Вы здесь

Протезирование двухсторонних концевых эфектов зубного ряда

Клиническая картина при дефекте данной локализации определяется его величиной, видом прикуса и состоянием пародонта сохранившихся зубов. При потере лишь зубов мудрости, а при их отсутствии вторых моляров клиническая картина бедна симптоматикой. Поэтому подобные дефекты не являются показанием к протезированию, если в других участках зубной ряд сохраняет непрерывность. При увеличении дефектов за счет потери всех моляров и премоляров клиническая картина усложняется. В связи с утратой естественных жевательных центров раздробление пищи переносится на передние зубы, функция которых становится смешанной. При здоровом пародонте передние зубы в этом случае могут оставаться устойчивыми. Но необычные размалывающие движения их при выдвинутом положении нижней челюсти могут вызывать стирание режущих поверхностей, уменьшение высоты клинической коронки и понижение высоты прикуса. Это в свою очередь отразится на внешнем виде больного и изменит соотношения элементов височно-челюстного сустава.

Таким образом, отсутствие всех моляров является абсолютным показанием к протезированию. Характер ортопедической терапии определяется особенностями клинической картины.

Протезирование при двусторонних концевых дефектах состоит из двух этапов. На первом этапе ортопедические мероприятия направлены на восстановление нормальной высоты прикуса, если она оказалась пониженной вследствие уменьшения высоты клинических коронок передних зубов. Повышение высоты прикуса производится несъемными протезами. При ослаблении пародонта сохранившихся зубов ортопедические мероприятия направлены на повышение устойчивости сохранившихся зубов путем объединения их в блоки спаянными вместе коронками, полукоронками, колпачковыми шинами и др. (см. раздел «Ортопедическое лечение пародонтоза»). Двусторонние концевые дефекты, как привило, восстанавливаются только съемными протезами — дуговыми или пластиночными. Применения мостовидных протезов с односторонней опорой для замещения отсутствующих моляров следует избегать, так как это всегда вызывает перегрузку опорных зубов и их преждевременную гибель. Функциональная же ценность подобных протезов незначительная.

Показания к применению пластиночного или дугового протеза зависят от конкретной клинической картины. Дуговые протезы показаны в начальных стадиях поражения зубного ряда, когда в нем остается достаточное количество зубов, позволяющих создавать хорошую кламмерную фиксацию без опасности их функциональной перегрузки. Когда разрушение зубной дуги заходит далеко и зубов остается мало, протезирование дуговым протезом осложняется, так как опасность перегрузки опорных зубов становится очевидной. На нижней же челюсти при большой потере зубов базис седла удлиняется, становясь почти равным базису съемного пластиночного протеза. Следовательно, при значительной потере зубов, когда возникает затруднение с равномерным распределением жевательного давления из-за неблагоприятного расположения зубов или когда есть опасность функциональной перегрузки, потому что зубов мало, следует применить пластиночный протез. Создается известная этапность лечения, соответствующая степени поражения зубной дуги: дуговой протез — частичный съемный пластиночный протез — полный съемный протез.

Опорными зубами для комбинированных кламмеров при концевых дефектах являются зубы, пограничные с ними. Но здесь важно учитывать состояние пародонта опорных зубов, высоту их клинической коронки, сохранность альвеолярного отростка и альвеолярного бугра и выраженность твердого неба. При слабости пародонта опорных зубов их следует объединить в единый блок полными спаянными вместе коронками с соседними зубами. При низких клинических коронках применение обычных опорно-удерживающих кламмеров затруднено и следует воспользоваться системой телескопических коронок.   

При хорошо выраженном альвеолярном отростке на верхней челюсти, альвеолярном бугре, высоком своде неба, высоких клинических коронках и если дефект спереди ограничен премолярами, для фиксации протеза достаточно применить лишь опорно-удерживающие кламмеры. То же самое следует иметь в виду и при протезировании на нижней челюсти. При значительной атрофии альвеолярного отростка, плохо сохранившемся альвеолярном бугре и плоском небе в конструкцию протеза следует ввести непрерывный кламмер (рис. 136).

Дуговой протез верхней челюсти при двусторонних концевых изъянах

При потере вторых премоляров длина концевого седла дугового протеза будет увеличиваться и соответственно будет возрастать опасность его отвисания, особенно в задних отделах, как под действием силы тяжести, так и при воздействии клейкой пищи. Для того чтобы предотвратить отвисание протеза, следует ввести в конструкцию непрерывный кламмер, который сообщит протезу большую устойчивость при его боковых сдвигах. Аналогичной тактики следует придерживаться и при значительной атрофии альвеолярного отростка и неблагоприятных условиях для фиксации протеза на нижней челюсти (рис. 137).

