Вы здесь

Подготовка полости рта больных к протезированию

Анатомо-функциональные особенности, обусловливающие характер фиксации протезов при полном отсутствии зубов, а также особенности физиологического статуса людей пожилого или преклонного возраста диктуют необходимость выделения вопроса о подготовке полости рта беззубых больных из общего раздела подготовки и особого его рассмотрения.

На основании анализа работы отечественных и зарубежных авторов, можно выделить две основные группы показаний к различным вмешательствам в полости рта: санация полости рта и специальная подготовка для рационального протезирования.

Санация полости рта

Придавая большое значение подготовке полости рта к протезированию, А. И. Бетельман, Е. И. Гаврилов, И. М. Оксман и другие авторы считают, что основным требованием к правильной подготовке челюстей является относительно нормальное состояние тканей протезного ложа без явлений острого или хронического воспаления, а также опухолевого роста. Из этого вытекает необходимость обязательной санации полости рта перед протезированием.



Санация полости рта сводится к устранению патологических процессов острого воспалительного или неопластического характера в слизистой оболочке челюстей и кости, а также к удалению сохранившихся на одной из челюстей зубов и корней зубов, не поддающихся лечению, что имеет при полном протезировании не менее важное значение, чем при любом другом виде протезирования.

Целесообразность такого рода положений сомнений не вызывает, этот вопрос достаточно хорошо и полно разработан и освещен в специальной литературе отечественными и зарубежными авторами.

Что касается некоторых хронических заболеваний полости рта, как, например, лейкоплакии, красного плоского лишая, парестезии слизистой оболочки щек, языка, неба, то их наличие не является противопоказанием для протезирования. Более того, ортопедическое лечение при парестезии слизистой оболочки, связанной со снижением прикуса, может оказать на нее лечебное действие.

Гиперплазия слизистой оболочки. Недостаточно изученной среди патологических процессов полости рта диспластического характера является гиперплазия слизистой оболочки.

Гиперплазия слизистой оболочки возникает иногда у больных вследствие длительной травмы, наносимой протезом. Гиперплазированная слизистая оболочка легко ранима, часто изъязвляется; при условии длительного ее травмирования создается угроза малигнизации. Наряду с лейкоплакией, старческим кератозом, а также хроническими эрозиями и изъязвлениями гиперплазия слизистой оболочки относится многими авторами к преканцерозным состояниям.

О случаях злокачественного перерождения гиперплазированной слизистой оболочки при раздражающем действии плохо фиксирующихся протезов сообщает Archer и др.

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости своевременного выявления патологических процессов пролиферативного характера в полости рта, связанных с пользованием съемными протезами.

На основании изучения клинической и гистологической картины гиперплазированной слизистой оболочки, наблюдавшейся нами у 61 больного (из 700 обследованных), можно было выделить две разновидности этой формы патологии: мягкую и твердую гиперплазию, что соответствовало морфологической картине и локализации гиперплазированных участков слизистой оболочки.

В первом случае гиперплазированная слизистая оболочка обычно представляет собой отдельные или множественные, расположенные в несколько слоев складки, мягкие, безболезненные при пальпации и неизмененные в цвете. Преимущественной локализацией участков мягкой гиперплазии слизистой оболочки является область переходной складки на вестибулярной или язычной поверхности верхней или нижней челюсти (рис. 1, 2).

Гиперплазия слизистой оболочки в области переходной складки нижней челюсти

Чаще мягкая гиперплазия слизистой оболочки возникает у больных, у которых границы протеза чрезмерно удлинены или расширены и заканчиваются на активно подвижной слизистой оболочке губ, щек, дна полости рта или мягкого неба. Эта ошибка влечет развитие декубитальных изменений в виде гиперемии, эрозии и изъязвления слизистой оболочки.

Гиперплазия слизистой оболочки в области переходной складки верхней челюсти

Важно отметить, что нередко, особенно у людей преклонного возраста, болевые ощущения не соответствуют степени повреждения слизистой оболочки, и поэтому больные не являются в клинику в течение длительного времени даже при наличии значительной травмы. В этих случаях острый воспалительный процесс переходит в хронический и последующее рубцевание заканчивается гиперплазией участков слизистой оболочки, как бы отслоенных краем протеза. Развитие очагов гиперплазии слизистой оболочки в таких случаях наблюдается в сроки от 1 мес до 1 года после получения съемных протезов.

Более обширные участки гиперплазированной слизистой оболочки, располагающиеся иногда в несколько слоев, возникают иногда после длительных сроков (до 20 лет) ношения съемных протезов (рис. 3, 4). Возникновение в этих случаях гиперплазии слизистой оболочки можно связать с атрофией альвеолярного отростка, что обычно требует своевременной замены протезов новыми или их коррекции.

