Вы здесь

Применение вкладок при протезировании детей

Применение вкладок (рис. 32) является наиболее совершенным способом пломбирования разрушенных зубов, так как посредством вкладок можно восстанавливать анатомическую форму и функцию зубов, не травмируя окружающих тканей. Поэтому метод пломбирования зубов вкладками должен быть максимально использован в детской практике.

Вкладки

Известно, что цементные пломбы недостаточно прочны и с течением времени разрушаются; по этой же причине не удается создать из цемента жевательные бугры и другие анатомические особенности зуба. Амальгамовые пломбы более устойчивы, но предрасполагают к образованию вторичного кариеса вследствие объемной усадки амальгамы. Восстановить такой пломбой контуры разрушенного зуба нелегко, так как во время пломбирования материал мягок, а для окончательного затвердевания его требуется не менее 2—3 часов; неосторожный нажим раздавливает незатвердевшую пломбу и смещает ее на слизистую оболочку десневого края, как это очень часто приходится наблюдать.



Бывают случаи, когда зуб удается сохранить только благодаря применению вкладки, например, при наличии на проксимальной поверхности жевательного зуба кариозной полости, распространяющейся за линию десневого края. Такой дефект причиняет большие неудобства. В образовавшемся промежутке скапливается пища, десневой сосочек воспаляется, затем атрофируется, межальвеолярная перегородка резорбируется, зуб расшатывается вследствие развивающегося пародонтита.

При этих условиях пломба не помогает, так как ее невозможно правильно сформировать, и нередко пломбирование ухудшает положение. Покрыть такой зуб коронкой нельзя потому, что границы ее краев не могут быть точно определены и результаты будут еще хуже, чем от пломбы. Единственный метод лечения в таких случаях — это применение вкладки, которая обеспечивает полное восстановление дефекта.

Вкладки могут также служить средством для фиксации обычных несъемных протезов, а в детской практике — временных профилактических, которые описаны ниже.

Несмотря на все преимущества, вкладки еще не получили широкого распространения в нашей практике; мы имеем лишь отдельных специалистов, выступавших с докладами и напечатавших статьи по этому вопросу.

Установлено четыре класса вкладок. Полости для вкладок могут располагаться:

  • 1)    на двух поверхностях: медиальной + окклюзионной или дистальной + окклюзионной;
  • 2)    на трех поверхностях: медиальной + окклюзионной дистальной;
  • 3)    на четырех поверхностях и больше: медиальной, окклюзионной, дистальной + щечной или + язычной;
  • 4)    к четвертому классу относятся трехчетвертные коронки.

Вкладки делят еще на простые и сложные; простые это вкладки первого класса, а сложные — все остальные.

Вкладки первого класса не применяют для фиксации несъемных мостовидных протезов, так как они недостаточно устойчивы для этой цели. Вкладки второго и третьего класса, а также трехчетвертные коронки (четвертый класс) вполне пригодны для укрепления несъемных протезов.

Требования к подготовке полостей для вкладок такие.

  • 1.    Пульпа зуба должна быть сохранена (если зуб не депульпирован).
  • 2.    Плоскости, представляющие собой дно полости, должны быть перпендикулярными к длинной оси зуба, что придает вкладке устойчивость против жевательного давления.
  • 3.    Основную полость следует по возможности связывать с добавочной, служащей для вкладки как бы якорным укреплением.
  • 4.    Полости должны представлять собой геометрические фигуры с отвесными стенками и плоским дном, что способствует получению точного оттиска и лучшей фиксации вкладки; отступление от этого правила делает невозможным извлечение оттиска из полости без деформации его и укрепления-вкладки без припасовки, которая нежелательна.
  • 5.    Края стенок, ограничивающих полость, следует заканчивать фальцем. Последнее требование относится к подготовке полостей для металлических вкладок; для вкладок из пластмассы фальц не делается.

В детской практике мы применяем вкладки как пломбы, восстанавливающие разрушенные зубы или являющиеся опорными точками для не связанных с ними наглухо несъемных профилактических протезов. Поэтому наша методика имеет особенности, вытекающие из сущности поставленных задач.

