Вы здесь

Ортопедическое лечение последствий травмы тканей челюстно-лицевой области

Внесуставные контрактуры и их лечение

Контрактуры нижней челюсти бывают суставные и внесуставные. Суставные контрактуры возникают вследствие патологических изменений в суставе, приводящих к анкилозу и тугоподвижности.

Внесуставные контрактуры делят на рефлекторно-мышечные и рубцовые.



Контрактуры рефлекторно-мышечного происхождения образуются вследствие раздражения рецепторного аппарата у места поврежденной мышцы. Для профилактики такого осложнения следует создать покой ране путем своевременного сопоставления отломков и фиксации их при помощи аппаратов.

Контрактуры рубцовые обычно образуются в период заживления ран. Образовавшиеся при этом рубцы соединяют кость с мягкими тканями и ограничивают движения нижней челюсти.

К профилактическим мероприятиям внесуставных контрактур относится своевременная хирургическая обработка ран, применение лечебной гимнастики и одночелюстной аппаратуры, восстанавливающей функцию поврежденной челюсти. Своевременное применение этих лечебных мероприятий способствует более быстрому заживлению ран без образования грубых рубцовых изменений мягких тканей.

Предупреждение внесуставных контрактур с применением лечебной гимнастики наиболее эффективно в первые две недели заживления раны. Гимнастика состоит из осторожных и строго дозированных движений нижней челюсти при условии надежной фиксации отломков поврежденной челюсти.

В последующий период начинает образовываться рубец, ограничивающий движения нижней челюсти и органов полости рта (языка, мягкого неба и др.). В этот период лечебную гимнастику назначают для борьбы с уже возникшими осложнениями.

В заключительный период заживления ран мягких и твердых тканей челюстно-лицевой области при появлении внесуставных контрактур применяют более активные методы лечебной гимнастики с проведением насильственного растягивания измененных тканей при помощи специальных приспособлений и аппаратов.

В комплекс лечебной челюстно-лицевой гимнастики входят упражнения для жевательной мускулатуры (опускание, поднятие, перемещение в стороны нижней челюсти), мышц языка (движение языка в сторону и вверх), мышц, окружающих полость рта (складывание губ в трубочку), мимической мускулатуры, мышц мягкого неба и др.

Ранняя лечебная гимнастика может быть применена при переломах верхней челюсти после фиксации отломков, линейных переломах нижней челюсти в области зубного ряда после фиксации отломков одночелюстной шиной, переломах скуловой кости, тугоподвижных переломах, не требующих шинирования отломков. В остальных случаях лечебную гимнастику назначают в более поздние сроки. Установление сроков применения лечебной гимнастики индивидуально и зависит от клинической картины повреждения челюстей.

К противопоказаниям для применения лечебной гимнастики относятся: тяжелое общее состояние больного, угроза кровотечения, наличие инородного тела, расположенного вблизи сосуда, инфицирование раны и обострение заболевания, послеоперационный период, недостаточная иммобилизация отломков и др.

В сочетании с лечебной гимнастикои применяют процедуры, способствующие рассасыванию рубцов (диатермия, кварц и др.). Проводят также грязе- и парафинотерапию, массаж и др.

При лечении контрактур иногда прибегают к методу, состоящему в выполнении последовательно подобранных упражнений для мышц стенок ротовой полости и языка, принимающих участие в оформлении звуков. С этой целью обычно выполняют 8—9 упражнений, подобранных так, чтобы каждое последующее включало в себя предыдущее.

Логопедический метод лечения контрактур эффективен при своевременном его применении.

Механотерапия. При образовании стойких рубцовых или мышечных контрактур применяют механотерапию или хирургическое лечение (иссечение рубцов; отсечение мышцы у места прикрепления и др.). Механотерапию применяют в комплексе с физиотерапевтическими мероприятиями (тепловые процедуры, ионофорез, ультрафиолетовое облучение и др.).

