Вы здесь

Препарирование при протезировании коронками

При невозможности восстановить форму и функции зуба путем пломбирования вкладками или штифтовыми зубами из-за его значительного разрушения применяют несъемное протезирование с помощью коронок. Особенности подготовки зуба под коронку определяются видом коронки и материалом, из которого ее изготовляют. Так, например, препарирование зуба под металлическую коронку существенным образом отличается от подобной операции при протезировании коронкой из фарфора, пластмассы или экваторной коронкой.

Препарирование зуба под полную металлическую коронку заключается в сошлифовывании твердых тканей зуба со всех пяти сторон естественной коронки с таким расчетом, чтобы фиксированная коронка плотно прилегала к зубу в области его шейки, а десневой край коронки погружался в физиологический десневой карман на требуемую глубину, не оказывая давления на десну. Давление, вызывая воспаление десны, со временем может привести к ее рубцеванию и даже атрофии.

При нормальной форме зубов и ортогнатическом прикусе разный наклон верхних и нижних зубов обусловливает разную выраженность их экватора. Указанные особенности необходимо учитывать при препарировании зубов под полые металлические коронки, при котором сошлифовывают твердые ткани в области экватора.

На последовательность препарирования под коронку существуют различные точки зрения. Одни авторы предлагают начинать ее с жевательной поверхности, другие — с контактной. Препарирование, которое начинают с апроксимальной поверхности зуба, более правильное, поскольку позволяет с самого начала отделить препарируемый зуб от соседних и облегчает последующую обработку других поверхностей. Сепарацию контактных поверхностей осуществляют металлическими дисками таким образом, чтобы они были параллельны одна другой. Затем карборундовыми камнями с жевательной поверхности или режущего края равномерно снимают слой ткани толщиной 0,25—0,3 мм, что соответствует толщине материала соответствующей поверхности налагаемой коронки. Препарирование жевательной поверхности (режущего края) ведут таким образом, чтобы существенно не нарушалась анатомическая форма данного зуба. Так, необходимо сохранить медиальные и дистальные углы режущего края фронтальных зубов, а при стачивании бугра жевательных зубов следует одновременно углублять фиссуру. Достигаемое разобщение прикуса контролируют с помощью полоски разогретого воска или копировальной бумаги.

Препарирование заканчивают удалением выступающих над уровнем шейки зуба частей коронки на оральной и вестибулярной поверхностях, внимательно следя за сошлифовкой придесневого валика, который, если его оставить, затруднит наложение коронки. Следует также сгладить острые углы между контактной и вестибулярной поверхностями.

При использовании коронок из золота препарирование ведут с учетом того, что данный материал мягче нержавеющей стали, вследствие чего коронка из золота должна быть более толстой. В. С. Онищенко (1977) рекомендует в этом случае начинать препаровку не сепарационным диском, а более безопасным абразивным инструментом — алмазным камнем. Камень следует перемещать вдоль продольной оси зуба: в этом случае поверхность зуба будет не узурированной, а гладкой. После сошлифовки зуба в экваторных зонах приступают к сепарации контактных поверхностей алмазными дисками, добиваясь большего разобщения с соседними зубами и антагонистами, чем при препарировании под металлическую коронку.

После обеспечения необходимого разобщения зубов при смыкании в центральной окклюзии проверяют разобщение при движении нижней челюсти. При этом нижний зубной ряд должен находиться в контакте с верхним. Если возникает необходимость, обозначенные участки сошлифовывают для предотвращения быстрого разрушения коронки вследствие повышенной нагрузки в указанных местах. Заканчивают препарирование закруглением всех краев зуба и границ перехода поверхностей.

Диаметр подготовленного под коронку зуба при правильно выполненном препарировании не должен превышать диаметр его шейки, в чем можно легко убедиться, используя проволочную петлю. Соблюдение этого правила обеспечивает легкое наложение коронки, плотно охватывающей шейку зуба и правильно погружающейся в десневой карман. Г. И. Зиновьев (1970) считает, однако, что край коронки не должен входить в десневой карман, более того, уровень нижнего края коронки должен быть выше края десны на 1—2 мм. Автор обосновывает подобную точку зрения тем, что нижняя часть коронки не может плотно охватить шейку зуба ниже уровня десны, поскольку часть естественной коронки зуба, прикрытая десной, не препарируется и остается конусообразной.

При препарировании зуба под коронку из фарфора, который является материалом более эстетичным по сравнению с металлом, слой сошлифовываемых тканей зуба значительно толще, чем  при препарировании под металлические коронки. Это объясняется тем, что фарфоровая коронка должна быть толще металлической, иначе она будет недостаточно прочной. Другой особенностью является придание культе зуба конусовидной или цилиндрической формы. В этом случае препарирование начинают с сепарации апроксимальных поверхностей с таким расчетом, чтобы на них в пришеечной области образовался уступ. После этого убирают ткань с жевательной поверхности или режущего края и в конце препарируют язычную (небную) и щечную поверхности, оставляя на них, как на контактной поверхности, уступы. Последние в конце препарирования объединяют.

