Вы здесь

Основные принципы формирования полостей для вкладок

В основе препарирования полостей для вкладок и пломб лежат совершенно различные принципы. Полость для последних создается с расчетом задержки пломб, а заполнить их пломбировочным материалом можно даже через узкое отверстие в ней. Полость же для вкладки должна позволять свободно выводить восковую репродукцию при ее моделировании и вставлять ее в готовом виде.

При формировании полости под вкладку необходимо соблюдать определенные медицинские и технические правила.

Исход любой операции зависит не только от техники ее выполнения, но и от знаний анатомо-топографических особенностей органов и их взаимоотношений с соседними областями. Это правило не является исключением и для той части оперативной стоматологии, полем действия которой являются коронки зубов.



Иссечение дентина и эмали всегда отражается на состоянии пульпы зуба. Чем эта операция обширнее, тем выраженнее реакция пульпы и тем больше оснований беспокоиться за ее судьбу. Поэтому при формировании полости для вкладки всегда следует оставлять достаточно толстый и равномерный слой дентина над пульпой. Необходимо также знать зоны безопасности, в пределах которых можно с уверенностью иссекать твердые ткани зуба, не опасаясь вскрытия его полости. До формирования полости для вкладки с целью ориентировки следует сделать рентгеновский снимок и изучить топографию полости пульпы. При этом надо учитывать, что рентгеновские снимки позволяют изучить строение полости пульпы лишь в проекции снимка. Поэтому при препарировании передних зубов дополнительно следует воспользоваться данными Н. Г. Аболмасова (рис. 55) о толщине стенок зуба в различном возрасте.

Толщина стенок передних зубов

Изучение топографии полости зуба и толщины ее различных стенок позволило также выделить зоны безопасности (И. Г. Аболмасов и Е. И. Гаврилов) для верхних и нижних центральных резцов (рис. 56). У верхних и нижних резцов они расположены:

  • а) у режущего края,
  • б) с оральной и вестибулярной сторон на уровне экватора и
  • в) на уровне шейки.

У клыков зоны безопасности расположены:

  • а) у режущего края,
  • б) на уровне экватора с вестибулярной, оральной и контактных сторон,
  • в) на уровне шейки с вестибулярной, оральной поверхности, а для верхних клыков и с дистальной поверхности.

Зоны безопасности у передних зубов

С возрастом у всех передних зубов зоны безопасности расширяются больше у режущего края и меньше с оральной стороны на уровне экватора и на уровне шейки. Толщина других стенок зуба также увеличивается в меньшей степени.

Наиболее опасным местом у резцов является оральная вогнутость коронки между зубным бугорком и режущим краем, а также контактные стенки на уровне экватора и шейки, где они имеют наименьшую толщину.

У клыков опасными местами являются оральная вогнутость коронки и медиальная контактная стенка на уровне шейки, а у нижних клыков и дистальная стенка на этом же уровне.

При препарировании боковых зубов можно воспользоваться данными Е. С. Комаленковой и М. С. Липеца (табл. 11). К сожалению, в таблице нет указаний на изменение толщины стенок зубов в связи с возрастом.

Таблица стенок зубов в миллиметрах

К медицинским правилам следует также отнести профилактическое расширение полости, т. е. иссечение тех участков, которые могут явиться наиболее вероятными путями распространения кариеса (фиссуры жевательной поверхности, естественные ямки, на щечной поверхности моляров и небной поверхности резцов, пришеечная часть зуба).

Соблюдение технических правил предусматривает создание полости с устойчивыми краями, хорошо удерживающими вкладку, позволяющей свободно извлекать из нее восковую репродукцию и вводить готовую вкладку. Поэтому при формировании полостей следует руководствоваться следующими принципами:

  • 1.    Полость должна иметь ящикообразную форму, из которой восковая модель вкладки должна свободно извлекаться только в одном направлении.
  • 2.    Для предупреждения рецидива кариеса следует провести профилактическое расширение полости.
  • 3.    Дно полости и стенки ее должны хорошо противостоять жевательному давлению, а их взаимоотношение должно способствовать устойчивости вкладки.
  • 4.    Обязательно создание ретенционных пунктов, удерживающих вкладку от смещения в различных направлениях.
  • 5.    Следует обеспечить точное прилегание вкладки к эмали путем образования скоса (фальц).
  • 6.    Нельзя располагать полость лишь в пределах слоя эмали. Она обязательно должна погружаться и в дентин.

Препарирование зубных тканей при подготовке полости для вкладки, а также при протезировании другими видами несъемных протезов производят борами, сепарационными дисками, карборундовыми и алмазными кружками и головками различных фасонов и размеров (рис. 57).