Дуговой протез нижней челюсти с непрерывным кламмером

Непрерывные кламмеры, введенные в конструкцию протеза, играют различную роль на верхней и нижней челюсти. На верхней челюсти они предохраняют протез от отвисания и делают его более устойчивым при боковых сдвигах. На нижней челюсти непрерывный кламмер, располагаясь с язычной стороны зубов, служит им как бы опорой, усиливая их сопротивление давлению антагонистов в передне-заднем направлении. Дуга здесь выступает не только как фиксирующее, но и шинирующее приспособление.

При расширении концевых дефектов вследствие потери первых премоляров дуговое протезирование на верхней челюсти возможно только при благоприятных анатомических условиях: высоких клинических коронках клыков, хорошо выраженном альвеолярном отростке, альвеолярном бугре и небном своде. Введение непрерывного кламмера в конструкцию протеза здесь обязательно как на верхней, так и на нижней челюсти. На нижней челюсти дуговой протез можно применить и при слабо выраженном альвеолярном отростке, так как здесь отсутствует возможность отвисания протеза.

При потере клыков протезирование дуговыми протезами становится невозможным, так как возникает опасность перегрузки сохранившихся зубов. На нижней челюсти, кроме того, базис дугового протеза увеличивается и становится почти равным базису пластиночного протеза



В этом отношении дуговой протез теряет многие преимущества перед пластиночным.

Дуга протеза верхней челюсти представляет собой литую металлическую полосу с закругленными краями шириной 5—8 мм, толщиной 1 —1,5 мм. Опыт показывает, что дуги тонкие и широкие лучше дуг толстых и узких. Дуга берет свое начало у основания альвеолярных отростков около моляров. Повторяя форму неба, она отходит назад, не достигая здесь тканей с активной подвижностью. Дуга может проходить и в поперечном направлении. Лишь в исключительных случаях ее можно располагать в передней трети твердого неба. Это делается при резко выраженном торусе (в средней трети твердого неба) и выраженном рвотном рефлексе. Строго поперечное и переднее положение дуги следует признать менее выгодным, чем заднее (рис. 138).

Различное положение дуги протеза на твердом небе

Дуга верхнего протеза должна отстоять от слизистой оболочки на 0,5 мм. Увеличение просвета затрудняет скольжение пищевого комка по задней трети твердого неба во время глотания и причиняет больному неудобства.

Дуга нижнего протеза представляет собой металлическую полосу, но более узкую, чем дуга верхнего протеза. Ширина ее равна 2—3 мм, толщина 1,5—2 мм. Она располагается ниже шеек естественных зубов, приблизительно посередине между ними и переходной складкой. Следует обратить особое внимание на положение язычной уздечки. Иногда она имеет высокое прикрепление к альвеолярному отростку, что может служить показанием к хирургическому вмешательству или отказу от протезирования дуговым протезом.

Отстояние дуги нижнего протеза от слизистой оболочки зависит от направления язычной стенки альвеолярного отростка в вертикальной плоскости. Если язычная поверхность альвеолярного гребня позади передних зубов идет отвесно, дуга может подходить к слизистой оболочке почти вплотную. Когда же она имеет некоторый наклон кзади, дуга должна отстоять от нее на 0,5 мм. Тесное стояние дуги в этом случае опасно появлением пролежней. На рис. 139 приведены примерные схемы правильного и ошибочного расположения дуги нижнего протеза.

Положение дуги нижнего протеза по отношению к скату альвеолярного отростка

Фиксация частичных съемных пластиночных протезов осуществляется кламмерами. При небольших дефектах возможно применение опорно-удерживающих кламмеров, а при большой потере зубов — удерживающих. Поскольку пластиночный протез не имеет каркаса, с которым можно было бы спаять или соединить кламмер, лучше всего пользоваться проволочными гнутыми кламмерами. Литые кламмеры могут плохо удерживаться в тонком базисе протеза.

Величина базиса пластиночного протеза на верхней челюсти зависит от многих условий, в частности от числа и высоты клинических коронок сохранившихся зубов, выраженности альвеолярного отростка, свода неба и других анатомических особенностей (рис. 140).

Различные варианты размеров базиса при двусторонних концевых эфектах

Если условия для фиксации протеза хорошие, а слизистая оболочка твердого неба обладает вертикальной податливостью, то возможно сокращение границ базиса в дистальном отделе. Он может быть также значительно сокращен в дистальном отделе, если двусторонние дефекты спереди ограничены вторыми или первыми премолярами с высокой клинической коронкой. В этих условиях возможно также уменьшение базиса в переднем отделе, в области небных складок. При плоском небе и слабо выраженном альвеолярном отростке сокращение базиса в переднем отделе не показано, так как это осложнит фиксацию протеза. Дело в том, что при плоском небе и атрофированном альвеолярном отростке протез при жевательных движениях приобретает значительную подвижность в горизонтальной плоскости. Передние зубы в этом случае препятствуют сагиттальному сдвигу протеза и несколько ограничивают его экскурсии в горизонтальной плоскости.

При наличии небного торуса рекомендуется его изоляция.