Вы здесь

Определение центральной окклюзии при протезировании пожилых больных с потерей всех зубов

При протезировании лишенных зубов людей пожилого и старческого возраста термин «центральная окклюзия» во многих случаях уже не отвечает сложившимся представлениям и понятиям, так как у этой категории пациентов обычно снижается высота прикуса, изменяются взаимоотношения между челюстями, наступают изменения в височно-нижнечелюстных суставах и жевательной мускулатуре. Поэтому у многих больных вместо центральной можно наблюдать привычную окклюзию, например у лиц с различными формами патологической стираемости зубов при длительном одностороннем пережевывании пищи или дроблении ее последней  парой антагонирующих зубов. У лишенных зубов геронтологических больных также можно обнаружить такие смещения при длительном пользовании пришедшими в негодность протезами с выраженной односторонней стираемостью искусственных зубов при преимущественно одностороннем пережевывании пищи и в других случаях.

Привычные вывихи и подвывихи нижней челюсти и их ортопедическое лечение

Классическое определение центральной окклюзии обычно производят, исходя из положения суставных головок в суставных ямках, состояния жевательной мускулатуры и взаимоотношения зубных рядов во время их смыкания. В полном протезировании определение центральной окклюзии по значимости можно поставить на 2-е место после получения функциональных оттисков, так как правильное определение центральной окклюзии имеет решающее значение при изготовлении протезов, устойчивых на беззубых челюстях.

При определении центральной окклюзии у пожилого пациента не следует стремиться к тому, чтобы вернуть ему ту высоту прикуса, какая была у него в молодости. Высота прикуса выше привычной будет мучительной для больного из-за быстрой утомляемости излишне растянутых жевательных мышц, изменения их тонуса, а также воспаления слизистой оболочки, возникшего из-за постоянного давления полных протезов. В последующем такое повышенное давление может ускорить атрофию беззубых челюстей. Неприятно также для больного и постукивание антагонирующих искусственных зубов во время разговорной речи. У больных с повышением прикуса удлиняется срок привыкания к протезам, может увеличиваться слюноотделение. Однако нельзя и занижать высоту прикуса, так как у пациента могут наблюдаться обратные явления — ослабление тонуса жевательных мышц и силы их сокращения. При этом страдает внешний облик больного, могут наблюдаться прикусывание щек и губ, возникновение боли в височно-нижнечелюстных суставах вследствие сдавливания сосудисто-нервного пучка.



А. И. Дойников (1972) в этой связи отмечает, что наиболее частой причиной артропатий (до 60 % случаев) являются изменения прикуса, связанные со стираемостью или потерей всех зубов. При артрозе наблюдаются деформация костных элементов суставов, шумовые явления в виде трения, хруста, а иногда и щелчков. При этом высота прикуса и окклюзионная высота нижнего отдела лица, как правило, снижены.

Как считают Boss (1959) и др., после полной потери зубов суставные головки височно-нижнечелюстных суставов получают возможность больше перемещаться кзади и кверху. Если пациент длительное время не протезируется, такое компенсаторно-приспособительное положение нижней челюсти становится стойким, что может привести к ошибкам при определении центральной окклюзии. Затрудняют определение этого состояния и другие факторы, среди которых наиболее важным является значительная или полная атрофия беззубых челюстей, по которым возможно скольжение прикусных валиков во время работы с ними.

Припасовка и цементирование штампованных коронок

Как уже отмечалось, в настоящее время наиболее целесообразным методом определения центральной окклюзии является анатомо-физиологический. Ввиду того, что после потери естественных зубов невозможно ориентироваться на их окклюзионные соотношения, а рентгенологическое определение положения суставных головок, миографические и другие исследования в целях определения центральной окклюзии у людей старческого возраста в условиях поликлиники обычно затруднены, самым приемлемым исходным положением для определения высоты центральной окклюзии является состояние относительного физиологического покоя.

Фиксация центральной окклюзии классическим способом осуществляется в следующей последовательности.

После того как определена высота прикуса, необходимо на верхнем прикусном валике создать протетическую плоскость — основной ориентир для анатомической постановки искусственных зубов. Принято считать, что эта постановка у большинства пациентов параллельна зрачковой во фронтальной и носоушной линиях в боковом участке.

