Вы здесь

Ортопедическое лечение детей с врожденной расщелиной неба

Врожденные дефекты челюстно-лицевой области относятся к числу пороков эмбрионального развития. На ранних стадиях развития, а именно в конце второго и в начале третьего месяца жизни эмбриона должно произойти срастание отростков, образующих ротовую и носовую полости. В этом же периоде происходит формирование небного свода, который образуется из небных отростков при срастании их с носовой перегородкой. Если развитие небных отростков почему-либо задерживается, з результате чего не происходит их срастания с сошником, получаются уродства, называемые врожденными расщелинами.

Наличие расщелины на небе причиняет больному большие неудобства: нарушается глотание, дыхание, произношение звуков. Если к этому присоединяется и расщелина верхней губы или деформация крыла носа, то дефект угнетает больного и с косметической стороны.

Известно также, что жевание способствует упражнению жевательных мышц, правильному развитию зубов и челюстей, а вместе с тем и прилегающих к ним частей лица. Расщелина на небе нарушает жевание, что может служить причиной сопутствующих этим уродствам деформаций прикуса.



Ротовое дыхание, часто наблюдающееся у детей с расщелиной неба, в свою очередь приводит к сужению верхней челюсти.

Еще в 1884 г. И. И. Хрущев писал по этому поводу следующее: «Одной из самых прискорбных уродливостей, от которых может страдать человеческое тело, является то ненормальное состояние небных органов, которое известно хирургам под именем „перфорации" неба. Несчастные, имеющие такие повреждения или недостатки, всегда делаются чужими для лиц, среди которых они живут; они служат предметом сострадания для людей воспитанных и игрушкою, козлом отпущения для людей необразованных. Если бы эти несчастные были одарены могуществом красноречия Демосфена или легкостью слога выражения мыслей Клеона, то они бы столько же могли воспользоваться этими дарами, как и немые. К счастью, это болезненное уродство не должно более быть в числе неисправимых болезней, так как теперь мы располагаем такими хирургическими методами и механическими приспособлениями, которыми можем не только помогать, но даже совершенно восстанавливать недостатки и повреждения твердого и мягкого неба».

Если эти обнадеживающие слова могли быть высказаны 75 лет назад, то тем более в наше время, время больших достижений во всех областях науки, в том числе и медицины, время исключительной заботы о растущем поколении людей, эти слова должны звучать уверенно и обоснованно.

Для лечения таких деформаций есть два пути: хирургический и протетический. Оба метода преследуют одну и ту же цель — закрытие дефекта и восстановление функции глотания, дыхания и речи. Самой трудной из этих задач является восстановление фонетики, т. е. способности отчетливого произношения звуков. Операция, которая устраняет дефект, но не исправляет речи, не дает удовлетворительных результатов, а поэтому методика этой операции, требующей высокой техники, до последнего времени видоизменяется и совершенствуется.

Хирурги придерживаются также различных взглядов по вопросу о том, какой возраст следует считать наиболее благоприятным для операции на небе. Большинство хирургов считает, что эту операцию следует производить не ранее 6—7 лет. Поводом для такой отсрочки послужили наблюдения над отдаленными результатами ранних операций на небе, которые приводят к значительным деформациям прикуса.

На это обстоятельство указывает Л. Б. Гольдин: «Всякая ранняя операция задерживает развитие детской верхней челюсти. Процесс развития не в состоянии противостоять тем силам, которые проявляет хирургическое вмешательство, как таковое, тяге швов и последующих рубцов. Эрнст имел возможность наблюдать большое число больных спустя 8—15 лет после операции. Он мог твердо установить, что верхняя челюсть у них уменьшалась в размерах на 1/3-1/2 своей величины. Большинство зубов не прорезалось вовсе, остальные появлялись на несоответствующих местах; уходили целые годы, пока вся коронка прорезалась через десну; исправление прикуса ортодонтическими приемами, весьма несовершенное, кстати сказать, требует очень больших сроков — от 10 до 15 лет».

Наши наблюдения также говорят о том, что раннее хирургическое вмешательство при врожденных расщелинах неба без последующего ортопедического лечения действительно приводит к значительной деформации не только небного свода, но и всего прикуса, так как развитие верхней зубной дуги задерживается. Вследствие этого смена молочных зубов постоянными не регулируется артикуляцией с антагонистами и они устанавливаются произвольно, не на своих местах. Верхние резцы нередко представляют собой в таких случаях беспорядочную, тесно расположенную группу (рис. 83).

