Вы здесь

Штифтовые зубы в клинике детского протезирования

В клинике детского зубного протезирования значение штифтовых зубов (рис. 33) очень велико.

Штифтовые зубы

Применение штифтовых зубов помогает врачу в разрешении основной и самой сложной задачи — сохранения корней и восстановления их коронок без нанесения травмы окружающим тканям. Последнее выполнимо только при условии правильной методики изготовления.



Для штифтовых зубов пригодны корни преимущественно верхних фронтальных зубов, верхних премоляров и нижних клыков. Корни нижних резцов менее подходят для этой цели, так как они тонки и сплющены с боков, а поэтому легко могут быть перфорированы бором во время расширения канала.

Корни должны иметь достаточную для укрепления штиф та длину и толщину, быть устойчивыми и вылеченными. При решении вопроса о пригодности корня для штифтового зуба требуется не только клиническая, но и рентгенологическая проверка состояния корня и периодонта.

При наличии изменений в периапикальной области требуется соответствующее лечение корня с последующим пломбированием канала (цементом). Пломбировать канал лучше одновременно с укреплением готового штифтового зуба. Преждевременное пломбирование корня цементом не рационально, так как затрудняет расширение канала при протезировании и не обеспечивает заполнения цементом верхушки корня, что имеет большое значение.

Подготовка корней к протезированию заключается в механической очистке, химической обработке их каналов и проверке на выдерживание герметизма. После этого мы рекомендуем временно заполнять верхушки каналов подготовленных корней какой-либо мягкой пастой (иодоформной).

Патологические изменения в периапикальной области не должны служить противопоказанием к использованию корней в целях протезирования в детском возрасте. Как уже говорилось, укрепление на таких корнях штифтовых зубов является мощным лечебным фактором, возвращающим периодонту нормальную жизнедеятельность и способствующим регенерации его тканей.

На основе изучения достоинств и недостатков имеющихся модификаций штифтовых зубов нами выработана конструкция штифтового зуба, которая успешно применяется в нашей клинике в течение ряда лет.

Особенности этой конструкции обусловлены теми обстоятельствами, с которыми часто приходится сталкиваться в детской практике. Каналы зубов у детей имеют, как известно, широкие просветы; при лечении зубов каналы их еще больше расширяют, и в результате нередко получается крайнее истончение стенок корней. Укрепление на таких корнях штифтовых зубов представляет известные трудности, и поэтому ни один из существующих способов нас не удовлетворял.

Паяные штифтовые зубы не удерживаются на корнях вследствие рассасывания цемента, да и не всегда можно припасовать такой зуб к корню (если дефект какой-либо из стенок корня распространяется за границу десневого края). Зубы с литыми штифтами, соответствующими по форме расширенным каналам, быстро приводят к поломке истонченных стенок корней. Ричмондовские штифтовые зубы нарушают связь корня с лункой и не выдерживают критики с точки зрения вредности для круговой связки зуба и периодонта (рис. 34).

Различные системы штифтовых зубов

Преимущество предложенной нами конструкции штифтового зуба заключается в том, что в механизме его укрепления имеется приспособление, которое фиксирует его и в то же время обеспечивает амортизацию боковых толчков, наиболее опасных для корня зуба.

Этот фиксатор (для зуба) или амортизатор (для корня) представляет собой литую вкладку кубической формы с сечением 2—3 мм. Вкладка в свою очередь удерживается значительной длины (не менее 1 см) проволочным штифтом, способным, как известно, лучше сопротивляться приложенным усилиям, чем литой, вследствие его упругости. Толщина штифта в наиболее широкой его части 1,5—2 мм.

Конструкции протезов, применяемых в клинике детского протезирования

Следовательно, штифт удерживает вкладку, а вкладка способствует сохранению корня и служит средством для фиксации искусственного зуба. При этом канал корня оказывается изолированным от проникновения слюны литой защитной пластинкой и вкладкой. Просвет канала не целиком заполнен металлическим штифтом; остается достаточное пространство для цемента, что освобождает стенки корня от вредных напряжений.

Амортизирующее действие вкладки изображено на рис. 35, где видно, как сила, направленная на зуб под каким-либо углом к его вертикальной оси, достигнув препятствия в виде стенок вкладки, раскладывается на две: вертикальную и горизонтальную.

Схематическое изображение амортизирующего действия вкладки

Из них практически опасной может быть только горизонтальная, которая значительно ослабляется встреченным сопротивлением.

Математическое выражение высказанных положений представлено на рис. 36 в виде схемы работы искусственного зуба под нагрузкой жевательного давления при откусывании (когда зуб подвергается наибольшей опасности отлома, а корень — расщепления) и при жевании.