При создании протетической плоскости удобно пользоваться аппаратом Ларина. В начале манипуляций верхний прикусной валик подрезают или наращивают таким образом, чтобы в спокойном состоянии его край на 1 —1,5 мм был виден из-под верхней губы (при длинной губе он может располагаться на одном уровне с нею). Затем на валик накладывают окклюзионную пластинку аппарата Ларина, а внеротовые пластинки, выполняющие роль линеек, устанавливают по носоушной линии. Протетическую плоскость, близкую к идеальной, можно создать, пользуясь специальным электростоликом. Заканчивают оформление прикусного валика после того, как протетическая плоскость будет сформирована строго параллельно зрачковой и носогубной линиям.

Современные методы исследования в ортопедической стоматологии

При оформлении прикусных валиков по Паунду кроме произведенных вышеперечисленных манипуляций следует еще сформировать наружную поверхность окклюзионного валика в соответствии с овалам лица, устраняя западение щек и губ пациента. Вестибулярная поверхность такого валика является ориентиром для расположения искусственных зубов в вестибулооральном направлении. Предложение Паунда позволяет в большей мере удовлетворить эстетические и функциональные запросы пациентов.

Когда оформление верхнего прикусного валика будет закончено, добиваются такого положения, чтобы верхний и нижний прикусные валики, введенные в полость рта пациента, плотно смыкались на всем протяжении и в тоже время давали высоту центральной окклюзии. При этом весьма важно, чтобы прикусные валики не причиняли пациенту боли, оказывали равномерное давление на всем протяжении, были устойчивыми на беззубых челюстях. После этого на верхнем прикусном валике в области клыков и моляров делают 4 клиновидные вырезки, а на нижний прикусной валик накладывают разогретую узенькую полоску воска. Валики вводят в полость рта и предлагают пациенту сомкнуть челюсти. При этом разогретый воск раздавливается и входит в клиновидные вырезки верхнего прикусного валика, образуя замки. Извлеченные из полости рта склеившиеся валики охлаждают и шпателем создают на их вестибулярной поверхности плавный переход одного валика в другой. Затем валики разъединяют и повторно вводят в полость рта. Если при закрывании рта образовавшиеся на нижнем прикусном валике шипы будут попадать в клиновидные вырезки верхнего прикусного валика, то следует считать, что центральная окклюзия определена правильно.

Ошибки протезирования у лиц пожилого и старческого возраста связаны главным образом с тем, что при резко выраженной атрофии альвеолярного отростка или при полном его отсутствии восковые шаблоны с прикусными валиками не имеют устойчивости на челюстях и смещаются во время определения центральной окклюзии. Кроме того, даже незначительное несоответствие в высоте правой и левой сторон валика или неравномерный нажим пальцев врача на левую и правую его сторону вызывает рефлекторное смещение нижней челюсти в сторону большего давления. Не исключена также возможность деформации прикусных валиков под влиянием колебаний температуры в полости рта. Наконец, необходимость удержания шаблонов на челюстях руками врача также может привести к ошибкам. Возникновению ошибки способствует повышенный рвотный рефлекс, при котором возможно смещение верхнего прикусного валика. Мы считаем, что высота прикуса правильная, если глотание у пожилого пациента не было затрудненным и не сопровождалось дополнительными мускульными движениями. В сомнительных случаях определения центральной окклюзии мы использовали фонетические пробы: пациента просили произнести звук «с». Если после неоднократного произношения при смыкании валиков шипы и вырезки на прикусных валиках совпадали, определение центральной окклюзии считали правильным. Н. Попов, Г. Георгиев (1980) при определении центральной окклюзии просят пациента произнести звук «в».

Когда центральная окклюзия зафиксирована, а модели загипсованы в окклюдатор, по ориентирам на прикусных валиках, а также форме и цвету осуществляют подбор искусственных зубов. Форму искусственных зубов подбирают в соответствии с овалом лица пациента по общепринятым правилам, после чего производят постановку зубов в протезах.

В настоящее время существует много различных методов постановки искусственных зубов в полных протезах: в артикуляторах различных конструкций, в окклюдаторах с использованием в качестве плоскости ориентации ровной поверхности (стекло), сферической поверхности, поверхности притертых прикусных валиков и др.

Как известно, соотношение между беззубыми челюстями в 3 взаимно перпендикулярных плоскостях может быть благоприятным и неблагоприятным. Неблагоприятные условия еще в большей степени могут усугубляться у лиц старческого возраста вследствие значительной атрофии беззубых челюстей. В зависимости от сложившихся взаимоотношений между беззубыми челюстями и производят ту или иную постановку искусственных зубов. Чаще всего используют способ постановки искусственных зубов по Гизи.