Деформации верхней челюсти при врожденной расщелине неба. Ортопедического лечения небыло

Операция по поводу врожденной расщелины неба не может быть отнесена к числу простых и легких операций. Об этом свидетельствует тот факт, что даже в руках весьма опытных хирургов она не всегда дает нужный эффект. Встречаются взрослые, которые были оперированы в детстве несколько раз. и все же сообщение между полостью рта и носа у них остается или мягкое небо бывает укороченным, не говоря уже о значительных деформациях прикуса и лица.

Эти деформации таковы, что вид их ни в коей мере не может удовлетворить врача, занимающегося лечением подобных дефектов. Если в раннем детстве дефект бывает заметным для окружающих только по наличию расщелины или рубца на верхней губе (рис. 84), то у взрослых, оперированных в детстве по поводу расщелины твердого и мягкого неба без последующего ортопедического лечения, выявляются типичные деформации, резко бросающиеся в глаза и причиняющие им тяжелые моральные переживания.

Врожденная расщелина верхней губы, альвеолярного края, твердого и мягкого неба

Почти всегда в этих случаях имеется микрогнатия (недоразвитие верхней челюсти, сужение верхней зубной дуги во все X-направлениях), тесное расположение зубов и ложная прогения. Внешне это обусловливает укорочение и западение верхней губы, уплощение профиля лица, укорочение и закругление кончика носа (рис. 85 и 85 а).

Деформация прикуса и лица после операции по поводу врожденной расщелины губы и неба без ортопедического лечения

Исходя из этих предпосылок, мы приступили к ортопедическому лечению детей с врожденными расщелинами неба с целью профилактики деформаций прикуса и лица.

Работа ведется в трех направлениях:

  • 1)    проверяются отдаленные результаты раннего ортопедического лечения;
  • 2)    проводится протезирование детей до операции;
  • 3)    проводится ортопедическое лечение до и после операции и проверяется его эффективность.

Эти наблюдения могут быть полезными при решении вопроса о выборе метода лечения и о возрастных показаниях к нему.

Мы начали эту работу в 1949 г. По первому разделу собираются материалы, иллюстрирующие отдаленные результаты ранних хирургических операций при щелинных дефектах, без последующего ортопедического лечения. Возраст этой группы больных от 18 до 25 лет. Все больные этой группы отказались от ортодонтического лечения, так как они стремились к быстрому косметическому эффекту и уменьшению гнусавости; это было в пределах возможного достигнуто протезированием с одновременной коррекцией губы хирургическим путем.

Протезирование преследовало следующие цели:

  • 1) при наличии ложной прогении — повышение прикуса до краевого смыкания резцов;
  • 2) при резком сужении верхней челюсти, исключающем возможность артикуляции зубных рядов, — построение в протезе второго ряда искусственных зубов, артикулирующих с нижними зубами;
  • 3) при наличии дефекта на твердом небе — закрытие дефекта посредством базиса съемного протеза.

По второму разделу работы — протезированию детей с расщелинами неба до операции — мы исходили из следующих предпосылок. Бесспорным является то положение, что наиболее совершенным методом лечения врожденных расщелин является метод хирургический. Однако, как говорилось выше, эти операции могут быть произведены не ранее 6—7-летнего возраста. Наличие дефекта, мешающего развитию ребенка, и неумение временно закрыть его рациональным обтуратором нередко заставляют ускорять срок операции без учета особенностей данного случая, как, например, временное ослабление сопротивляемости организма ребенка после перенесенной болезни, отсутствие в городе квалифицированного хирурга и другие.

Протезирование детей с дефектами челюстей после остеомиэлита и номы

Наконец, хирургическим путем не всегда удается ликвидировать дефект полностью и тогда в промежутке между данной операцией и последующей опять-таки возникает необходимость, временного закрытия дефекта обтуратором. Такой послеоперационный протез-обтуратор служит одновременно профилактическим целям, препятствуя сужению челюсти, о чем будет сказано ниже.

За истекший период мы работали над конструкцией протеза-обтуратора для детей. Такой обтуратор должен быть легким, не громоздким, он не должен задерживать развития верхней зубной дуги. Наоборот, в базисной пластинке могут быть приспособления, регулирующие зубную дугу. Устройство обтуратора должно быть простым; только при этом условии он сможет найти массовое распространение.

