Вы здесь

Ортопедическое лечение лиц пожилого и старческого возраста, страдающих пародонтитом

Среди причин, вызывающих потерю зубов у лиц пожилого и старческого возрастов, важное место занимает патология пародонта. Нами при обследовании 1000 пациентов установлено, что в возрасте 61—70 лет потеря зубов вследствие пародонтита отмечается в 48,2 % случаев, в возрасте 81—90 лет — в 69,2 %.

Больным пародонтитом обычно назначают комбинированное лечение, при котором терапевтические и хирургические методы сочетаются с ортопедическими вмешательствами. Последние включают в себя шинирование пораженных пародонтитом зубов съемными и несъемными шинами.

Статистические методы определения жевательной эффективности

Так как пациенты в возрасте около 60 лет страдают преимущественно дистрофически-воспалительной формой пародонтита, мы остановимся лишь на некоторых более приемлемых при этой форме заболевания конструкциях шинирующих приспособлений, которые целесообразно применять у лиц пожилого и старческого возраста. Современные принципы ортопедического лечения заболеваний пародонта сводятся к применению постоянных лечебных аппаратов. Однако шинированию подвижных зубов, как правило, предшествует терапевтическая, хирургическая, иногда — ортопедическая подготовка.



Если у пациента, страдающего пародонтитом, зубы веерообразно разошлись и между ними образовались диастемы или повернулись вокруг оси и выдвинулись из лунок, то шинированию их должна предшествовать подготовка к протезированию. Она проводится после терапевтического лечения и заключается в выравнивании окклюзионных взаимоотношений между зубными рядами, а также собирании диастем и трем при помощи ортодонтических аппаратов.

Перемещение сместившихся зубов при помощи пластинки с вестибулярной дужкой

Для собирания диастем и трем, а также лечения поворота зубов чаще всего применяется пластинка с вестибулярной дужкой (рис.5). Чтобы процессы резорбции и аппозиции шли параллельно, перемещать зубы следует медленно, постепенно спиливая базис протеза под перемещаемыми зубами. Обычно перемещение зубов длится от 3 до 6 мес. Некоторые пациенты за это время привыкают к ортодонтическому аппарату и согласны носить его постоянно.

После окончания перемещения зубы, мешающие прикусу или имеющие неэстетический вид, укорачивают, а иногда даже депульпируют, затем выбирают конструкцию съемного или несъемного шинирующего приспособления, шины-протеза.

Из несъемных приспособлений для лиц пожилого и старческого возраста наиболее приемлемыми являются колпачковые или же капповые шины на фронтальную группу зубов и шины из спаянных вместе коронок и колпачков, изготовляемые без препаровки опорных зубов на боковые зубы. Для соединения звеньев шин к коронкам на первых премолярах припаивают двуплечные кламмеры, охватывающие коронки клыков. Такие шины готовят для практически здоровых пациентов, имеющих патологическую подвижность зубов I—II степени и устойчивые клыки.

Методика изготовления коронково-колпачковых шин на фронтальные зубы состоит в следующем. Устойчивые зубы (обычно клыки) обрабатывают под коронки, с одновременным выравниванием общей окклюзионной поверхности всех резцов. На аппроксимальных поверхностях путем сепарации создают место для размещения двух колпачков на высоту 2 мм. Если при смыкании зубных рядов место для колпачков или коронок отсутствует, его создают под контролем прикуса. Оттиск целесообразно получать с использованием сиэласта или эластика, а при их отсутствии — гипса (разборный оттиск). На отлитой модели клыкам придают анатомическую форму, а чтобы лучше отштамповались колпачки, следует моделировать уголки резцов.

Фиксация подвижных зубов при помощи колпачковой шины на верхней челюсти и шины-протеза - на нижней

Когда, коронки и колпачки припасованы, их зачищают для пайки и получают оттиск. Пайку шины лучше осуществлять на гипсовой модели. После проверки конструкции готовой шины ее фиксируют на подвижных зубах. Для того чтобы колпачковая шина для верхней челюсти не сломалась под воздействием функциональных нагрузок (что иногда наблюдается), ее укрепляют с небной стороны литой беспрерывной балкой, расположенной у самых шеек зубов, так, чтобы она не мешала прикусу (рис.6).

Перед припасовкой коронок и колпачков осуществляют сепарацию аппроксимальных поверхностей шинируемых зубов, после чего они легко припасовываются. Коронки и колпачки перед получением оттиска зачищают для пайки и моделируют, а затем припаивают кламмеры на первых премолярах.