Если при пересечении межальвеолярных линий с протетической плоскостью образуется угол, близкий к 90°, то постановку искусственных зубов следует производить по типу ортогнатического прикуса. Если же этот угол не больше 80°, то производят обратную постановку искусственных зубов, стремясь к тому, чтобы жевательное давление передавалось на вершину альвеолярных отростков.

Устройство для придания окклюзионной поверхности восковых прикусных валиков сферической формы

М. А. Нападов и А. Л. Сапожников (1972) установили, что для постановки искусственных зубов у лиц пожилого и старческого возраста наиболее приемлемой является выпуклость, образованная на окклюзионной поверхности верхнего прикусного валика, радиусом 9 см. Авторы считают, что такие валики плотно смыкаются как в состоянии центральной окклюзии, так и при различных сдвигах и перемещениях нижней челюсти и соответствуют по своим данным внутриротовой записи движений нижней челюсти. При протезировании валики используют для постановки искусственных зубов по их сферической поверхности. Для создания самой сферической поверхности радиусом 9 см авторы создали устройство для оформления окклюзионных поверхностей восковых прикусных шаблонов по сферическим поверхностям, облегчающее и ускоряющее трудоемкий процесс создания окклюзионных кривых (рис. 16). Авторы обычным способом оформляют фронтальную часть верхнего окклюзионного валика и, используя ее как участок для упора, формируют предварительно размягченные боковые участки окклюзионного валика внутриротовой частью устройства таким образом, чтобы внеротовая часть ее установилась параллельно носоушной и зрачковой линиям. Затем горячим шпателем разогревают нижний восковой валик и устанавливают его на нижней челюсти. Вводят в рот предварительно охлажденный верхний валик и внутриротовую часть устройства и просят больного закрыть рот, следя за тем, чтобы высота окклюзионных валиков и находящаяся между ними внутриротовая часть устройства соответствовали высоте относительного физиологического покоя. После удаления устройства (имеющего толщину 1,5— 2 мм) на сформированных по сферическим поверхностям валиках получают высоту центральной окклюзии. Правильность формирования валиков проверяют по наличию плотного контакта между ними при различных сдвигах нижней челюсти.

Протезирование при повышенном рвотном рефлексе



В условиях массового протезирования широкое распространение в нашей стране получили пластмассовые зубы. Однако наряду со многими положительными качествами (простота технологии, химическое соединение с базисом протеза, легкость припасовки и др.) пластмассовые зубы имеют и многие недостатки, основным из которых является малая прочность. У лиц, пользующихся съемными протезами по нескольку лет, можно наблюдать значительную стираемость, иногда до половины высоты коронковой части зубов. Данные наблюдений А. И. Дойникова (1980) свидетельствуют, что чем лучше выполнены протезы с пластмассовыми зубами, тем скорее они стираются.

З. В. Лудилина (1973), А. И. Дойников (1980) считают, что во время постановки зубов верхние передние зубы должны составлять с окклюзионной плоскостью угол в 45—55°. При более вертикальной или более горизонтальной постановке зубов затрудняется формирование звуков.

Когда искусственные зубы при ортогнатическом соотношении беззубых челюстей выставлены правильно, то режущие края верхних резцов будут располагаться по краю красной каймы нижней губы. Кончик языка при этом будет находиться на уровне резцов нижней челюсти, боковые поверхности и спинка языка — выше уровня моляров и премоляров.

Стесняет движения языка и создает неудобства при пользовании нижним протезом суженная постановка искусственных зубов, а подчас даже правильная постановка искусственных зубов при большом языке. В таких случаях будет целесообразнее создать место для свободных движений языка за счет расширения зубной дуги на нижней челюсти.

Таким образом, фонетические и другие пробы помогают уточнить размеры пространства, которое можно использовать у пожилых людей для постановки искусственных зубов. Необходимость таких проб у пожилых людей вызвана значительными атрофическими процессами, которые наступают в костной и мышечной ткани, изменениями тонуса жевательных и мимических мышц, гипертрофией языка, ухудшением способности формирования пищевого комка и проглатывания пищи.

При этом важно, чтобы и базис протеза также не стеснял движений прилежащих к нему подвижных мягких тканей и не мешал языку выполнять присущие ему функции, что достигается за счет объемного моделирования воскового базиса протеза.

