Вы здесь

Положение физиологического покоя

В клинике протезирования больных при полной потере зубов положение нижней челюсти в состоянии физиологического покоя мышц имеет большое практическое значение, так как является исходным для нахождения и установления центрального соотношения челюстей.

А. И. Губская положение физиологического покоя характеризовала следующим образом: «нижняя челюсть отвисает от верхней на 1—2 мм, губы сомкнуты, язык свободно располагается в полости рта и кончиком касается передней части неба; мускулатура находится в состоянии тонического напряжения».

Koivumaa определил состояние покоя нижней челюсти как положение, при котором все элементы зубо-челюстной системы находятся в уравновешенном состоянии. Walsh  рассматривал покой нижней челюсти как основное динамическое положение, которое получается в результате тонического сокращения мускулатуры головы и шеи.

Е И. Гаврилов пишет, что в положении относительного покоя нижней челюсти энергетические затраты мышц по сравнению с состоянием функциональной активации минимальны.

Экономное расходование энергии мышц является главной особенностью тонического состояния, находящегося под контролем высших нервных центров. В свою очередь тонус жевательных мышц — это устойчивое рефлекторное их сокращение, связанное с сохранением характерного положения нижней челюсти. Основой тонуса всех произвольных мышц является миотатический рефлекс. Исходя из изложенной физиологической сущности положения покоя, это состояние можно определить следующим образом: положение покоя — это такое соотношение нижней челюсти по отношению к верхней, при котором все жевательные мышцы находятся в состоянии минимального и уравновешенного тонического напряжения.

Л. В. Ильина-Маркосян и В. В. Свирин отмечали, что положение покоя может изменяться в процессе жизни человека или в результате ортопедического лечения. Однако авторы отмечают, что положение покоя нижней челюсти более стабильно, чем центральная окклюзия.

Некоторые авторы полагали, что это состояние остается стабильным в течение всей жизни (Thompson, Вгоdie, 1942).

Ricketts указывал, что постоянство физиологического покоя мышц обусловливается дыханием, глотанием и функцией речи.

В своих более поздних работах Thompson показал, что положение покоя все же подвержено изменениям. В вариантах этого положения можно различать кратковременные или продолжительные изменения: кратковременные могут наблюдаться в течение дня и зависят от позы, дыхания и эмоционального состояния исследуемого, продолжительные возникают у больных, потерявших все или почти все зубы, при этом нижняя челюсть приближается к верхней и устанавливается иное (не истинное) положение покоя.

Atwood считал, что изменения положения покоя у беззубых больных происходят из-за выпадения проприоцептивных стимулов с периодонта. Позднее этот автор проанализировал на боковых телерентгенограммах изменения высоты нижней части лица у 42 пациентов в связи с удалением зубов и протезированием. Основываясь на данных этих исследований, автор указывал на существование многочисленных факторов, которые могут оказать влияние на положение покоя нижней челюсти. К первой группе он отнес физиологические факторы — произвольный контроль за положением челюсти самого больного, врожденные рефлексы положения нижней челюсти, эмоциональное состояние человека, усталость, парафункции и пр.; ко второй группе — патологические воздействия на положение покоя — заболевания мышц, суставов, нервные заболевания и др. Сохранение высоты нижней части лица в положении покоя после удаления зубов автор обнаружил лишь у 9 больных. У подавляющего большинства исследуемых было отмечено изменение высоты в сторону ее уменьшения. Однако величины этих изменений не были столь значительны и колебались от 1 до 2 мм.

Помимо телерентгенологического в литературе известны еще два метода изучения и определения относительного покоя нижней челюсти, а именно электромиографический и экстраоральные измерения.



Электромиографический метод исследования, при котором регистрируются биопотенциалы мышц, считается наиболее ценным для нахождения такого положения нижней челюсти, при котором мышцы — открыватели рта проявляют минимальную активность покоя.

Однако, являясь ценным исследовательским методом, он неприемлем для повседневного клинического применения вследствие своей сложности (что в равной степени касается и телерентгенографического изучения взаимозависимости положения нижней челюсти в состоянии физиологического покоя, и искомого центрального соотношения челюстей).

Согласно Hupfaut, Rakosi и другим авторам, методом выбора для определения и установления относительного покоя нижней челюсти в целях протезирования является метод экстраоральных измерений.

Как свидетельствуют приведенные данные, положение покоя жевательных мышц, хотя и является рефлекторным и относительно постоянным состоянием, однако все же подвержено влиянию многих экзо- и эндогенных факторов, что позволяет сделать следующие выводы для клиники.

  • 1.    Весьма целесообразно измерять и фиксировать в истории болезни высоту нижней части лица в положении физиологического покоя и окклюзии у больного до удаления последней пары антагонирующих зубов. Существенное значение в целях профилактики изменений тонуса мышц приобретает в этой связи непосредственное протезирование, которое должно быть использовано значительно шире, чем это делается в настоящее время.
  • 2.    При изучении положения покоя — исходного положения для определения высоты прикуса у больного — следует учитывать все возможные факторы, влияющие на тонус жевательных мышц. В этих целях необходимо обращать внимание на состояние жевательной и мимической мускулатуры, выражение лица больного и другие косвенные признаки, свидетельствующие о его эмоциональном и физическом состоянии. В ряде трудных случаев следует применять предварительную подготовку нейромышечного аппарата специальными ортопедическими средствами.
  • 3.    Считать полезным, помимо использования анатомо-функционального метода определения центрального соотношения челюстей и экстраоральных измерений на лице, применение таких методов, как функциональные двигательные пробы, речевые пробы и др.

Предложенные Л. В. Ильиной-Маркосян клинические функциональные пробы для диагностики смещений нижней челюсти в переднем, заднем или боковом направлениях при наличии зубов, могут быть применены не только в указанных целях, но также для определения центрального соотношения челюстей при полном отсутствии зубов, для чего нужно использовать имеющиеся у больного старые протезы.

Первая проба — изучение положения покоя: при осмотре лица в фас и в профиль обращают внимание на положение нижней челюсти в состоянии покоя; при этом могут быть выявлены, например, симптомы парафункции, при которой достигнуть истинного положения покоя без помощи какого-либо релаксирующего средства бывает чрезвычайно трудно.

Вторая проба — изучение привычной окклюзии: пациенту предлагают закрыть без напряжения рот; в случае привычного смещения нижней челюсти его лицевые признаки подчеркиваются тем больше, чем ярче выражено смещение; передне-задние смещения определяют по профилю лица, боковые — по фасу. С помощью этой пробы удается выявить также направление смещения нижней челюсти и его степень.

Третья проба — изучение боковых смещений нижней челюсти: пациенту предлагают широко открыть рот и рассматривают лицевые признаки отклонений; при этом можно установить ограничение в открывании рта, проследить путь движения суставных головок в суставных ямках, характер движения нижней челюсти.

Эта проба особенно демонстративна для бокового смещения нижней челюсти. Асимметрия лица усиливается или полностью исчезает в зависимости от обусловливающей ее причины.

Четвертая проба заключается в сопоставлении высоты и конфигурации нижней части лица при физиологическом покое мышц с предполагаемым, конструктивным окклюзионным положением нижней челюсти. При этом проводятся измерения и оценивается гармония лица с эстетической точки зрения.