Вы здесь

Протезирование больных с беззубой верхней или нижней челюстью

Клинические наблюдения свидетельствуют, что протезирование беззубой челюсти при наличии зубов или восстановленном протетическим путем зубном ряде противоположной челюсти представляет определенные трудности. Полные протезы верхней челюсти в этих случаях зачастую мало устойчивы и часто ломаются. На беззубой нижней челюсти при той же ситуации существует опасность перегрузки альвеолярного отростка, вызывающей интенсивно протекающую атрофию костного основания протезного поля и патологические реакции его слизистой оболочки. Подобную картину в нашей практике мы наблюдали у 22 человек с беззубой верхней челюстью и у 16 — с беззубой нижней челюстью. Kucharska и Singer  дали объяснение механизму развития указанных изменений и показали, что даже хорошо фиксирующийся в полости рта полный съемный протез нередко смещается во время различных движений нижней челюсти, если окклюзионная поверхность протезов не оформлена функционально-динамическим путем.

В. Т. Коробко установил, что на характер передачи давления на слизистую оболочку и кость через базис пластиночного протеза существенное влияние оказывает состояние окклюзии. Согласно данным этого автора, во время жевания, в случаях, когда окклюзия неровная, протез смещается со своего ложа, делается менее устойчивым, а адаптация к нему осложняется и затягивается по срокам. Предварительное выравнивание окклюзионной поверхности зубов при подготовке полости рта перед изготовлением любого вида протеза является, по мнению многих авторов, обязательной и необходимой мерой. Не менее важное значение имеет подготовка окклюзионной поверхности сохранившегося и чаще всего деформированного зубного ряда челюсти при полном отсутствии зубов на другой челюсти. Цель, которую преследуют при этом, — улучшить условия для стабилизации полного протеза, предотвратить функциональную перегрузку оставшихся зубов и альвеолярного отростка и повысить полноценность протезирования в эстетическом и фонетическом отношении. Исправление окклюзионной поверхности проводится главным образом путем укорачивания отдельных зубов, нарушающих уровень окклюзионной плоскости, а также посредством сошлифовывания бугров зубов и их скатов.

При решении вопроса о степени допустимого и безболезненного для пульпы зубов сошлифовывания в каждом отдельном случае следует учесть известные по литературе сведения о толщине эмали и дентина зубов верхней и нижней челюстей (см., например, в частности, данные М. С. Липеца, а также поправку к ним с учетом возрастных особенностей Е. И. Гаврилова. Е. И. Гаврилов , Н. Г. Аболмасов, Б. С. Клюев, Zerlotti изучали изменение толщины стенок зубов в связи с возрастом. Авторы пришли к заключению, что у пожилых людей зубы можно препарировать на большую глубину, чем у молодых, так как полость пульпы у первых уменьшается за счет развития вторичного дентина.

Seltzer, Bender экспериментальным путем доказали, что если толщина слоя дентина после препаровки равна половине исходной, наблюдается максимальное стимулирование одонтобластов. При дальнейшем удалении дентина интенсивность образования вторичного дентина снижается и может даже совсем прекратиться.

Последующие клинические наблюдения и лабораторное изучение с применением электродинамометрии и кожно-гальванических реакций (КГР) состояния пульпы зубов после укорачивания и пришлифовывания 598 жевательных и 24 передних зубов по поводу пародонтоза у 66 больных позволили сделать вывод о том, что избирательное пришлифовывание зубов, проведенное в допустимых пределах и методически правильно, не представляет опасности для жизнеспособности пульпы.

Вторым весьма важным обстоятельством при подготовке окклюзионной поверхности перед протезированием является целенаправленное, ориентированное (а не произвольное) исправление вертикальных деформаций окклюзионной поверхности зубного ряда. В этих целях К. К. Кульбеков предложил сферическую, подковообразную пластину толщиной 2 мм и со средней сферой 9 см, имеющую вырезку для зубов (пластину устанавливают вместо интраоральной части аппарата Н. И. Ларина).

