Вы здесь

Подготовка больных при значительном снижении прикуса и смещениях нижней челюсти

Известно, что длительное отсутствие зубов при наличии неудовлетворительных протезов может стать причиной различных смещений нижней челюсти, а также снижения высоты прикуса. Приобретенные при этом рефлексы обусловливают иной характер движений нижней челюсти, сокращения мышц, языка во время жевания, глотания, речи и нового окклюзионного положения нижней челюсти. Закрепляясь со временем, неправильная окклюзия становится устойчивой и затрудняет последующее протезирование, направленное на восстановление истинного центрального соотношения челюстей.

Многочисленные клинические наблюдения показывают, что одномоментное восстановление центрального соотношения челюстей в случаях, когда подобное состояние продолжается долгие годы, и особенно у пожилых людей, нередко заканчивается неудачей: адаптация к протезам не наступает.

Не разрешают проблему протезирования в указанных трудных случаях рекомендации А. Гизи и др. восстанавливать прежний прикус постепенно, на ряде протезов, заменяя их через полгода или год на новые, а также так называемая копировка, воспроизведение благоприобретенной неправильной окклюзии. В подобных случаях многие авторы считают полезным провести предварительную подготовку нейромышечного аппарата зубо-челюстной системы человека, используя различные приспособления: накусочную пластинку; накусочные площадки-певоты, каппы и временные «подготовительные» протезы.



Цель функциональной перестройки прикуса — прервать приобретенные рефлексы, расшатать выработанный стереотип мышечных движений и обеспечить возврат к прежним рефлексам, которые определяли истинное, центральное соотношение челюстей.

Нейромышечное переобучивание, в основе которого лежит подготовка прежде всего центральной нервной системы касательно произвольной и рефлекторной двигательной активности мышц, проводится с помощью капп и достигается поднятием прикуса выше уровня физиологического покоя мышц, т. е. «запредельно».

При такой форме гиперкоррекции используется физиологическая особенность миотатического рефлекса, а именно снижение сократительной способности мышц при запредельном их растяжении. Исследования Н. В. Калининой и М. В. Сакиры  подтвердили, что на этом уровне электрическая активность мышц и сила сжатия челюстей уменьшаются, что значительно облегчает процесс подготовки к протезированию.

Каппа представляет собой съемную конструкцию, фиксирующуюся на протезе или на зубах верхней или нижней челюсти. Она охватывает весь зубной ряд и имеет плотный контакт с жевательными поверхностями зубов-антагонистов, чем достигается устойчивость протезов и равномерное давление на подлежащие ткани протезного поля. Для обеспечения свободы движений нижней челюсти отпечатки зубов на окклюзионной поверхности каппы делают почти плоскими. Беспрепятственное скольжение зубов при передних и боковых жевательных движениях челюсти тщательно выверяется и достигается пришлифовыванием пластмассы. Каппу изготовляют из пластмассы, под цвет зубов, на ней моделируют вестибулярные поверхности зубов. Для уточнения границ каппы и обеспечения лучшей ее фиксации рекомендуется использовать метод параллелографии.

С помощью каппы высота прикуса поднимается на 3—4 мм выше уровня физиологического покоя, что сопровождается длительной релаксацией мышц, значительно облегчающей адаптацию мышечного аппарата к каппе. Предел возможного поднятия прикуса на каппе может быть установлен по следующим признакам: больной, хотя и с некоторым усилием, но в состоянии сомкнуть губы, в состоянии проглотить слюну.

Результаты такого изменения прикуса неравнозначны малому увеличению его высоты (на 1—3 мм), после которого у людей с резко сниженным прикусом протезирование бывает успешным лишь в редких случаях. Причину этих неудач можно объяснить физиологической особенностью миотатического рефлекса; возникающая при этом гиперстимуляция мышц способствует восстановлению привычного прикуса за счет расшатывания, смещения или внедрения зубов, а при их отсутствии — за счет атрофии альвеолярных отростков.

Закрепление новой высоты нижней части лица, поддерживаемой мышцами в центральной окклюзии и при физиологическом покое, наступает в сроки от 3—6 мес до 1 года, что зависит от состояния здоровья человека, его возраста и давности установления привычного прикуса.

О ходе перестройки можно судить объективно по данным лицевых измерений, гнатодинамометрии и электромиографии, которая позволяет проследить за функциональным состоянием собственно жевательных и височных мышц до лечения, в процессе лечения и после него.

Анализ электромиограмм показывает, что при поднятии прикуса выше физиологического покоя изменяется в основном биоэлектрическая активность височных мышц (по сравнению с исходной). Биоэлектрическая активность собственно жевательных мышц почти не изменяется. При сжатии зубных рядов с каппой, а также в состоянии покоя и при глотании электроактивность височных и собственно жевательных мышц резко снижается, затем в течение 3—4 мес нарастает и к концу этого срока восстанавливается до прежних величин. Клинические признаки перестройки миотатического рефлекса жевательных мышц, как правило, совпадают с периодом восстановления их электрической активности. Соответственно в начальном периоде пользования лечебной каппой резко падает сила сокращения жевательных мышц (по данным гнатодинамометрии), затем восстанавливается в те же сроки, что и их биоэлектрическая активность, и постепенно приходит к норме.