Карборундовые и алмазные инструменты для препарирования полостей

Формирование полости начинают с удаления пораженной эмали и дентина в пределах здоровых тканей. После этого следует профилактическое расширение полости за счет фиссур и плоских участков между буграми, которые являются наиболее вероятными путями распространения кариеса, особенно у молодых людей. При этом следует бережно относиться к перемычкам, соединяющим бугры зубов, и к самим буграм. Иссечение их ослабляет зуб, в результате чего может произойти разлом коронки зуба. Ткани перемычек подлежат удалению только в случае поражения их кариесом.

При формировании полости, расположенной на контактной поверхности зуба, кран ее следует располагать так, чтобы он был прикрыт межзубным десневым сосочком. То же самое следует иметь в виду и при формировании пришеечной полости, придесневой край которой должен прикрываться десной. Исключение допускается тогда, когда край полости отстоит от нее не менее чем на 2 мм. Такое положение границ полости предупреждает развитие вторичного кариеса в месте стыка вкладки со стенкой полости.

Прежде чем приступить к подготовке полости, следует наметить направление, в котором впоследствии удобно будет выводить восковую модель, не деформируя ее, а позднее примерять уже готовую вкладку. При формировании полости пользуются прямыми или угловыми наконечниками в зависимости от ее доступности и направления, избранного для выведения восковой модели вкладки Стенки полости формируются борами. Окончательную отделку стенок полости, ее дна и углов, создание скоса производят с помощью фасонных абразивных головок различных размеров.

Полость должна иметь слегка дивергирующие стенки и плоское дно с четко выраженными углами. Все другие формы дна и направления стенок (корытообразная, отвесная стенка, наклон стенки под тупым углом к полости дна) неприемлемы, так как они способствуют сдвигу вкладки при надавливании на ее край твердой пищи.

Полость формируется достаточно глубокой. При большой площади поражения и на глубокой полости вкладка будет смещаться под влиянием жевательного давления. Неудобна и узкая глубокая полость.

Дно полости, как мы уже отметили, должно быть плоским. Если этого по каким-либо причинам нельзя сделать, например при опасности обнажения рога пульпы, формируют плоское дно при помощи цемента. Дно полости должно располагаться в горизонтальной плоскости, перпендикулярно длинной оси зуба. Наклон допустим только в сторону очень прочной стенки. Наклон дна полости в сторону ослабленной стенки может вызвать отлом ее, а наклон в сторону отсутствующей стенки (например, контактной) — смещение вкладки и ее выпадение.

Поскольку эмальные призмы и дентинные канальцы имеют радиальное направление, при подготовке полости не следует допускать подрытая эмали и дентина.

С этой целью по краю полости делается скос, как указано на рис. 58. В противном случае эмалевый край будет крошиться и вновь разовьется кариес, а вкладка выпадет.



Центральная полость с фальцем по эмалевому краю

Как уже указывалось, вкладка может быть введена только одним путем, для чего стенкам полости и придается параллельное направление. При полостях типа МО и ДО (медиально, дистально окклюзионных) всегда имеется опасность смещения вкладки в ту сторону, где отсутствует стенка зуба. Для предупреждения этого полости придают форму ласточкина хвоста, несколько расширяя ее у стенки, обращенной к середине зуба (рис. 59).

Фиксирующие приспособления типа МО

Если этого сделать невозможно из-за ослабления стенок и опасности их разрушения, полость должна иметь форму куба, но при этом создают дополнительную площадку, которая укрепляет вкладку (см. рис. 62). Устойчивость вкладки можно повысить путем создания небольших канальцев для штифтов. Штифты как средство дополнительной фиксации вкладки применяются довольно часто. Но при этом следует учитывать особенности топографии пульпарной полости. У депульпированных зубов вкладки могут быть соединены со штифтами, введенными в корневой канал.

Заканчивая описание общих принципов формирования полостей, следует предупредить против образования острых углов при иссечении фиссур, ибо последние могут явиться местом возникновения рецидива кариеса. Жевательную и придесневую полости не следует формировать в виде строгой геометрической фигуры (прямоугольник, треугольник, круг или эллипс, два встречных треугольника) (рис. 60). При введении вкладки в такие полости можно легко ошибиться при ее припасовке.

Формирование полости для вкладки

Предпочтение следует отдать асимметричным формам, легко позволяющим ориентироваться при введении вкладки. Если же полость по каким-либо причинам оказалась симметричной, то на дне ее с одной стороны следует сделать углубление для шипа вкладки, который и будет служить ориентиром при ее введении.