После проверки и окончательной припасовки коронково-колпачковой конструкции шины фиксируют на опорных зубах без цемента на 3—6 дней. За это время подвижные зубы вследствие перестройки тканей пародонта погружаются на толщину коронок и не повышают прикус. Если шина удобна и не мешает пациенту, еще раз проверяют состояние прилежащих к ней тканей и сдают шину больному для постоянного пользования. Таким образом, благодаря кламмерам все 3 шины объединяются и происходит круговая стабилизация пораженного пародонтитом зубного ряда.

Состав припоя применяемого в ортопедии

Однако, как считает А. И. Рыбаков (1971), несъемные шины создают неадекватные нагрузки на ткани пародонта, могущие привести к обострению патологического процесса. Это является основным недостатком фиксации подвижных зубов при помощи несъемных шин. К другим недостаткам можно отнести трудности обработки зубов у лиц пожилого и старческого возраста (нагрузка на организм); механическую травму, наносимую тканям пародонта во время изготовления и снятия шины при обострении заболевания; возможность поломки колпачковых шин и рассасывание цемента под ними; разрушение зубов под колпачками кариозным процессом и др. Поэтому более приемлемыми являются съемные шины или шины-протезы, обладающие целым рядом преимуществ: они более приемлемы в гигиеническом и косметическом отношении; их можно исправить или починить; они не препятствуют проведению местного лечения.

Для лечения генерализованной формы пародонтита при сохранившихся зубных рядах в последнее время применяют преимущественно цельнолитые съемные шины Эльбрехта. Часто зубы расположены так, что для размещения опорных элементов шины вообще не требуется их препаровка или же последняя является минимальной. Для того чтобы шинирование подвижных зубов было успешным, необходимо сделать следующее.

  • 1.    Изготовить диагностические модели, изучить их, спланировать конструкцию шины на модели и обозначить (лучше красным карандашом) участки стачивания окклюзионных поверхностей зубов для расположения опирающихся элементов литой шины.
  • 2.    В клинике, ориентируясь на диагностические модели, создать место на окклюзионных поверхностях зубов для размещения окклюзионных накладок, а также перемычек, соединяющих оральные и вестибулярные части шин.
  • 3.    Получить оттиски (лучше с помощью эластика, сиэласта), отлить рабочие модели, составить их в центральной окклюзии.
  • 4.    Изучить рабочие модели в параллелометре, заделать поднутрения, подготовиться к дублированию и получению огнеупорных моделей.
  • 5.    Определить на огнеупорных моделях общую экватор-ную линию, а также путь введения или наложения шины, осуществить моделировку каркаса шины или шины-протеза.
  • 6.    Создать литниковую систему.
  • 7.    Нанести огнеупорное покрытие, произвести формовку в кювету и отливку шины из сплава КХС.
  • 8.    Припасовать шину на гипсовой модели.
  • 9.    Проверить конструкцию и припасовать ее в полости рта пациента.
  • 10.    Сдать шину.

Процесс изготовления цельнолитой шины сложен, трудоемок, требует специальных знаний. При этом следует помнить, что все жесткие опирающиеся элементы шины должны располагаться над экватором на Нижней и под экватором на верхней челюсти и лишь 1/3 плеча кламмера должна заходить за экватор и осуществлять фиксацию шины на опорных зубах.



Применяя для шинирования передних зубов у лиц пожилого возраста различные конструкции шин, мы обратили внимание на фиксирующую шину Эльбрехта, предложенную для иммобилизации фронтальной группы зубов нижней челюсти, которая хорошо зарекомендовала себя в повседневной практике. Основными элементами этой шины являются непрерывные многозвеньевые кламмеры, соединенные между собой перемычками, прилегающие к самому широкому поперечнику подвижных зубов с губной и язычной сторон. Перемычки выполняют роль окклюзионных накладок и обеспечивают стабильное положение конструкции.

Фиксация зубов этой шиной будет полноценной, если конструкция точно прилегает к зубам как в состоянии покоя, так и во время функции.

По нашим наблюдениям, фиксирующая шина Эльбрехта предохраняет ослабленный пародонт от горизонтально действующих сил, но не от вертикальных нагрузок. Последние во время функции испытывает каждый зуб в отдельности.

Для изготовления цельнолитой съемной шины не требуется значительной подготовки опорных зубов. Она надежно фиксирует подвижные зубы и не препятствует акту жевания. Как известно, течение пародонтита характеризуется чередованием периодов ремиссии и обострения. В период обострения съемная шина является механическим средством лечения. Она исключает подвижность зубов в сагиттальном и трансверсальном направлениях, чем оказывает благотворное влияние на течение заболевания. Съемная шина не препятствует проведению терапевтического лечения, а на время физиотерапевтических процедур ее удаляют из полости рта. По нашим данным, такая шина многие годы служит пациентам, оказывая лечебное воздействие на фронтальную группу зубов нижней челюсти. Если со временем пародонтитом будут поражены и боковые зубы, она безболезненно может быть заменена на полную съемную шину.