Мы никогда не препарируем для фиксации вкладок интактные зубы. В клинике детского протезирования вкладки укрепляются только на зубах, имеющих дефекты. Препаровка полостей, как и вся работа, носит весьма осторожный характер, щадящий ткани зуба. Трехчетвертные коронки не типичны для детских протезов и могут быть допущены как исключение для подростков старших возрастов.

Приведенная классификация вкладок нас не удовлетворяет. Более приемлема для нас классификация Д. Н. Цитрина, который рассматривает вкладки как наилучший способ пломбирования зубов.

Цитрин разделил все полости на три класса.

  • 1-й    класс: полости, расположенные на жевательных поверхностях боковых зубов и на режущих краях фронтальных зубов.
  • 2-й    класс: полости, расположенные на проксимальных, щечных, губных или язычных поверхностях боковых и фронтальных зубов.
  • 3-й    класс: полости, расположенные на проксимальных и жевательных поверхностях (комплексные).

Таким образом, по данной классификации к первому классу относятся все полости, расположенные на горизонтальных поверхностях зубов (жевательных и режущих), ко второму классу — все полости, расположенные на любой из вертикальных стенок зубов, а к третьему — полости, образующиеся при соединении двух первых форм.

Д. Н. Цитрин разработал упрощенную методику изготовления вкладок, восковую композицию для моделировки в полости рта без примеси импортного карнаубского воска  и специальный сплав из олова, серебра и алюминия с минимальной усадкой, химически устойчивый, легкоплавкий (температура плавления 300°) и дешевый. Он же предложил упаковочную массу на основе кварцитов, компенсирующую усадку, и кювету для литья, способную следовать за расширением упаковочной массы при нагревании и сокращением ее при охлаждении.

Материалы, употребляемые для изготовления вкладок, должны иметь минимальную усадку, быть устойчивыми к механическим и химическим воздействиям и в то же время недорогими. Золото для детских протезов почти не употребляется. Мы пользуемся для вкладок пластмассой, нержавеющей сталью марки ЭИ 95, предложенной Цитриным, сплавами на основе серебра и олова и в последнее время новым сплавом Липеца, содержащим небольшое количество золота. Peцепт этого сплава следующий (в граммах): золота 999°—4,5, палладия 29,5, серебра 60,0, меди —2,5, цинка —0,5, кадмия —6,0.

У детей, как уже говорилось, чаще других встречаются разрушенные верхние фронтальные зубы и первые моляры. Для восстановления тех и других вкладки весьма полезны.



В результате травмы нередко получается отлом режущего края или его угла у верхних фронтальных зубов. Из пломбировочного материала трудно создать форму угла зуба, края пломбы должны быть закругленными. Кроме того, пломба здесь плохо удерживается. Благодаря вкладке дефект на зубе будет мало заметен. Можно также обеспечить хорошую устойчивость такой вкладки, хотя выполнение этой задачи здесь несомненно труднее, чем на жевательных зубах, если принять во внимание, что фронтальные зубы подвергаются при откусывании боковым толчкам.

Выбор метода подготовки полости для вкладки и материала для ее изготовления решается различно для зубов с живой пульпой и депульпированных, а также в зависимости от величины дефекта, толщины поврежденного зуба, глубины прикуса, состояния жевательных зубов, т. е. от всей суммы условий, позволяющих предвидеть устойчивость вкладки.

При наличии повреждения на зубе с живой пульпой наши стремления должны быть направлены к сохранению пульпы. В этих случаях для фронтальных зубов можно рекомендовать металлические вкладки с облицовкой, из силикатного цемента или из пластмассы.

Конструкции протезов, применяемых в клинике детского протезирования

Для такой вкладки зуб подготовляется следующим образом. Основную полость разрабатываем, делая ее стенки отвесными и по возможности сохраняя целость губной поверхности зуба. На противоположной от дефекта боковой поверхности зуба самым тонким фиссурным бором выпиливаем желобок и с небной поверхности снимаем (если это требуется) слой эмали, равный толщине металлической стенки вкладки.

Чаще всего мы пользуемся прямым методом изготовления вкладок Вкладку моделируем из воска, а затем клиническим шпателем снимаем с губной поверхности часть воска так, чтобы получилась полость с восковой небной стенкой и карнизом на режущем крае.

