проведенные на больных с интактными зубными рядами и ортогнатическим прикусом, позволили прийти к заключению, что при средней длине губы края зубов находятся на одном уровне с поверхностью смыкания губы или несколько ниже ее и бывают видны во время разговора и улыбки; при короткой губе зубы в большей или меньшей степени видны из-под губы; при длинной губе зубы не видны во время разговора, а иногда и при улыбке.

Полученные сведения суммированы в табл. 3.

Данные лабиометрии

Однако следует при определении типа губы учитывать степень атрофии альвеолярного отростка, так как этот процесс в значительной мере нарушает исходные взаимоотношения и пропорции структур лица.

Поэтому при обследовании больных с выраженной атрофией альвеолярного отростка верхней челюсти следует сделать поправку к полученным данным. Например, если при измерении длины верхней губы была получена величина 8 мм, а атрофия альвеолярного отростка имеется III степени, нужно сделать поправку «вверх» и определить данный тип губы как короткий.

При повышенном тонусе верхней губы и привычке больного обнажать верхние зубы уровень зубов следует делать несколько выше, чтобы получить больший эстетический эффект.

Следует признать, что метод измерения длины верхней губы, лабиометрия, может дать лишь приблизительные данные (как, впрочем, и любые другие антропологические измерения), но наряду с этим она позволяет индивидуализировать постановку зубов в вертикальной плоскости и тем самым способствовать повышению эстетической и фонетической эффективности протезирования. Лабиометрия не исключает необходимости учитывать при постановке передних зубов уровень расположения нижних зубов (по отношению к нижней губе), общую межальвеолярную высоту и величину межокклюзионного промежутка.

Длина верхней губы, в немалой степени зависящая от состояния круговой мышцы рта и ее тонуса, изменяется с возрастом.

Учитывая изложенное, мы подчеркиваем, что лабиометрия может явиться лишь вспомогательным средством и давать лучшие результаты у людей молодого или среднего возраста, недавно потерявших зубы. У пожилых людей прямая зависимость между длиной губы и расположением по отношению к ней зубов сходит на нет.

Изменившиеся с возрастом и в результате подчас длительной адентии анатомические и функциональные условия, характеризующие состояние челюстно-лицевой области и, в частности, новые условия для осуществления функции речи, дыхания, жевания (атрофические процессы в костях, в мышцах, изменение тонуса мышц, гипертрофия языка и прочее) у лиц пожилого возраста, делают неоправданным механическое перенесение закономерностей, наблюдаемых у молодых людей, на больных пожилого и старческого возраста. У таких пациентов величину общего межальвеолярного пространства, а следовательно, и уровни постановки верхних и нижних зубов, следует определять, ориентируясь на данные функциональных методов обследования, в частности, фонетических проб.

3. Определение окклюзионной плоскости. Окклюзионная плоскость является понятием условным, которое введено в практику ортопедической стоматологии для локализации в пространстве черепа функционально и эстетически обусловленного уровня постановки искусственных зубов.

Синонимами этого названия, принятыми в разное время, являются термины «горизонтальная плоскость», «протетическая плоскость», «жевательная плоскость». Наиболее часто употребляемым в практике ортопедической стоматологии являются термин «окклюзионная плоскость», однако заслуживает внимания и термин «жевательная плоскость», в котором подчеркивается функциональная значимость этого пространственного ориентира.

При сомкнутых зубах окклюзионная плоскость проходит спереди на уровне режущих краев нижних центральных резцов, сзади — на уровне вершины клыков и дистальных бугров вторых моляров.

Гизи, исходя из расположения естественных зубов, установил анатомически обоснованные правила постановки искусственных зубов по отношению к окклюзионной плоскости, которые широко применяются в нашей стране. Подобная постановка в достаточной степени оправдала себя при наиболее часто встречающемся варианте строения зубочелюстной системы человека, соответствующем, при наличии зубов, ортогнатическому прикусу.

Правильное установление окклюзионной плоскости имеет важное значение с точки зрения статики протезов. В целях достижения лучшей устойчивости протезов верхней и нижней челюстей ее ориентируют посредине межальвеолярного пространства, с большим или меньшим наклоном в передних и задних отделах в зависимости от конфигурации челюстей.

Для того чтобы уменьшить действие сил, смещающих протез, полезно также приблизить окклюзионную плоскость к той челюсти, где условия для фиксации хуже.

Окклюзионная плоскость может быть оформлена на окклюзионном валике прикусного базиса как верхней челюсти (по носо-ушной и зрачковой горизонталям), так и нижней челюсти (по методу Паунда). Наиболее распространенным способом является, однако, первый из двух названных, он заключается в следующем: на установленном на верхней челюсти прикусном окклюзионном валике шпателем отмечают линию разреза рта. По отмеченной линии срезают воск и моделируют наружную поверхность окклюзионного валика на всем его протяжении в соответствии с овалом лица, устраняя западение губ. Сформированный таким образом валик является ориентиром для расположения искусственных зубов в вестибуло-оральном направлении и в вертикальной плоскости, а также определяет необходимую толщину наружной поверхности базиса протеза. Затем на переднем участке валика в полости рта больного устанавливают линейку. Другую линейку прикладывают к лицу больного соответственно зрачковой линии. Параллельность линеек указывает на правильное оформление окклюзионной плоскости в переднем участке, в противном случае восковой валик с одной из сторон наращивают или укорачивают.