Для уменьшения контрактур применяют аппарат А. А. Лимберга, состоящий из двух ложек, подвижно укрепленных на двух длинных палочках. Палочки посередине подвижно соединены распоркой (рис. 174). На противоположные концы аппарата после введения его в полость рта натягивают резиновое кольцо и постепенно отодвигают нижнюю челюсть.

Аппарат Лимберга

Представляет интерес также аппарат, предложенный К. С. Ядровой (рис. 175). Он состоит из двух дощечек, деревянного валика между ними и резиновой тяги, примененной на противоположном конце аппарата.

Аппарат Ядровой

Б. В. Вайнштейн и М. С. Тиссенбаум предложили более сложные аппараты, требующие для их изготовления специальные детали. Действие аппарата Вайнштейна производится при помощи резиновой тяги, а Тиссенбаума — рукояткой.

Кроме аппаратной существует еще пальцевая механотерапия. Ее применяют для восстановления функций мышц, окружающих ротовую щель, и устранения микростомий. Больной указательные пальцы обеих рук вводит в область углов рта и постепенно растягивает губы в сторону, вниз, вверх при одновременной попытке сомкнуть губы и собрать их в трубку.

Формирующие аппараты и техника их изготовления. После заживления ран часты дефекты кости и мягких тканей средней и нижней трети лица. При этом могут быть дефекты кости верхней челюсти, неба, носа, верхней и нижней губы, мягких и твердых тканей подбородка. Эти дефекты приводят к обезображиванию лица и функциональным расстройствам, нарушается нормальное питание, дыхание и четкость речи, отмечается обильное выделение слюны. Все это угнетает психику больного.



Для временного закрытия дефекта лица и устранения слюнотечения изготавливают протезы, имеющие вид подбородочной пращи. Протез-пращу в верхней части при помощи резиновых тесемок фиксируют на голове. В нижнюю часть вваривают металлическую трубку для оттока слюны, на которую надевают резиновую трубку, противоположный конец которой опущен в бутылочку, помещенную в карман.

Наиболее эффективным методом лечения дефектов и деформаций тканей челюстно-лицевой области является хирургический, состоящий в проведении многочисленных последовательных пластических операций.

При пластике губы и мягких тканей подбородка следует придавать правильную форму трансплантату. Для этого изготовляют формирующие аппараты, которые в последующем могут выполнять функции протезов. Формирующие аппараты состоят из двух частей — фиксирующей и формирующей. Фиксирующая часть аппарата при дефектах кости и мягких тканей подбородка, а также губ может располагаться на нижней или верхней челюсти (рис. 176).

Формирующий аппарат, применяемый при пластинке нижней губы по Бетельману

Аппарат фиксируют на нижней челюсти, если она имеет достаточное количество устойчивых зубов по краям дефекта кости. Если же зубы на нижней челюсти отсутствуют, то аппарат фиксируют на верхней челюсти.

При наличии зубов на нижней челюсти применяют аппарат следующей конструкции. На зубы, ограничивающие дефект кости и подбородочной области, изготовляют обычные коронки и спаивают их. К коронкам, ограничивающим дефект, припаивают трубочки, размещенные вертикально. Затем изготовляют формирующую часть с зубами и крючками. Крючки изгибают так, чтобы их концы входили в трубки, припаянные к коронкам.

Изготовление формирующей части производят по форме отсутствующей части тканей и несколько меньших размеров дефекта. Последнее производят с учетом толщины слоя трансплантата. Формирующую часть аппарата вначале моделируют из воска, припасовывают на больном, а затем воск заменяют пластмассой.

Описанный аппарат после пластики мягких тканей может оставаться в полости рта как протез, замещающий дефект кости и зубного ряда.

При отсутствии зубов на нижней челюсти возможно применение аппарата, укрепленного на верхней челюсти. На нижних  6 5 4|4 5 6 зубы изготовляют коронки и соединяют их стальной дугой. На нижних 4 | 4 зубы припаивают по одному штифту из проволоки толщиной 2—2,5 мм. Штифты свободными концами направляют вниз. Затем изготовляют формирующую часть аппарата с трубками, вваренными в толщу пластмассы. Фиксирующую часть аппарата укрепляют на зубах при помощи цемента, а формирующую — путем введения штифтов трубки (рис. 177).