Первый обтуратор, который был сделан нами, представлял собой базисную пластинку (из твердой пластмассы AKR-7) с тонкой металлической дугой, охватывающей  и с небной занавеской из той же пластмассы, но мягкой (АКР-9). Небная занавеска являлась непосредственным продолжением базисной пластинки. При легком нажиме языка она поднималась кверху и снова опускалась в исходное положение за счет эластичности материала.

Недостатком этого обтуратора была толщина и малая подвижность небной занавески, которая довольно быстро отвердела (полимеризировалась) при температуре полости рта. С целью устранения этого явления мы применили для изготовления небной занавески эластичную (полихлорвиниловую) пластмассу ЭГМасс-12. На рис. 86 и 86а представлен такой обтуратор.

Простой обтуратор для мягкого неба из эластичной пластмассы

Недостаточная функциональная эффективность и этих обтураторов побудила нас пойти дальше по пути их усовершенствования. В последней конструкции небная занавеска состоит из двух листков, из которых нижний (менее эластичный) покрывает расщелину задней трети твердого и части мягкого неба со стороны ротовой полости, а верхний (более эластичный, и тонкий) покрывает расщелину мягкого неба со стороны носовой полости и при сокращении мышц мягкого неба доходит до задней стенки глотки. Оба листка соединены между собой кнопкой (рис. 87 и 87а).

Обтураторы для детей грудного возраста



Функциональная эффективность этих обтураторов значительно выше, чем предыдущих. Дети, пользующиеся ими, хорошо развиваются, речь у них вполне удовлетворительная, с легким гнусавым оттенком.

Получив эти предварительные данные, мы приступили к протезированию детей грудного возраста. Обтуратор для этих детей представляет собой пластинку из эластичной пластмассы, изготовленную по индивидуальному восковому оттиску. Обтуратором надлежит пользоваться во время кормления ребенка. В переднем отрезке пластинка прошита шелковой ниткой, концы которой прикрепляются к бутылочке с молоком или еще где-либо вне полости рта (рис. 87, б).

Усовершенствованный обтуратор для твердого неба

При появлении зубов в пластинке должны быть сделаны соответствующие зубам отверстия. После прорезывания четырех верхних резцов пластинку следует заменить новой.

С целью проследить эффективность профилактических и ортопедических мероприятий после операции мы занялись лечением другой группы детей. Возраст этих детей — от 8 до 16 лет. Некоторые из них непосредственно после операции получили профилактические небные пластинки, назначение которых противодействовать стягивающему влиянию послеоперационных рубцов.

Наши многолетние наблюдения над результатом пользования съемными пластинчатыми протезами в детском возрасте при дефектах зубных дуг показали, что такие протезы способствуют лучшему развитию зубных дуг, и наоборот, что при отсутствии отдельных зубов и без протезирования развитие зубных дуг задерживается. Это можно объяснить тем, что пластинка, свободно прилегающая к небу, передает перемежающееся функциональное раздражение на слизистую оболочку и подлежащую кость и тем самым способствует росту кости. Пластинки удерживают зубы от смещения в сторону дефекта зубного ряда. В то же время они способствуют прорезыванию ретинированных зубов и установке прорезывающихся зубов на соответствующих местах в зубной дуге.

Другие дети посещают нашу клинику с целью ортодонтического исправления деформаций прикуса. Большинство из них было оперировано (некоторые повторно). У многих имеются остаточные небольшие дефекты. Некоторые еще не были оперированы, и один подросток, 16 лет, с трехлетнего возраста после неудавшейся операции пользуется простым жестким обтуратором.

Деформация прикуса у этой группы больных выражена более или менее резко, но развивается в том же направлении, что и у взрослых: то же типичное отставание в развитии верхней челюсти, сужение ее с боковых сторон, ложная прогения, снижение высоты прикуса.

Для лечения этих детей мы применяем расширяющую пластинку с винтом для воздействия на боковые участки челюсти и съемную каппу для воздействия на фронтальный участок верхней челюсти, т. е. для лечения ложной прогении. К этому иногда добавляются коронки для повышения прикуса и дуга Энгля для исправления неправильного положения отдельных зубов, чаще всего зубов, расположенных в области дефекта.

Следует отметить, что чем раньше была сделана операция, чем больший срок прошел между операцией и ортодонтическим лечением, тем труднее бывает расширить суженную челюсть.

По окончании ортодонтического лечения дети этой группы получат временные обтураторы, которые будут служить в то же время для закрепления результатов, достигнутых ортодонтическим лечением, и перейдут в хирургическое отделение для долечивания оставшихся дефектов. После операции желательно пользование профилактическими небными пластинками в течение 5—6 месяцев, после чего лечение деформации можно будет считать законченным.