При протезировании пациентов с полной потерей зубов Levin (1981), Reumuth (1968) наибольшее значение придают форме протезного базиса, а также жевательному комплексу. От формы поверхности последнего зависит, будут воздействующие на протез силы оказывать удерживающее или же сбрасывающее влияние. Авторы рекомендуют оральную поверхность протеза моделировать отвесно вниз и затем продолжать под тупым углом горизонтально и кнутри, благодаря чему возникает формирование в виде скамейки, на которой лежит язык. Прижатие протеза к альвеолярному отростку осуществляется давлением языка. В заднем молярном участке, где подъязычное пространство сужается до узкой щели, язычная скамейка переходит в отвесный край.

Существуют специальные приемы такой моделировки, сущность которых сводится к тому, что на внутренней поверхности воскового базиса протеза создают удобное ложе для размещения языка, а на наружной поверхности — удобное ложе для подвижных образований, прилежащих к протезу, путем отпечатков на размягченном восковом базисе или нанесенной на его поверхности оттискной массе.

В трудных случаях, например при значительной атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти, а также у пациентов с аномалиями расположения челюстей или же при неоднократном неудовлетворительном протезировании, при изготовлении нового протеза для нижней челюсти мы производили постановку искусственных зубов на функционально оформленном пластмассовом базисе. После проверки конструкции заканчивали изготовление верхнего протеза и приступали к объемному моделированию язычной и щечной поверхностей протеза для нижней челюсти (обычно верхними полными протезами пациенты удовлетворены). С этой целью восковую поверхность протеза с язычной стороны в области моляров разогревали зуботехническим шпателем на глубину 3—5 мм. Протез вводили в полость рта и предлагали пациенту при плотно сомкнутых зубах проделать языком ряд движений, а именно: колебательные движения вокруг продольной оси языка слева направо и наоборот; прижать язык к боковой поверхности протеза и проделать им движения снизу вверх и вперед на левой и на правой стороне протеза; осуществить глотательные движения.

Создание удобного ложа для кончика языка ниже уровня шеек фронтальных зубов осуществляли путем упомянутых колебательных движений и прижатия кончика языка к размягченному фронтальному участку базиса протеза, а также движений языком книзу, кверху, влево, вправо.

После создания удобного ложа для языка базис протеза охлаждали. При необходимости суживали ширину боковых зубов, спиливая их язычную поверхность.



Наружная поверхность протеза обычно не требует такой тщательной моделировки. Ее осуществляют как при сомкнутых, так и при разомкнутых зубных рядах. После размягчения наружной поверхности протеза предлагают осуществить следующие приемы: при сомкнутых зубах вытянуть губы в трубочку, оттянуть углы рта кзади, оттянуть левый угол рта кзади, оттянуть правый угол рта кзади, проглотить слюну, при разомкнутых зубных рядах втянуть щеки к середине, сместить нижнюю губу кзади.

Такое объемное моделирование нижнего протеза облегчает, а подчас и исключает припасовку готового протеза в области прилегания его к тканям в пределах так называемой клапанной зоны до шеек зубов. Припасовка при тщательно сформированном базисе протеза обычно сводится к небольшой коррекции зубных рядов.

Если протез сформирован в пределах губно-язычного пространства и не мешает окружающим его тканям выполнять свои функции, то можно считать, что протез располагается в зоне мышечного равновесия.

Постановка зубов по Сапожникову

Весьма важно, чтобы техник-лаборант не менял контуры смоделированного в клинике протеза, а замену воска на пластмассу произвел без нарушения установленной технологии. После полимеризации пластмассы обрабатывать такие протезы камнями и фрезами не следует, чтобы не нарушить ранее смоделированных контуров корпуса. Их можно только шлифовать наждачной бумагой и полировать.

Для более полного отражения положения губ, щек и языка, прилегающих к протезу, П. Т. Танрыкулиев (1974) рекомендует покрывать все поверхности смоделированного базиса протеза тонким слоем оксицинкэвгеноловой пасты и осуществлять функциональное оформление внутренней и наружной его поверхности там, где через пасту просвечивался воск или базис.

Г. Л. Саввиди (1980) считает, что лучшими оттискными материалами для формирования наружной поверхности воскового базиса являются сиэласт и тиодент. Для надежного соединения сиэласта с восковым базисом в последнем создают (пинцетом или зондом) ретенционные пункты, после чего покрывают оттискной массой толщиною 2—3 мм. Оттискную массу, распространившуюся в процессе моделирования на искусственные зубы, срезают по шейкам и удаляют с зубного ряда.

В процессе объемного моделирования на базисе протеза щечные и губные поверхности приобретали слабо выпуклый, а язычные — вогнутый рельеф. Такая моделировка улучшает фиксацию протезов, а также облегчает привыкание к нему.