Многослойная гиперплазия слизистой оболочки преддверия полости рта и нижней губы

У отдельных больных гиперплазия слизистой оболочки переходной складки является следствием длительного пользования непосредственными протезами, а также протезами, наложенными через несколько дней после удаления зубов при наличии на альвеолярных отростках множественных костных выступов. Ускоренной атрофии кости при этом может способствовать повышенное давление, возникающее из-за укорочения границ протеза, неравномерного распределения жевательного давления и других причин.

Многослойная гиперплазия слизистой оболочки преддверия полости рта и верхней губы

Твердая форма гиперплазии проявляется в виде папилломатозных разрастаний слизистой оболочки и отдельных папиллом. Папилломатозные разрастания чаще всего локализуются на твердом небе, на вершине альвеолярного отростка верхней или нижней челюстей. Из анамнеза выясняется, что такие больные, как правило, продолжительное время пользовались неполноценными съемными протезами. Папилломатозные разрастания на альвеолярных отростках с очагами ороговения эпителия и лейкоплакии наблюдаются обычно у людей преклонного возраста и локализуются там, где имеет место значительная атрофия костной ткани.

На верхней челюсти эти образования обычно располагаются в области либо всего твердого неба, либо в пределах изоляционной выемки в протезе для небного валика (торуса). Папилломы, локализующиеся в пределах изоляционной выемки, бывают гиперемированными, иногда изъязвленными, кровоточащими при прикосновении. Папилломы, находящиеся за пределами изоляционной камеры, как правило, имеют нормальную окраску и не бывают резко очерченными. Основываясь на этих наблюдениях, следует обратить внимание ортопедов-стоматологов на недопустимость неоправданного применения изоляции для небного валика. Если на месте торуса имеется не костный выступ, а лишь утолщение слизистой оболочки, изоляция противопоказана. Пониженное давление, возникающее под протезом, оказывает на такую слизистую оболочку раздражающее действие и способствует развитию хронического воспалительного процесса пролиферативного характера.

Лечение. В начальной стадии гиперплазии слизистой оболочки прежде всего необходимо устранить раздражение со стороны протеза. Для этого достаточно прекратить пользование протезом на 10—15 дней, после чего явления гиперемии, кровоточивости и изъязвления обычно исчезают, а небольшие участки гиперплазированной слизистой оболочки с нерезко выраженными границами значительно сокращаются в объеме. Исключение представляют лишь те случаи, когда, помимо травматического, присоединяются еще и другие факторы (химические, аллергические или микробные), требующие соответствующего дополнительного лечения.

Более обширные участки гиперплазированной слизистой оболочки следует иссекать в пределах здоровых тканей или коагулировать. Методом выбора для устранения папиллярной гиперплазии является электрохирургия. При гистологическом исследовании гиперплазированной слизистой оболочки в подслизистом слое обычно обнаруживается картина хронического воспаления пролиферативного характера с очагами рубцевания и склероза тканей.

Для предупреждения и устранения вредного воздействия пластиночных протезов на слизистую оболочку и в целях профилактики новообразований необходимо периодически проверять и уточнять границы протезов, прилегание их базисов к ложу с выявлением зон повышенного давления и перебазировкой или заменять их новыми протезами



Для этого всех больных, пользующихся съемными протезами, врач осматривает в течение первого месяца после получения протезов 1 раз в неделю, а в дальнейшем не менее 1 раза в 6 мес. Подобная тактика, означающая по существу осуществление принципа диспансеризации больных, пользующихся съемными протезами, требует затраты дополнительного времени врача и проведения определенных организационных мероприятий.

Приводим выписки из историй болезней больных с гиперплазией слизистой оболочки.