Формирующий аппарат при отсутствии зубов на нижней челюсти по Бетельману

Наиболее трудно зафиксировать формирующий аппарат при отсутствии тела нижней челюсти. В этих случаях формирующие аппараты фиксируют при помощи межчелюстной тяги и отпечатков зубов верхней челюсти на окклюзионной поверхности аппарата. В формирующий аппарат вваривают крючки, а на верхнюю челюсть изгибают проволоку с зацепными петлями. Отпечатки зубов верхней челюсти получают во время моделирования аппарата по прикусу.

3. Я. Шур при дефектах верхней челюсти, губы и угла рта применял формирующий аппарат с пальцевыми отростками с внеротовыми стержнями, фиксирующий аппарат в задних и передних участках.

Для удержания аппарата в задних участках для пальцевидных отростков оперативным путем в толще щек создают ниши. В переднем участке внеротовые стержни фиксируют к гипсовой шапочке. Аппарат в полости рта удерживается также за счет филатовского стебля, замещающего дефект верхней губы. Такие аппараты могут быть применены также после резекции одной или обеих верхних челюстей.

Фиксирующие аппараты, применяемые при костной пластике нижней челюсти. Костная пластика — наиболее эффективный метод восстановления непрерывности нижней челюсти. Успех остеопластических операций зависит от неподвижности отломков и трансплантата.

Для создания таких условий применяют жестко фиксирующие аппараты различных конструкций. При наличии достаточного количества зубов на отломках их фиксация не представляет трудностей. Отломки можно фиксировать при помощи межчелюстного закрепления. Для этого на зубы отломков изготавливают коронки, к которым припаивают крючки, а на верхнюю челюсть укрепляют проволочную шину с зацепными петлями. Такая фиксация отломков необходима в первые 2—3 недели после оперативного вмешательства, т. е. в период активной регенерации и приживления трансплантата.



А. И. Бетельман предложил аппарат, состоящий из стержневых шин и замков. Техника изготовления его следующая. На боковые зубы верхней челюсти и отломки нижней челюсти изготовляют каппы или коронки и скрепляют их при помощи стержней. С вестибулярной стороны к каппам припаивают четырехгранные трубки и изгибают проволоку. Проволока имеет вид шпильки, концы которой входят в трубки шин и прочно фиксируют отломки (рис. 178).

Фиксирующий аппарат, применяемый при костной пластинке по Бетельману

В. Ф. Рудько предложил аппарат с внеротовой фиксацией отломков. Его можно применять при переломах в разных местах горизонтальной части нижней челюсти. Внеротовая фиксация отломков позволяет применять аппарат при наличии или отсутствии зубов на отломках. Состоит аппарат из зажимов, шарниров и жесткого стержня. Зажимы накладывают на нижний край сопоставленных отломков и надевают шарниры. С помощью шарниров и жесткого стержня соединяют обе части аппарата. В таком положении аппарат прочно фиксирует отломки и создает благоприятные условия для приживления имплантата. Внеротовая фиксация отломков не нарушает функции и позволяет применение раннего протезирования.

Аппарат В. Ф. Рудько изготовляется заводским путем (рис. 179).

Одночелюстной фиксирующий аппарат Рудько

Для фиксации отломков при остеопластике применяют также шину М. М. Ванкевич. Ее фиксируют на верхней челюсти и делают свободным доступ к операционному полю. Шина может быть применена при наличии или отсутствии зубов на отломках.

Для фиксации отломков при костной пластике нижней челюсти предложены и другие конструкции аппаратов (3. В. Копп, 3. Я. Шур» В. П. Панчоха, Ю. И. Вернадский, А. Ф. Иванов и др.). Все они делятся на съемные и несъемные, с внутриротовой и внеротовой фиксацией. Перед применением аппаратов проводят репозицию отломков.