Клинические признаки, свидетельствующие о завершении подготовки нейромышечного аппарата зубочелюстной системы, проявляются в ощущении удобства и желания больного пользоваться каппой постоянно, в частности и во время жевания. При несоответствии клинических признаков завершения перестройки миотатического рефлекса с электромиографическими (последние нередко наступают позднее) следует продлить подготовку.

После завершения подготовки высота прикуса снижается до конструктивной, проверяется реакция сустава и мышц, и спустя 2—3 нед больной получает новые протезы, с помощью которых полностью восстанавливается центральное соотношение челюстей.

Основным показанием для подготовки мышц являются длительное (10—25 лет) пользование протезами и, как правило, наблюдающееся при этом значительное снижение высоты прикуса и смещение нижней челюсти. Наблюдения показывают, что больные, которые не могли ранее освоить протезы даже с минимальным увеличением высоты прикуса, после предварительной подготовки успешно пользуются протезами. Срок адаптации к новым протезам сокращается с одного месяца до нескольких дней.



Отдаленные результаты лечения (сроком до 10 лет) показывают, что восстановленная высота прикуса и оптимальный межокклюзионный промежуток сохраняются.

Применив методику подготовки жевательных мышц также и при дисфункциях зубочелюстной системы, связанных со снижением прикуса, мы отметили, что после наложения каппы исчезают или заметно уменьшаются: спазм жевательной мускулатуры, боль или неудобства в области жевательных мышц и височно-нижнечелюстном суставе, уменьшаются или устраняются полностью смещения нижней челюсти как в окклюзии, так и при широком открывании рта.

Подготовка нейромышечного аппарата в целях возврата к прежним условным рефлексам способствует достижению более высоких в функциональном и эстетическом отношении результатов протезирования.

Нейромышечное переобучивание не является показанным при значительных морфологических нарушениях в суставе и мышцах, деформирующем артрозе с ограничением движений челюсти, сочетающемся, как правило, со спазмом жевательной мускулатуры. В подобных случаях более целесообразно применять временные протезы, которые в процессе ношения регулируются или изменяются, что следует признать весьма рациональными, поскольку эта мера позволяет избежать многих конфликтных ситуаций и неудач.

Временные протезы представляют собой базисы, имеющие лишь передние зубы, на остальном протяжении поверхность протезов гладкая, отполированная.

За время привыкания больного к протезам врач оценивает возможность и пределы улучшения конфигурации лица больного, восстановления эффективности жевания и высоты прикуса, а также выявляет те случаи, когда полного комфорта при пользовании протезами и полной адаптации к ним не наступает.

Ортопедическое лечение завершается окончательной постановкой зубов и лабораторной перебазировкой базисов под контролем жевательного давления прикуса больного.



Не следует также торопиться с изготовлением новых протезов для людей старческого возраста, у которых есть старые, устойчивые и удобные для них протезы. Особенно это справедливо для тех случаев, когда отсутствуют побудительные причины (забота о внешности) у самого больного.

Учитывая, что адаптационные возможности у пожилых людей весьма невелики, целесообразнее ограничиться исправлением старых протезов (несколько восстановить высоту прикуса и улучшить прилегание протезов путем лабораторной перебазировки). В случаях изготовления новых протезов следует повторить прежнее расположение зубов, ширину и длину зубных дуг, величину язычного пространства и оптимальные для данного больного границы протеза. Подобная «копировка» наилучшим образом может быть осуществлена при поэтапном изготовлении протезов: например верхнего протеза — по старому нижнему, а затем уже нижнего протеза по новому верхнему.

Приведенная нами тактика врача, применяемая при ортопедическом лечении больного, с учетом его возраста и в связи со сроками пользования съемными протезами характерна для повторного протезирования — вопроса, которому посвящена специальная работа В. А. Кондрашева.

Е. И. Гаврилов, И. М. Оксман, описывая эти особенности и отмечая положительные стороны повторного протезирования, пишут: «Привычки, выработанные в процессе пользования съемными протезами, значительно облегчают адаптацию к новому протезу... и она завершается в короткий срок». Наряду с этим те же привычки могут явиться причиной отказа больных от пользования новым протезам, если в его конструкцию, например, в границах базиса, внесены изменения.

Вопрос о еще одной особенности повторного протезирования, а именно о возможности одномоментного повышения межальвеолярной высоты у лиц, продолжительное время пользующихся съемными протезами, указанными авторами решается положительно.

Из сказанного выше можно сделать следующее заключение: общая психологическая подготовка больных и предварительная подготовка нервно-мышечного аппарата зубочелюстной системы полезна, так как способствует лучшей адаптации больного к протезам. Различные варианты такой подготовки должны использоваться в практике по показаниям.

Непосредственной задачей подготовки больных перед повторным протезированием является нормализация центрального соотношения челюстей и высоты прикуса, так как это способствует восстановлению жевательной эффективности, эстетических и фонетических норм, а также служит профилактике артро- и миопатий. Вопрос о том, как методически проводить восстановление высоты прикуса — одномоментно или с предварительной подготовкой, врач должен решать на основании анализа многих данных: возраста больного, причем важен не столько «паспортный» возраст, сколько физиологический, связанный с состоянием его здоровья; длительности и успешности пользования больным протезами; степени снижения высоты прикуса; изменений в височно-нижнечелюстных суставах, мышцах и тканях протезного ложа.