1.    Б - ная У., 60 лет.
В области переходной складки на нижней челюсти с вестибулярной стороны имеется участок гиперплазированной слизистой оболочки, обнаруженный спустя 1 год после получения полного протеза для нижней челюсти (см. рис. 1). Причина — удлиненный и расширенный край съемного протеза.
2.    Б - ная В., 59 лет.
Гиперплазия слизистой оболочки в области переходной складки верхней челюсти , справа в виде двух «фартуков», нависающих на альвеолярный гребень. Пользовалась полным протезом верхней челюсти 7 лет. Причина — сильно расширенный край протеза (см. рис. 2).
3.    Б - ная У., 65 лет.
Многослойная гиперплазия слизистой оболочки в области нижней челюсти и нижней губы, полная атрофия альвеолярного отростка нижней челюсти, особенно переднего отдела (см. рис. 3).
Больная пользовалась полными протезами для верхней и нижней челюсти в течение 18 лет. Отмечала периодически появляющуюся болезненность, припухлость в области нижней челюсти, но к врачам не обращалась.
4.    Б - ная С., 59 лет.
Обширная многослойная гиперплазия слизистой оболочки преддверия полости рта и верхней губы. Больная в течение многих лет пользовалась одним только полным протезом для верхней челюсти при наличии нижних фронтальных зубов. Повышенное жевательное давление и постоянные сдвиги протеза в сагиттальном направлении вызвали ускоренную атрофию фронтального отдела альвеолярного отростка верхней челюсти и гиперплазию слизистой оболочки (рис.4).
5.    Б - ной Н., 65 лет.
Срок пользования протезом 3 года. Гиперплазия слизистой оболочки в виде папилломатозных разрастаний на альвеолярном отростке нижней челюсти в области 4 зуба. Этот участок соответствует большей по сравнению с другими отделами атрофией альвеолярного отростка. Протез нижней челюсти имеет укороченные границы, малоустойчив.

Специальная подготовка. По установившемуся мнению, некоторые образования на слизистой оболочке, луночно-щечные складки, имеющие высокое прикрепление к альвеолярному отростку, короткие уздечки верхней и нижней губы, а также рубцовые тяжи отрицательно влияют на устойчивость протезов на челюстях.

Луночно-щечные складки слизистой оболочки и уздечки верхней и нижней губы в преддверии полости рта являются анатомо-топографическим вариантом рельефа слизистой оболочки и преддверия полости рта. Они варьируют по величине и имеют различный уровень прикрепления к альвеолярному отростку челюсти.

Луночно-щечные складки, рубцовые тяжи и короткие уздечки губ травмируются протезом, затрудняют движения нижней челюсти во время жевания и речи и могут, помимо этого, сбрасывать зубные протезы. На основании изложенного выше указанные авторы рекомендуют удалять все перечисленные образования хирургическим путем.

Однако анализ причин возникновения декубитальных явлений в области складок в преддверии полости рта и уздечек верхней и нижней губы убеждает, что они возникают лишь в тех случаях, когда края оттиска неточно отражают рельеф переходной складки и имеющихся в этой области образований. Опыт показывает также, что отрицательное влияние на фиксацию протезов на беззубых челюстях могут оказывать лишь такие тяжи слизистой оболочки преддверия полости рта, у которых слабо выражен подслизистый слой, т. е. тяжи плотные, неподатливые или рубцовоизмененные.

Отсюда следует, что необходимо дифференцировать естественные складки слизистой оболочки от рубцовых тяжей преддверия полости рта. Основным критерием для дифференциальной диагностики этих образований являются особенности строения подслизистого слоя, определяемые пальпаторным путем. При пальпаторном исследовании выраженные складки слизистой оболочки и уздечки губ в нерастянутом состоянии почти не ощущаются. Подслизистый слой этих образований обычно хорошо развит и податлив. В подобных случаях во избежание травмы протезом можно ограничиться созданием в его соответственном участке выемки, повторяющей конфигурацию и размеры тканевого образования. Величина выемок вначале определяется границами индивидуальной ложки, а затем функциональным оформлением клапанной зоны. Расположение нейтральной или клапанной зоны следует находить при так называемом рабочем положении нижней челюсти, при котором рот больного слегка приоткрыт. Для получения наиболее плотного прилегания протеза к слизистой оболочке протезного поля на всем ее протяжении (в том числе и в области тяжей и уздечек) и для сохранения непрерывного клапана во время функции жевания и речи существенное значение имеет максимальное использование податливости подслизистого слоя этих образований.

Таким образом, учет величины и места прикрепления тяжей и уздечек при рабочем положении нижней челюсти, использование податливости их подслизистого слоя и функциональное оформление краев оттиска позволяет, с одной стороны, увеличить площадь протезного ложа, а с другой — определяет минимальную величину выемок в протезе, необходимую для того, чтобы сохранить непрерывный, круговой клапан и избежать травмы.

Протезирование больных подобным образом дает положительные результаты без предварительного хирургического иссечения тяжей или уздечек губ.

Приведем пример из нашей практики.