В следующую группу объединены дети, у которых имеются остаточные дефекты после операции и отсутствуют фронтальные зубы. Возраст детей этой группы — от 7 до 13 лет. Деформация прикуса та же, что и у предыдущих, т. е. сужение верхней челюсти и ложная прогения, но выражена она более резко, чем у тех детей этого же возраста, у которых сохранились фронтальные зубы. Это становится понятным, если представить себе, что отсутствие верхних резцов, а тем более межчелюстной кости, лишает боковые участки челюсти препятствия в их стремлении к сближению друг с другом, а нижние фронтальные зубы получают возможность свободно расти вверх вместе с соответствующим участком альвеолярного отростка нижней челюсти.

Такие дети остро нуждаются в своевременном протезировании, так как протез является для них тем профилактическим мероприятием, которое может предупредить или хотя бы приостановить развитие деформации. Искусственные зубы должны перекрывать нижние резцы, чтобы удерживать их от смещения вверх.

Если это уже трудно сделать, можно временно повысить прикус на двух коронках. Если челюсть успела сократиться с боковых сторон, к протезу добавляется раздвижной винт, который расширяет зубную дугу и в то же время фиксирует протез.

Таким образом, протез является не только средством для замещения дефекта, но и весьма активным лечебным аппаратом (рис. 88).

Раздвижной протез

Когда нужное расширение бывает достигнуто, раздвижная пластинка заменяется обычной пластинкой с фронтальными зубами (без винта и без кламмеров), по типу тех, которые рекомендуются для протезирования детей с дефектами зубного ряда.

Теперь пластинка одновременно служит обтуратором для оставшегося дефекта на твердом небе. Если имеется дефект и на мягком небе, к протезу добавляется продолжение из эластичной пластмассы, накрывающее этот дефект.

Протезирование после номы

Приведем пример.

Ира 3. начала ортопедическое лечение 2/IX 1948 г. в возрасте 12 лет непосредственно после повторной операции на небе. (У девочки была двусторонняя расщелина верхней губы и альвеолярного гребня и сквозная расщелина твердого и мягкого неба.) При осмотре обнаружено резкое сужение верхней челюсти и выстояние нижних фронтальных зубов вместе с соответствующим участком альвеолярного отростка. Верхние резцы отсутствуют. Имеется остаточный дефект в переднем отделе твердого неба и на границе твердого и мягкого неба. Девочка лечилась по описанному методу, и 20/1V 1950 г. получила протез-обтуратор. В настоящее время девочка заканчивает ортопедическое лечение.

На рис. 89 представлены фотографии Иры 3. и моделей ее челюстей и прикуса до лечения и после него.

Хирургическое и ортопедическое лечение Девочки 13 лет



При сравнении этих фотографий с фотографиями Аркадия , имевшего подобный дефект, польза своевременного ортопедического лечения выявляется со всей очевидностью.

Доказательством правильности предлагаемого нами метода протезирования детей для этой группы может служить следующий пример.

Модели прикуса до и после ортопедического лечения

У девочки Али К. имеется дефект в переднем отрезке твердого неба, отсутствуют фронтальные зубы и межчелюстная кость. С 8-летнего возраста девочка пользовалась протезом неправильной конструкции — без фронтального перекрытия, без расширяющего винта и с двумя кламмерами на  в нашу клинику девочка поступила в 10-летнем возрасте. Протез был переделан. Получены контрольные гипсовые модели. Девочка неохотно посещает врача, является только после повторных вызовов. Деформация прогрессирует, что зафиксировано на ряде моделей ее прикуса и на фотографиях лица (рис. 90).

Деформация прикуса и лица у девочки 10 лет

Между тем у остальных детей с подобным дефектом лечение идет успешно. В частности, Галя Н. также пользовалась аналогичным протезом без фронтального перекрытия и с кламмерами  она начала лечение расширяющей пластинкой в апреле 1950 г., а в декабре 1950 г. получила протез-обтуратор с фронтальным перекрытием.

Протез имеет еще то функциональное значение, что он стимулирует прорезывание клыков и направляет их в стороны от средней линии. Без протеза клыки в этих случаях прорезываются в области резцов. Для окончательного установления клыков на места можно пользоваться дугой Энгля при наличии протеза. После исправления прикуса следует закончить хирургическое лечение этих детей. У взрослых протез может быть заменен мостовидным, фиксированным   посредством двух коронок или полукоронок.