Шина Эльбрехта для фиксации фронтальных зубов

Ввиду недостаточной фиксации шины Эльбрехта на фронтальных зубах нами введены в ее конструкцию 2 дву-плечных фиксирующих кламмера, которые закрепляют на первых премолярах.

Изготовление шины начинают с создания места для перекидной части кламмеров. Последние в виде естественной щели зачастую удается определить в области смыкания клыков и премоляров верхней и нижней челюстей. Если места недостаточно, его создают за счет жевательной поверхности премоляров. При этом в области созданного паза не должно быть острых граней, тогда в будущей шине не будет острых углов, ослабляющих конструкцию и являющихся местом поломки шины из-за концентрации внутреннего напряжения металла в этом участке. Толщина и форма будущего перекидного кламмера проверяется полоской разогретого воска и контролируется прикусом. После создания места для перекидных кламмеров с челюсти получают комбинированный оттиск (с использованием стенса, сиэласта) и отливают модель из высокопрочного гипса. После дублирования получают керамическую модель, на которой производят моделировку, а затем и отливку из металла шины Эльбрехта. Последнюю после обработки в лаборатории припасовывают по прикусу и сдают больному для постоянного пользования. Данные клинических и рентгенологических наблюдений за 28 пациентами в сроки от 1 года до 8 лет позволяют нам рекомендовать применение шины Эльбрехта для иммобилизации фронтальных зубов нижней челюсти у лиц пожилого возраста. Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни.

Трехпунктный контакт по Бонвилю

Отдаленные результаты (от 1 года до 10 лет) протезирования фронтальных зубов нижней челюсти свидетельствуют, что зубы при применении несъемных шин скорее расшатывались и выпадали, разрушались кариозным процессом или же расцементировались, чем при применении съемных. Между тем при применении шин несмотря на то, что патологическая подвижность зубов увеличивается, больные длительное время не теряют зубов, даже при патологической подвижности III степени. Подобное явление, по всей вероятности, происходит по той причине, что при использовании несъемных шин резцы практически не нагружаются (основная нагрузка падает на клыки) или нагружаются очень мало и лишь частично выполняют присущую им функцию. Приток крови к таким зубам уменьшается, что приводит к развитию застойных явлений. Кроме того, очистка патологических зубодесневых карманов, осуществляемая естественным путем при погружении зубов в процессе их функционирования, у таких пациентов почти отсутствует, что отрицательно влияет на состояние тканей пародонта. Съемные шины предохраняют подвижные зубы лишь от боковых жевательных перегрузок, к вертикальным же ткани пародонта хорошо приспособлены, их выдерживают даже ослабленные зубы.



Наши клинические наблюдения подтверждают высказанные Gottlieb (1911) и др. мнение о том, что недогрузка жевательного аппарата влечет за собой детренированность пародонта, являющуюся одной из причин усугубления подвижности зубов при пародонтозе.

Шинирование зубов для них создает благоприятные условия и уменьшает или приостанавливает патологический процесс.

Следует отметить, что отливать шины для фронтальной группы зубов нижней челюсти можно не только на огнеупорных моделях. Если смоделировать шину и осторожно снять ее с гипсовой модели, то после отливки она также может быть припасована (после некоторой коррекции абразивными инструментами) и успешно служить больному на протяжении 3—5 лет.

Пожилые пациенты охотно пользуются также и шинами с беспрерывным кламмером из проволоки на вестибулярной поверхности и пластмассы, расположенной на язычной поверхности зубного ряда, в которой крепятся концы такого кламмера.

Бюгельные протезы с шинирующими приспособлениями

При отсутствии одного или нескольких зубов вместо шины готовят шину-протез. Если же имеются дефекты зубных рядов I класса или II класса II подкласса (по Бетельману), то при наличии соответствующих условий их возмещают протезами с шинирующими приспособлениями (рис. 8, а,б) или же частичными пластиночными протезами с фиксацией их пелотами. Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни.

Если нет условий для применения перечисленных конструкций протезов, зубы, ограничивающие дефект зубного ряда, объединяют со стоящими впереди зубами и крепят за них съемные протезы. Для этого в одних случаях покрывают спаянными вместе коронками по 2 зуба, в других — готовят кламмеры, плечи которых охватывают не по одному, а по 2 опорных зуба на каждой стороне челюсти.