1. Б-ной С-в, 51 года, явился в клинику с жалобами на невозможность пользования протезами после потери последних зубов на нижней челюсти. Жалуется также на периодически возникающие боли в области желудка.
Для подготовки полости рта к протезированию в районной поликлинике больному было предложено иссечь тяжи в области нижней челюсти, от чего он отказался.
Из перенесенных заболеваний — язва желудка. Зубы терял в результате кариеса и пародонтоза. Последние зубы  были удалены по поводу сильной подвижности.
Местно: верхняя челюсть — II класс, нижняя челюсть — I класс, слизистая оболочка мягкая, хорошо увлажненная. В области 3| зуба имеется узкий рубцовый тяж, идущий отступя от вершины альвеолярного отростка челюсти на 3 мм. В области 5| зуба имеется второй такой же узкий тяж, начинающийся непосредственно от вершины альвеолярного отростка челюсти и направляющийся к щеке (рис. 5).
Тяжи в слизистой оболочке полости рта больного
При пальпаторном исследовании в рабочем положении нижней челюсти оба тяжа не ощутимы, подслизистый слой хорошо развит и податлив.
Больному были изготовлены и фиксированы полные протезы. На протезе для нижней челюсти в области тяжей, располагающихся соответственно 5| и 3| зубам, имелись выемки.
Через 3 мес больной явился по вызову: протезами пользуется хорошо, разжевывает различную пищу. Протезы устойчивы как во время разговора, так и во время еды.

Рубцовые тяжи возникают вследствие травмы, ожогов или воспалительных заболеваний слизистой оболочки и располагаются обычно в области клыков, премоляров и моляров.

При гистологическом исследовании рубцовых тяжей в подслизистом слое обычно обнаруживается интенсивное развитие фиброзной соединительной ткани, а также довольно скудные диффузные и очаговые круглоклеточные воспалительные инфильтраты. Подобная гистологическая картина связана с происхождением этих рубцовых образований, являющихся следствием перенесенных травм или воспалительного процесса, разрешившихся рубцеванием.

При визуальном и пальпаторном исследовании Рубцовых тяжей (при полуоткрытом рте) определяют их протяженность, плотность и уровень прикрепления к альвеолярному отростку челюсти.

Лечение. Вопрос о необходимости оперативного вмешательства для протезирования обычно решают в первую очередь в зависимости от плотности тяжа, а затем его величины и уровня прикрепления к альвеолярному отростку. Значительные по протяженности рубцовые тяжи в преддверии полости рта, но имеющие более или менее развитый подслизистый слой, не подлежат иссечению. Обычно такие тяжи встречаются у людей, у которых рубцовая ткань на месте давно полученной травмы (10— 40 лет) подверглась со временем редукции и постепенно заместилась более рыхлой и эластичной. Наличие такой относительно рыхлой ткани обеспечивает возможность погружения в нее краев протеза и способствует сохранению функционального клапана. Положительные результаты протезирования: отсутствие жалоб и декубитальных явлений в области тяжей, высокая эффективность жевания подтверждают положение о том, что подобные тяжи иссекать не следует.

Рубцовые тяжи в преддверии полости рта, плотные на ощупь и прикрепляющиеся непосредственно к вершине гребня альвеолярного отростка челюсти, подлежат устранению, так как возможность удлинения края протеза за счет погружения его в слизистую оболочку тяжа исключается, что не может не повлиять отрицательно на присасываемость протеза. Удаление рубцовых тяжей производят различными способами.

Наиболее простым методом является линейное рассечение рубца. Однако, исходя из изложенных выше предпосылок о значении подслизистого слоя для устойчивости протеза на челюсти, простое иссечение тяжа с последующим сшиванием краев раны следует признать неприемлемым, так как эта манипуляция часто приводит к нарастанию в подслизистом слое количества рубцовой ткани и ее уплотнению за счет вторичного рубцевания.

При иссечении Рубцовых тяжей некоторые авторы  проводили пластику местными тканями.

После иссечения массивных рубцовых тяжей А. А. Лимберг, П. П. Львов, К. А. Орлова рекомендовали замещать их свободной пересадкой тонких кожных лоскутов на стенсовых вкладышах.



Оперативное вмешательство в целях протезирования при наличии рубцовых тяжей должно обеспечить рассредоточение рубцовой ткани и за счет этого увеличение податливости подслизистого слоя в пределах границ съемного протеза. Наиболее рациональным в этом отношении методом хирургического вмешательства является операция с перемещением встречных треугольных лоскутов слизистой оболочки по методу А. А. Лимберга.

Кроме того, пластическая операция встречными треугольными лоскутами обеспечивает удлинение поверхности в области переходной складки, которое необходимо для достижения устойчивости протезов.

Способ пластического перемещения слизистой оболочки для устранения рубцовых тяжей представлен схематически на рис. 6 и имеет определенные преимущества.