В области жевательных зубов формирование окклюзионной плоскости производят также под контролем двух линеек. Одну устанавливают по носоушной линии (на линии, соединяющей нижний край наружного слухового прохода с нижним краем крыла носа), другую линейку — на боковом участке окклюзионного валика.

Окклюзионная плоскость считается правильно сформированной, если параллельность двух линий достигнута. Помимо линеек, для оформления окклюзионной плоскости может быть использован аппарат Н. И. Ларина , предназначенный специально для этого. Аппарат Н. И. Ларина состоит из внутриротовой окклюзионной пластинки и внеротовых пластинок, служащих для установления их по носоушным линиям. В передней части эти пластинки имеют шарнирное соединение и могут быть установлены на любую высоту и ширину.

Функциональный метод нахождения уровня окклюзионной поверхности. Предварительно на верхнем окклюзионном валике параллельно носоушной и зрачковой горизонталям устанавливают окклюзионную плоскость. Затем на вестибулярную поверхность окклюзионных валиков, фиксированных в полости рта в положении центрального соотношения челюстей, накладывают с двух сторон валики из гипса, замешанного до нужной консистенции в зависимости от тонуса мышц больного. Помимо гипса, можно использовать какую-либо альгинатную или силиконовую оттискную массу.

Далее больному предлагают сначала с усилием выдвинуть губы вперед, сложив их в виде трубочки, а затем оттянуть углы рта назад. Можно также этот двигательный акт заменить форсированной фонетической пробой, например произнести несколько раз громко слово «кишмиш». В результате на затвердевающих валиках отчетливо оформляются желобки, соответствующие зонам расположения наиболее активных горизонтальных волокон щечной мышцы (рис. 31).

Гипсовый оттиск. Сплошная линия соответствует наибольшей активности мышц.

Середина желобка (участки наибольшего углубления) должны соответствовать уровню смыкания зубов.



Сопоставляя зону максимальной активности щечной мышцы с уровнем предварительно оформленной на верхнем восковом валике окклюзионной плоскости (с помощью булавочек, вводимых по ходу середины желобка), корректируют последнюю при ее отклонениях от функционального соответствия.

4. Фиксация центрального соотношения челюстей. При фиксации центрального соотношения челюстей следует учитывать рефлекторную природу этого состояния и исходя из этого придерживаться следующих основных правил:

  • 1) больной не должен знать о цели наших мероприятий, так как только неподготовленный человек может выполнять необходимые двигательные акты автоматически, бессознательно и, следовательно, правильно;
  • 2) руки врача не должны участвовать в процессе фиксации центрального соотношения челюстей, т. е. нельзя поддерживать базисы с валиками; «вести» челюсть больного к заднему положению, так как это вызывает противодействие;
  • 3) базисы должны быть достаточно устойчивые, с правильными функционально оформленными границами и желательно из пластмассы.

Методика. После оформления окклюзионной плоскости и нанесения на нее узких и глубоких насечек в области 4|4 и 6|6 зубов находят описанными способами высоту нижней части лица, соответственно подрезая или наращивая воск на нижнем восковом валике. Добиваться плотного контакта на всем протяжении верхнего и нижнего прикусных валиков не только необязательно, но и нежелательно. Между верхними и нижними восковыми валиками в области жевательных зубов справа и слева (начиная от уровня зубов и кзади) должно быть расстояние не менее 5 мм. Для расслабления жевательной мускулатуры больному предлагают быстро посчитать в течение 2—3 мин. Одновременно врач хорошо разогревает валик из воска, затем быстро накладывает его на боковые участки нижнего прикусного базиса. Следует проследить за тем, чтобы эти размягченные валики были несколько выше переднего участка окклюзионного валика, фиксирующего высоту прикуса (рис.32). Указанное важно по той причине, что больной в этом случае при смыкании челюстей чувствует препятствие прежде всего в задних отделах полости рта и рефлекторно смещает нижнюю челюсть назад.

Базисы с восковыми размягченными валиками перед фиксацией центрального соотношения челюстей

Далее врач вводит базисы в полость рта больного и просит его проглотить слюну. Прикусные восковые базисы затем охлаждают и переносят на гипсовые модели челюстей. Указанный способ неоднократно воспроизведен нами на практике, и мы убедились в том, что он позволяет во многих случаях избежать передних и боковых смещений нижней челюсти во время фиксации центрального соотношения челюстей.

Однако у определенной группы больных установление и фиксация центрального соотношения челюстей представляют значительные трудности.

Это касается прежде всего тех больных, у которых зубы были потеряны давно, а также тех из них, кто длительное время пользовался протезами со сниженной высотой прикуса. У этих больных устанавливается привычное переднее или боковое положение нижней челюсти. Нередко также у них отмечается большой диапазон смещения нижней челюсти в сагиттальном и трансверзальном направлении. Согласно исследованиям Boss, несовпадение наиболее заднего положения нижней челюсти с привычным наблюдается у 35% больных. При значительных несоответствиях положения нижней челюсти переднего привычного и наиболее «заднего» положения (1—7 мм) лечебную тактику определяют с учетом анамнеза. У больных преклонного возраста, давно потерявших зубы, у которых перестройки прикуса обычно достигнуть не удается, прикус следует фиксировать в среднем соотношении челюстей (между двумя установленными положениями). Постановку фронтальных зубов производят с горизонтальным перекрытием, по величине равным отмеченной разнице положений нижней челюсти, выбирают искусственные зубы с плоскими буграми; пришлифовывают их с целью обеспечения беспрепятственного перехода из одного окклюзионного положения в другое — из переднего в наиболее заднее.