Схема работы искуственного зуба под нагрузкой жевательного давления

В обоих случаях величина усилия, вызывающего момент опрокидывания, и степень сопротивления стенок корня при данной конструкции штифтового зуба могут быть определены расчетом:

R — максимальное жевательное давление;

H — горизонтальная составляющая R, равная величине: H-R- cos а.

V — вертикальная составляющая R, равная величине: V = R-Sin а.

Величины H и V зависят от угла а, т. е. от наклона зуба, и от направления приложенной силы.

Вертикальная составляющая V не оказывает вредного влияния на корень зуба, так как действие ее на площадку χ—χ прессующее и способствует лучшей фиксации зуба (в противоположность этому действие на корень литого штифта без вкладки будет расщепляющим, т. е. вредным).

Горизонтальная составляющая H стремится отломать часть стенки зуба шириной К по сечению χ—χ и расколоть зуб по оси у—у. Однако этому стремлению противодействуют все стенки вкладки, которые препятствуют ее вращению, и достаточно длинный штифт, предупреждающий возможность отрыва вкладки по плоскости χ—χ.



Прочность конструкции зависит от ширины вкладки В, длины штифта я, размеров зуба и его удельной прочности.

Известно, что тем предметам, которые предназначены для движения, придают закругленные формы (наиболее лабильна форма шара), а тем, которые должны быть зафиксированы, — угловатые, граненые формы (весьма стабильна форма куба). Кубическая вкладка предохраняет зуб от вращательных движений и вокруг длинной оси, что позволяет использовать его в качестве опоры для протеза.

Не рекомендуется делать на штифте какие-либо насечки, могущие затруднить выведение его из канала в случае поломки зуба. Целесообразной можно считать только винтовую нарезку, которая улучшает фиксацию штифта в цементе и облегчает выведение его, если это требуется.

Итак, наша конструкция отвечает следующим требованиям, предъявляемым к штифтовому зубу:

  • 1)    восстановление зуба без нанесения травмы окружающим корень тканям;
  • 2)    плотное прилегание корневой защитной пластинки или коронковой части зуба к поверхности корня;
  • 3)    надежное укрепление искусственного зуба на корне;
  • 4)    косметическая эффективность;
  • 5)    простота изготовления и общедоступная стоимость.

В качестве материала для изготовления штифтов и литых защитных пластинок преимущественно пригодны золотые сплавы или хромоникелевая сталь. В нашей клинике пользуются для этой цели хромоникелевой сталью. Изготовление литых штифтовых зубов из стали было затруднительным потому, что вследствие объемной усадки металла отлитая защитная пластинка не охватывала корень без дополнительной подшлифовки краев зуба или самой пластинки. Однако припасовка литой части нарушает точность прилегания зуба к корню и, следовательно, снижает качество протеза.

Варианты подготовки поверхности корня при изготовлении штифтового зуба из стали

Вопрос решает подготовка поверхности корня. Поверхность эта должна быть вогнутой или прямой, или скошенной под углом к длинной оси зуба, но не выпуклой, чтобы металл входил в дефект зуба, но не покрывал его (рис. 37), так как в основе данной конструкции лежит вкладка, но не коронка. При такой подготовке корня объемная усадка стали практического значения не имеет и не препятствует прилеганию литой части к поверхности корня.

Для восстановления коронковой части зуба мы употребляли фарфоровые фасетки с цилиндрическими крампонами, заклепанными в литой части, но можно применять штифт со вкладкой для укрепления любой коронки.

При изготовлении штифтового зуба работа в клинике разделяется на следующие моменты:

  • 1)    подготовка поверхности корня и полости для вкладки и расширение канала корня;
  • 2)    припасовка штифта и получение воскового отпечатка полости для вкладки и поверхности корня;
  • 3)    проверка прилегания к корню отлитой вкладки с защитной пластинкой и снятие гипсового оттиска со штифтом;
  • 4)    пломбирование канала и фиксация готового штифтового зуба.

Вначале сошлифовывают корень до уровня десны. В устье канала формируют полость для вкладки — амортизатора. При этом пользуются борами (круглыми, конусовидными, фиссурными), придавая ее стенкам параллельность. Дно полости должно быть плоским и ровным.

Применение вкладок при протезировании детей

Защитную пластинку на корень и вкладку моделируют из тугоплавкого воска непосредственно в полости рта. Палочку воска разогревают над пламенем спиртовой или газовой горелки и с некоторым усилием прижимают к корню зуба, чтобы отодвинуть слизистую оболочку и получить отпечаток поверхности корня, охватывающего его десневого края и полости для вкладки.