Схема пластики встречными треугольными лоскутами

  • 1.    При такой операции удается устранить прямолинейный рубец (МН) путем создания зигзагообразного рубцового образования (АМНБ), не допускающего возникновения рецидива рубцового стяжения.
  • 2.    В результате операции удлиняется поверхность свободно смещаемой слизистой оболочки по линии большого рубцового стяжения; во вновь сформированном рубце (АМНБ) только стенки AM и БН сохраняют остатки старой рубцовой ткани. Средняя часть нового рубца создается от срастания здоровых краев слизистой оболочки.
  • 3.    В процессе оперативного вмешательства создается углубление переходной складки в области предсущество-вавшего рубцового тяжа, необходимое для эффективного протезирования.

Таким образом, в результате пластического иссечения Рубцовых тяжей по методу А. А. Лимберга достигается общее значительное углубление преддверия полости рта, рассредоточение рубцовой ткани и за счет этого увеличение податливости подслизистого слоя вновь образованной поверхности слизистой оболочки.

Фиксацию протеза в полости рта больного следует производить в тот же день, что и операцию. Подобный способ считают методом выбора, так как протез, наложенный непосредственно на раневую поверхность, оказывает формирующее действие на слизистую оболочку переходной складки и предотвращает образование новых Рубцовых тяжей.

Ниже приводим одно из наших наблюдений, иллюстрирующих результаты применения методики Лимберга.

Б - ная С., 42 л е т, обратилась с просьбой изготовить для нее зубные протезы. Жалуется на боли в области желудка, появляющиеся после приема пищи, тошноту и рвоту, чувствует себя плохо. Больная бледная, отмечает, что сильно похудела за последнее время. Больная направлена из районной поликлиники, где ей было отказано в протезировании из-за наличия резко выраженных тяжей в слизистой оболочке полости рта в области 3 и |5 зубов. Причину возникновения рубцовых изменений слизистой оболочки полости рта установить не удалось.
Перенесенные заболевания: анацидный гастрит. Зубы разрушились в результате кариеса. Последние  зубы удалены год назад.
Объективно: больная пониженной упитанности, кожные покровы лица бледные, пастозные.
Местно: верхняя челюсть — II тип, слизистая оболочка плотная, нижняя челюсть—II тип. Слизистая оболочка плотная. В области ]3 зуба имеется рубцовый тяж, плотный, неподатливый, идущий от вершины альвеолярного отростка челюсти и веерообразно расширяющийся по направлению к щеке. Ширина тяжа около 7 мм. На 0,5 см сзади, в области |5 зуба, имеется другой тяж шириной 12 мм. Этот тяж прикрепляется отступя от вершины альвеолярного отростка челюсти на 3—4 мм и в рабочем положении не пальпируется. Подслизистый слой в области второго тяжа хорошо развит, податлив.
Для протезирования рубцовый тяж в области |3 зуба решено иссечь и приготовить для больной полные протезы для верхней и нижней челюстей.
При проверке центрального соотношения челюстей на гипсовой модели нижней челюсти рубцовый тяж в области |3 зуба устранен путем соскабливания гипса до уровня соседних участков, соответственно переходной складки. Больная направлена в хирургическое отделение, где под проводниковой новокаиновой анестезией была произведена пластика преддверия полости рта в области рубцового тяжа с помощью встречных треугольных лоскутов. Непосредственно после операции были фиксированы полные протезы для верхней и нижней челюстей. Предложено пользоваться протезами в течение суток, снимая их только для очистки после еды, а также перед сном.
Гистологическое исследование. В иссеченном тканевом материале обнаружены участки рубцовоизмененной ткани.
На следующий день больная жаловалась на болезненность в области нижней челюсти, появляющуюся при пользовании протезом. Экстраорально небольшая асимметрия лица за счет припухлости слева. Подчелюстные железы при пальпации слегка увеличены и болезненны. Интраорально припухлость в области переходной складки соответственно |3 зубу. Рана в хорошем состоянии, в стадии эпители-зации.
Через 10 дней после получения протезов больная явилась по вызову. Жалобы отсутствуют. Пережевывает пищу хорошо, рвота прекратилась. Анализ крови: НЬ 28%. Анализ желудочного сока: кислотность 8%.
Через полгода после получения протезов и терапевтического лечения по поводу заболевания желудка НЬ 48%.
Спустя 2 года жалобы отсутствуют. Пережевывает разнообразную пищу. Больная заметно поправилась. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски. Анализ крови: НЬ 68%.
Интраорально слизистая оболочка челюстей в пределах нормы. В области |3 зуба пальпируется умеренно плотный тяж. В результате хирургического вмешательства достигнуто углубление преддверия полости рта в области тяжа на 1 см.
Протезы фиксируются вполне удовлетворительно.