По К. К. Кульбекову, после установления высоты нижней части лица и оформления окклюзионной плоскости по носоушной и фронтальной линиям, на верхнем восковом валике соответствующим образом ориентируют и устанавливают сферическую пластину; верхняя губа при этом является дополнительным ориентиром для установки сферической пластины во фронтальном участке. Далее больному предлагают медленно закрыть рот в центральном соотношении челюстей. Нижние зубы через вырез в пластине погружают в размягченный воск верхнего валика, после чего карандашом проводятся линии на зубах в соответствии с контуром сферической пластины. Базис с восковым валиком и аппарат выводят из полости рта и отливают гипсовую модель. На полученную модель переводят сначала отметку сферической пластины, а затем наносят вторую линию, параллельную первой и выше ее на толщину сферической пластины — 2 мм. Затем в точном соответствии со второй линией производят укорачивание или восстановление длины зубов. Таким образом, применение указанного аппарата помогает найти оптимальную длину зубов при вторичной деформации прикуса или при патологической стираемости зубов, а также позволяет на должном пространственном уровне сформировать окклюзионную поверхность нижнего либо верхнего зубных рядов в соответствии со средней сферой.



При выборе методики получения оттиска с беззубой верхней челюсти следует отдать предпочтение методу закрытого рта, так как оттиск, получаемый подобным образом, обеспечивает максимальное использование податливости слизисто-железистой зоны «А». Выбор же методики получения оттиска на беззубой нижней челюсти определяется характером слизистой оболочки и степенью происшедшей атрофии.

При значительной и полной атрофии альвеолярного отростка, нижней челюсти рекомендуют базисы из эластичной пластмассы. Во время фиксации протезов необходимо проводить повторно тщательное пришлифовыва-ние естественных и искусственных зубов в соответствии с жевательными движениями.

В случаях, когда у больных отмечаются неоднократные и частые поломки полного протеза верхней челюсти, необходимо применять жесткие металлические базисы. Металлические базисы могут быть использованы также и по другим показаниям, в частности:

  • а) при явлениях дискомфорта, связанных с температурными ощущениями, при нарушениях дикции, при непереносимости пластмассы химического, токсического или аллергического характера;
  • б) у лиц с сильной тренированной жевательной мускулатурой, а также у больных с бруксизмом.

Жесткие базисы обычно изготовляют или из штампованной нержавеющей стали, или из хромокобальтового сплава.

Во избежание прогиба металлический базис следует располагать за пределами неба, так чтобы он перекрывал альвеолярный отросток челюсти. Хромокобальтовый сплав предпочтительнее для изготовления таких базисов, чем сталь, так как он обладает оптимальной жесткостью и, кроме того, обеспечивает получение более чистой и точной внутренней поверхности базиса, что в свою очередь способствует лучшей фиксации протеза.

В заключение приводим выписку из истории болезни.

Больная Д. Жалобы на частые поломки верхнего полного протеза, в связи с чем в течение последних 5 лет были изготовлены 11 протезов Диагноз: Полная потеря зубов на верхней челюсти. На нижней челюсти имеются все зубы. Бруксизм.
Измерения. Высота центральной окклюзии со старыми протезами равна 6,9 см. Высота нижней части лица при физиологическом покое равна 7,1 см. Расстояние между зубами нижней челюсти и альвеолярным отростком беззубой верхней челюстью небольшое. Во фронтальном участке оно равно 2 см, в дистальных отделах — 0,5 см.
Жевательные мышцы сильно напряжены, имеются участки, где отмечается их спазм. Зубы нижней челюсти устойчивые, с широкими жевательными поверхностями. Лечение. Произведено избирателньое, ориентированное пришлифовывание зубов нижней челюсти. Устранены острые, выступающие края зубов. Изготовлен протез верхней челюсти. Одновременно с протезом больной изготовили и припасовали на зубы нижней челюсти съемную каппу релаксирующего действия.
Рекомендовали пользоваться ею в течение ночи и по возможности днем для снятия мышечного напряжения. Больная явилась по вызову через 5 мес. Отмечает, что протез верхней челюсти в течение минувшего времени, хотя и реже, чем прежде, но все же ломался (были 2 починки). Каппой пользовалась охотно, чаще ночью, так как ощущала облегчение: уменьшение мышечного напряжения с утра и до середины дня.
Контрольные измерения. Высота нижней части лица при физиологическом покое 7,3 см; высота нижней части лица при наличии каппы 7,3 см. С июля 1973 г. по декабрь 1975 г. больной пытались изготовить новые протезы верхней челюсти из различных материалов: армированный, из литьевой экспериментальной пластмассы МСН-4 с литыми жевательными зубами. Однако переломы и этих протезов по-прежнему имели место. В апреле 1975 г. больной изготовили протез верхней челюсти с металлическим базисом, из хромокобальтового сплава, которым больная успешно пользуется до настоящего времени. Переломов протеза больше не отмечалось.