Смоделированный образец извлекаем из полости рта, приклеив к нему одну или две проволоки (булавки), гипсуем и отливаем из металла. После обработки и укрепления вкладки на зубе полость на губной поверхности заполняется силикатным цементом под цвет эмали зуба. Следовательно, небная стенка зуба до уровня десны получится металлическая, а губная — не будет отличаться по цвету от соседних зубов.

Подходящим материалом для таких вкладок служит нержавеющая сталь, так как, благодаря ее крепости, можно довести до минимума толщину поддерживающих вкладку стенок и, следовательно, незначительно сошлифовывать небную поверхность зуба и сделать почти незаметной металлическую окантовку на его режущем крае (см. рис. 32).

При наличии депульпированных зубов для удерживания вкладки может быть использована пульповая камера. Мы формируем здесь полость прямоугольной формы, продолжающуюся в виде короткого канала в устье корня.

Такие вкладки похожи на описанные, но они еще устойчивее (за счет заполнения полости в пульповой камере). Их можно делать также из стали с облицовкой из силикатного цемента или пластмассы или целиком из пластмассы. Удобнее пользоваться пластмассой, так как вкладки из 'пластмассы эффективнее в косметическом отношении, процесс их изготовления легче и прочность в этих случаях вполне достаточная.

Разновидности вкладок для фронтальных зубов с облицовкой из силикатного цемента описаны М. С. Липецом в журнале «Стоматология» за 1939 г. В качестве материала для таких вкладок автор рекомендует золото и легкоплавкий сплав из серебра и олова.

Мы считаем, что легкоплавкие сплавы не могут быть рекомендованы для восстановления углов фронтальных зубов, так. как они не обладают необходимой для этого прочностью.



Очень важно своевременно вернуть разрушенным шестым зубам их анатомическую форму, в том числе высоту и рельеф бугров. Такое восстановление обеспечит правильное формирование зубных дуг не только в горизонтальном направлении, но и в вертикальном. Посредством вкладок этого можно достичь, легче и успешнее, чем другими способами.

При подготовке полостей в шестых зубах мы не делаем сепарации диском, так как вообще избегаем ее в детской практике. Мы разрабатываем основную кариозную полость и, если нужно, дополительную к ней для устойчивости вкладки. Полости должны иметь плоское дно и отвесные стенки. Вкладку моделируем из тугоплавкого воска непосредственно во рту, как и на фронтальных зубах.

Вкладки для пломбирования моляров и премоляров лучше всего делать из пластмассы или из металлов (сплава Цитрина, сплава Липеца).

Если вкладка должна быть сделана из пластмассы, то поверхности воскового отпечатка, обращенные к зубу, покрывают негусто замешанным цементом и укрепляют в цементе вторую проволоку с изогнутым свободным концом, которая обеспечит удерживание этого цементного основания в кювете после гипсовки и выплавления воска перед формовкой. Когда цемент затвердеет, первую проволоку осторожно подогревают и удаляют. Применение цемента предотвращает возможность искажения модели и способствует лучшему прилеганию готовой вкладки к стенкам дефекта.

В детской практике вкладки могут быть использованы как опора для несъемных профилактических протезов. Полости для таких вкладок чаще всего бывают двойными (т. е. основная и удерживающая). Эти вкладки можно делать из пластмассы или из легкоплавких сплавов для фронтальных зубов и из нержавеющей стали для жевательных зубов. Стали надо отдать в этих случаях предпочтение по причине ее большей устойчивости против жевательного давления.

Если зуб девитализирован и в нем имеется большая кариозная полость, не следует целиком заполнять ее металлом, чтобы не ослабить истонченных стенок зуба. Мы поступаем следующим образом: формируем в полости цементную пломбу в виде кубика, стенки которого на 2—2,5 мм не доходят до уровня ее краев. Таким образом, стальная вкладка, восстанавливающая медиальную (или дистальную) поверхность зуба и часть жевательной поверхности, будет охватывать цементную пломбу, как скоба, под прямым углом к длинной оси зуба.

Эффективность восстановления зубов вкладками проверена нами на большом их количестве со сроком пользования от 9 до 14 лет. Результаты этих наблюдений изложены в следующей главе.