Сняв излишки воска, берут ранее припасованный штифт, захватывают его щипцами за свободный загнутый конец, подогревают над огнем и продвигают через воск в канал корня. Охладив воск струей воды из шприца, штифт осторожно извлекают из канала вместе с воском и передают в лабораторию для отливки. Не следует стремиться к заполнению воском всего просвета канала; штифт очищают от воска до границ вкладки, чтобы в канале осталось место для цемента.

Затем следует проверка прилегания отлитой вкладки и защитной пластинки к корню и снятие гипсового оттиска вместе со штифтом. Припасовка отлитой части к корню не должна иметь места. Если получилась неточность (вследствие деформации воска или образования дефектов во время литья), надо повторить получение воскового отпечатка.

После каждого этапа работы следует промыть канал корня спиртом, высушить эфиром, вложить в устье канала обожженный ватный тампон и закрыть его дентином.

В лаборатории с гипсового оттиска отливают модель (со штифтом) и заканчивают работу по изготовлению штифтового зуба.

Готовый зуб укрепляют цементом и одновременно, как говорилось выше, пломбируют канал корня.

Появление в зубопротезировании нового материала — акриловой пластмассы — дало возможность упростить технику изготовления штифтовых зубов и улучшить их качество.

Благодаря своей легкости эти зубы весьма полезны в детской практике, особенно при наличии корней с истонченными стенками. Слабая теплопроводность пластмассы предохраняет ткани от воздействия термических колебаний. Усадка этого материала незначительна, что обеспечивает хорошее прилегание зуба к корню. Благодаря тому, что пластмасса легко обрабатывается, можно без особых трудностей получить желаемую форму зуба и индивидуализировать ее мельчайшие детали.

Штифтовые зубы из пластмассы удобны при глубоком прикусе (т. е. в тех случаях, когда ни одна система фарфоровых фасеток неприменима), так как их можно сделать очень тонкими. Наконец, они имеют мягкий перламутровый оттенок, подходящий к эмали естественных зубов, и весьма эффективны в косметическом отношении.



В нашей клинике штифтовые зубы из пластмассы изготовляют по описанному выше методу, но еще более упрощенному.

Подготовив корень, припасовывают штифт из нержавеющей стали толщиной в самой широкой части от 1,25 до 1,5 мм и длиной 1 —1,2 см. На свободном конце штифта фиссурным бором делают нарезку с таким расчетом, чтобы в дальнейшем укороченный по этой нарезке штифт не мешал прикусу и не выступал наружу из толщи зуба. Затем отдавливают отпечаток поверхности корня и полости для вкладки тугоплавким и бесцветным воском (бесцветный воск требуется для того, чтобы окраска его не перешла на пластмассовый зуб); подогревают штифт и продвигают его через воск в канал зуба. Снимают небольшой гипсовый оттиск с данного корня и двух рядом стоящих зубов вместе с восковым отпечатком и штифтом. Штифт очищают от воска до границ вкладки.

В оттиске часть воскового отпечатка, обращенную к корню, и штифт покрывают негусто замешанным цементом, так что отлитая модель получится комбинированная: зубы будут гипсовые, а стенки канала и наружная поверхность корня — цементные. Это обеспечит сохранение точности отпечатка поверхности корня и предохранит штифт от сдвига на модели.

Далее свободный конец штифта откусывают кусачками по сделанной врачом нарезке и делают на штифте еще две-три нарезки для лучшего укрепления его в пластмассе. Зуб моделируют из неокрашенного воска несколько толще и длиннее соседних зубов (с запасом для обработки). Затем выделяют его из модели вместе с цементным основанием, гипсуют, формуют и полимеризуют.

Цемент отделяют от готового зуба нажимом кусачек или других щипцов, после чего его промывают и передают врачу для окончательного оформления. Пластмасса легко обрабатывается карборундовыми камнями на бормашине, шлифуется наждачной бумагой и полируется.

Таким образом, процесс изготовления штифтового зуба значительно сокращается и получается прочный и красивый зуб. Прочность этих зубов объясняется их меньшей хрупкостью по сравнению с фарфоровыми и монолитностью коронковой части. Фарфоровые фасетки иногда откалываются по месту расположения крампонов, у зубов из пластмассы крампонов нет. Чтобы зуб не отломался от штифта, надо при расширении канала давать такое направление штифту, чтобы он оказался в толще зуба и во время формовки тщательно обезжиривать штифт мономером.

В клинике детского протезирования ЦИТО фиксировано на корнях 1 512 штифтовых зубов из стали и еще большее количество из пластмассы. Результаты наблюдений над этими больными изложены в главе об эффективности зубного протезирования у детей.