Е. И. Гаврилов и И. М. Оксман (1978) уделяют особое внимание образованию уступа при препарировании под жакетную коронку, поскольку именно эта манипуляция представляет наибольшие трудности. Наиболее часто при препарировании формируют прямой уступ и уступ, закругленный в форме выемки, реже — уступ со скошенным краем с вершиной или в виде ската, требующий применения специальных инструментов. У молодых больных погружать уступ под десну следует минимально для предотвращения нарушения при препарировании эмалевой кутикулы и инфицирования маргинального пародонта. На небной и язычной поверхностях уступ под десну, как правило, не погружают, а располагают его на уровне последней. На остальных поверхностях глубина погружения уступа составляет в зависимости от указанных выше обстоятельств 0,5—1 мм.



Сначала уступ формируют с помощью конусовидных или цилиндрических алмазных головок на уровне десны. Погружение уступа под десну при необходимости осуществляют торцевыми борами. Обычный размер уступа, необходимый для этого, — 0,5—0,8 мм, на крупных зубах— до 1 мм. При препарировании двух и более зубов все уступы располагают на одном уровне. Если пришеечная область зуба поражена и уступ сформировать невозможно, коронкой покрывают препарированную культю полностью, погружая ее в десневой карман на глубину 0,5—1 мм.

Для обеспечения равномерного и безопасного препарирования зубов под фарфоровые коронки, а также для более точного воспроизведения профиля коронки зуба, особенно его вогнутой небной поверхности, Р. А. Гуменецкий (1971) предлагает использовать дискодержатель с металлическими ограничителями в виде двух шайб, в которые вставляют алмазный диск, что позволяет ему углубиться в зуб лишь на определенное расстояние, ограничиваемое шайбами.

Препарирование под комбинированную коронку, облицованную со стороны губной поверхности фарфором или пластмассой, имеет свои особенности. Такие коронки сочетают в себе прочность металлических и эстетичность фарфоровых или пластмассовых. Препарирование на первом этапе проводят так же, как и при препарировании под полную металлическую коронку. Затем на вестибулярной стороне сошлифовывают дополнительный слой тканей зуба, создавая на уровне десны уступ, не заходящий на апроксимальные поверхности. На этот уступ будет опираться губная облицованная поверхность коронки.

В связи с резко возросшими требованиями как к функциональным, так и эстетическим качествам протезов многие прежние представления пришлось пересмотреть. Это прежде всего относится к штампованным металлическим коронкам, в большинстве случаев неплотно охватывающим шейку естественного зуба, которые способствуют возникновению циркулярного кариеса, нередко травмируют круговую связку зуба и другие ткани пародонта, вызывая тем самым хроническое воспаление или ухудшая течение пародонтоза. В настоящее время при ортопедическом устранении дефектов зубов все шире применяют фарфоровые или цельнолитые металлические коронки, облицованные фарфором, пиропластом или другими высокопрочными материалами.

Коронки из фарфора, а также облицованные фарфором цельнолитые металлические коронки и мостовидные протезы почти не истираются с течением времени, не вызывают у больных каких-либо неприятных ощущений, хорошо имитируют блеск и цвет естественных зубов. Фарфоровое покрытие, отличаясь незначительной тепло-и электропроводностью и химической стойкостью, не изменяет цвета, не оказывает отрицательного влияния на ткани десны и полости рта, а также на ферментативные и биохимические процессы в ротовой жидкости.

Фарфоровые коронки являются восстановительными, изготавливают их в большинстве случаев по косметическим показаниям. В связи с необходимостью широкого препарирования верхних тканей зуба под такие коронки, особенно с оральной стороны, Е. С. Коваленко и В. А. Мищенко (1981) предложили применять фарфоровые коронки, покрывающие только вестибулярную и апроксимальные поверхности зуба, названные авторами вестибулярными коронками.

Препарирование зубов под пластмассовые коронки осуществляют с использованием тех же приемов, что и при препаровке под фарфоровые коронки. В. С. Погодин (1968) считает, что применение пластмассовых коронок для восстановления формы зубов может быть рекомендовано при разрушении твердых тканей зуба кариесом, гипоплазии эмали, аномалийной форме зубов, а также в пожилом возрасте. Моментом, расширяющим показания к применению пластмассовых коронок в первых трех случаях, является сужение полости зуба вторичными отложениями, поскольку более толстый слой дентина создает лучшую защиту пульпы интактного зуба.

Операция препарирования под пластмассовые коронки требует от стоматолога хороших знаний топографии полости зуба и ее возрастных особенностей: с возрастом полость зуба значительно сужается, что открывает еще большие возможности для применения описываемых коронок. В этих случаях для исключения грубых ошибок необходимо проведение рентгенографии зубов.

При препарировании зубов под фиксирующие телескопические коронки, представляющие собой систему двух коронок — наружной и внутренней, осуществляют снятие тканей по типу препарирования под обычную металлическую коронку, с той лишь разницей, что в первом случае снимают несколько больший слой ткани.